Bakgrunn

Cirkadian rytme er endogen, ca. 24-timers biologisk rytme som alle levende organismer har.

Generelle kriterier til døgnrytmelidelser

1. Kroniske eller tilbakevendende forstyrrelser i søvn-våkenhetsrytme forårsaket av alternerende tidspunkter til innsovning/oppvåkning, f.eks. ved skift av tidssone, skiftarbeid ol., eller dissynkroni mellom endogen cirkadian rytme og eksternt miljø.
2. Forstyrrelser i cirkadian rytmen fører til insomnisymptomer, søvnighet på dagtid, eller begge deler.
3. Forstyrrelser i søvn-våkenhetsrytme går utover helsetilstand, forårsaker klinisk signifikante vansker i mental, fysisk og sosial fungering samt virker negativt på skole- / arbeidsvirksomhet.

Diagnostikk

• Anamnese. I tillegg kan en bruke standardiserte intervju. Spørreskjemaer, f.eks. Morningness-Eveningness Questionnaire (selvrapportering), Søvnvaner hos barn 4–12 år (fylles ut av omsorgsperson).
• Søvndagbok i 14 dager, inkl. skoledager/barnehagedager og fridager.
• Aktigrafi i 14 (minst 7) dager.

Obs! Polysomnografi er ikke en undersøkelse som utføres rutinemessig ved søvnrytmelidelser. Den er indisert kun ved mistanke om andre primære søvnsykdommer.
Kontroll av behandlingsresultater: søvndagbok og/eller aktigrafi.

Internasjonal klassifikasjon av døgnrytmelidelser (ICSD-3)

• Forsinket søvnfase-lidelse
• Framskyndet søvnfase-lidelse
• Irregulær søvn-våkenhetsrytme
• Non-24-timers søvn-våkenhetsrytme (fritt- løpende søvn-våkenhetsrytme)
• Jet Lag (døgