Fra «Retningslinjer for behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter hos barn og unge». www.legemidlertilbarn.no Versjon 1: 26.05.2020

Bakgrunn

Sedering er ikke smertelindring.

Topikal, lokal og regional anestesi eller annen medikamentell smertelindring, i tillegg til ikke-medikamentelle tiltak, vil som oftest være tilstrekkelig for å gjennomføre prosedyrer. I noen tilfeller kan sedering sammen med ulike former for medikamentell smertelindring, bidra til at en prosedyre kan gjennomføres på en bedre måte.

Flere legemidler har både analgetisk og sedativ effekt, og ved smertefulle prosedyrer kan man utnytte begge effekter, f.eks. ved bruk av opioidanalgetika og alfa-2-adrenerge agonister. Ved behov for ren sedering brukes ofte midazolam eller lystgass (dinitrogenoksid).

Valg av legemiddel er avhengig av situasjon, type prosedyre, lokale rutiner og barnets erfaringer.

Alle pasienter som får sedering og andre medikamenter med lignende bivirkningsprofil, må overvåkes nøye. I tillegg til redusert bevissthetsnivå, kan respirasjonen påvirkes (hypoventilasjon, hypoksi, luftveisobstruksjon og laryngospasmer), (se kapittel Planlegging, observasjon og overvåkning ved smertebehandling og sedasjon).

I dette avsnittet omtales følgende medikamentgrupper som brukes til sedering:

• Benzodiazepiner (midazolam og diazepam)
• Alfa-2-adrenerge agonister (klonidin og deksmedetomidin)
• Lystgass (dinitrogenoksid).

Informasjon om hvilke kilder som er brukt for legemiddelopplysningene, om off-label bruk og administrasjon av legemidler til barn, (se kapittel Legemidler til barn (foreløpig under utarbeidelse)).

Benzodiazepiner

Benzodiazepiner demper engstelse og uro, men har ingen analgetisk effekt. Benzodiazepiner gitt alene og i anbefalt dose gir svært sjelden respirasjonspåvirkning hos barn. De kan kombineres med opioider, dette øker risikoen for respirasjonspåvirkning.

Benzodiazepiner bør ikke anvendes til barn < 6 måneders alder, barn med nedsatt bevissthetsnivå eller barn med obstruktiv søvnapne (OSAS), (se kapittel Planlegging, observasjon og overvåkning ved smertebehandling og sedasjon).

Midazolam er det mest brukte benzodiazepinet ved sedering før prosedyrer, først og fremst på grunn av rask innsettende effekt og kort virketid. I den senere tid er det stilt spørsmål ved bruk av midazolam; spesielt med tanke på at medikamentet gir amnesi og påvirker eksplisitt minne («ubevisst hukommelse»). Dette kan påvirke barnet negativt når det gjelder mestring av situasjonen og bearbeiding av positive og negative opplevelser forbundet med prosedyren.

Nasal administrering er ubehagelig og slimhinneirriterende. Det må brukes en adapter for slik administrasjon, se under. Forekomsten av paradoksale reaksjoner som agitasjon, ufrivillige bevegelser, hyperaktivitet, aggresjon og uro er vanligere hos barn enn hos voksne.

Tid til effekt og virketiden blir påvirket av den totale dosen som er administrert og samtidig bruk av legemidler som har lignende effekt. Intravenøs administrasjon gir effekt etter 3–5 minutter, bukkalt: 5 minutter, peroralt: 10–20 minutter og rektalt: 15–20 minutter.

Midazolam har respirasjonsdempende effekt. Barnet må observeres med tanke på sedasjon og respirasjonsfrekvens etter at prosedyren er ferdig, tid vil avhenge av dose og administrasjonsform, vanligvis 1–2 timer. Flumazenil er antidot ved benzodiazpin-overdose, (se kapittel Forebygging og behandling av opioidbivirninger og opioidabstinens (foreløpig under utarbeidelse)).

Diazepam var det første benzodiazepinet som ble brukt til sedering ved prosedyre, men er i den senere tid i stor grad blitt erstattet av midazolam. Rektalløsning gir raskt innsettende effekt og kan være et alternativ for barn som ikke kan innta noe per os.

Tid til maksimal effekt ved ulike administrasjonsformer: Intravenøst 8 minutter, rektalløsning 10 minutter, per oralt 50–80 minutter og stikkpiller 1.5 timer.

Alfa-2-adrenerge agonister

Alfa-2-adrenerge agonistene klonidin og deksmedetomidin har moderat analgetisk og sederende effekt. Effekten er best dersom det er ro rundt pasienten både før og under prosedyren. Skarpt lys, lyder og uro kan forringe kvaliteten på sederingen.

Klonidin brukes i tillegg til paracetamol, NSAIDs og eventuelt opioider ved prosedyresmerter. Klonidin har analgetisk og sederende effekt (doseavhengig) og kan gi vasomotorisk påvirkning med hypotensjon og bradykardi. Klonidin har ingen påvirkning på respirasjonen, og gir i mindre grad kvalme og obstipasjon sammenlignet med opioider.

Peroral klonidin har lang anslagstid og bør gis én time før planlagt prosedyre. Virketid deretter vil være 1–4 timer. IV injeksjon må gis over 10–15 minutter, effekten kommer relativt raskt.

Intravenøs infusjon, se spesiallitteratur.

Deksmedetomidin er en alfa-2-adrenerg agonist som har en mer selektiv alfa-2-agonistisk profil sammenlignet med klonidin, og kortere halveringstid. Deksmedetomidin kan brukes som smertelindring og sedering ved prosedyrer hos barn, gjerne som intranasal administrering. Deksmedetomidin har da innsettende effekt etter 10–15 minutter,maksimal effekt etter ca. 30 minutter. Effekten varer 1–2 timer avhengig av dose ved intranasal administrasjon. Det må brukes en adapter for slik administrasjon, se under. Dexmedetomidin brukes i økende grad hos barn som trenger sedering i intensivmedisinsk sammenheng.

Deksmedetomidin kan gis intranasalt uten at det gir svie.

Adapter for nasal administrasjon

En forstøveradapter, som f. eks. LMA MAD NasalTM settes på en 1 ml injeksjonssprøyte og dosen dusjes opp i neseslimhinnen på samme måte som en vanlig nesespray. Det oppnås bedre adsorpsjon dersom volumet fordeles i mindre deler. Ved volum over 0.5 ml brukes begge nesebor. Det er en fordel om barnet ligger eller sitter med hodet bakover slik at væsken ikke renner ut. Merk at forstøveradapteren vil ha et «dødvolum» på 0.1 ml som må legges til den vektbaserte dosen.

Legemidlet brukes i økende grad til sedasjon av barn i intensivbehandling. Se spesiallitteratur for dosering.

Ved iv-administrering av klonidin og deksmedetomidin bør barnet ha forsterket overvåkning, for eksempel på en postoperativ avdeling, (se kapittel Planlegging, observasjon og overvåkning ved smertebehandling og sedasjon).

(Medisinsk) Lystgass, dinitrogenoksid, N20

Lystgass, dinitrogenoksid, er et av de eldste og mest brukte anestesimidlene. Lystgass gir sedasjon og lett analgesi, effekten kommer raskt og reverseres raskt og er avhengig av konsentrasjonen. Den kan brukes til kortvarige prosedyrer som regel i kombinasjon med annen analgesi (paracetamol, NSAIDs, opioider og/eller lokalanestetika). Barnet må kunne samarbeide om å puste i maske og forstå enkle instruksjoner rundt bruk. Lystgass egner seg derfor fra ca. 4-års alder.

Lystgass/oksygen i fast blanding med 50 % lystgass og 50 % oksygen (Livopan^®) administreres fra kolbe til ansiktsmaske med avsug eller til spesiell destruksjonsenhet. Barnet trenger ikke være fastende. Det er ikke nødvendig med spesiell monitorering, men oksygen, sug og pulsoksymeter må være tilgjengelig under prosedyren.

Lystgass opptil 50 %-konsentrasjon kan administreres av personell uten spesiell anestesiologisk kompetanse, forutsatt at det er gitt opplæring i bruk. Ved samtidig bruk av lystgass i fast blanding 50 %, opioider og benzodiazepiner, eller ved bruk av lystgass i mer enn 50 % blanding, skal helsepersonell med anestesiologisk kompetanse være til stede.

Referanser

1. Behandling av barn och ungdomar i samband med smärtsamma procedurer-kunskapsdokument, 2014, sist oppdatert 9. januar 2020: https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/behandling-av-barn-och-ungdomar-i-samband-med-smartsamma-procedurer--kunskapsdokument
2. Blandekort for parenterale legemidler til barn​​​​​​, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn,
   https://legemidlertilbarn.no/blandekort
3. BNF for Children.
4. Karolinska Universitetssjukhuset, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Pediatrisk anestesi och intensivvård, Smärtbehandlingsenheten för barn: Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 2023.
   https://www.karolinska.se/4a6477/globalassets/global/1-teman/tema-barn---alb/me--barn-perioperativ-medicin-och-intensivvard/riktlinjer202309014.pdf
5. Kinderformularium.
   https://www.koble.info/
6. Krauss B: Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006; 367: 766-780.
   https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673606682305
7. Kumari S, et al. Comparison of Oral Clonidine, Oral Dexmetdetomidin, and Oral Midazolam for Premedication in Pediatric Patients Undergoing Elective Surgery
   Anesth Essays Res, 2017; 11: 185-191 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28298782
8. Legemiddeldosering ved mage- og tarmsykdom, leversykdom, hjertesykdom og nevrologisk sykdom, Norsk legemiddelhåndbok https://www.legemiddelhandboka.no/G4/Legemiddeldosering_ved_mage-_og_tarmsykdom,_leversykdom,_hjertesykdom_og_nevrologisk_sykdom
9. Legemiddelbruk og –dosering ved nedsatt nyrefunksjon, Norsk legemiddelhåndbok. https://www.legemiddelhandboka.no/G3/Legemiddelbruk_og_-dosering_ved_nedsatt_nyrefunksjon
10. Mahmoud M, Mason KP. Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations. Br J Anaesth 2015; 115: 171-182. https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)31190-X/fulltext
11. Olsen S, etal. Bruk av lystgass hos barn, Tidsskr Nor Legeforen 2019/09.
    https://tidsskriftet.no/2019/09/originalartikkel/bruk-av-lystgass-hos-barn
12. Reynolds J, et al. Retrospective Comparison of Intranasal Dexmedetomidine and Oral Chloral Hydrate for Sedated Auditory Brainstem Response Exams. Hospital Pediatrics March 2016; volume 6 /issue 3
    https://hosppeds.aappublications.org/content/6/3/166
13. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC) for legemidler godkjent i Norge: https://www.legemiddelsok.no/
14. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk
    https://legemiddelverket.no/bivirkninger-og-sikkerhet/interaksjonsdata-fra-legemiddelverket/om-interaksjoner-fra-legemiddelverket
15. Therapeutic Intranasal Drug Delivery. http://www.intranasal.net/Overview/default.htm
16. Uusalo P, et al Premedication with intranasal dexmedetomidine decreases barbiturate requirement in pediatric patients sedated for magnetic resonance imaging: a retrospective study, BMC Anesthesiol 2019; 19:22
    https://bmcanesthesiol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12871-019-0690-1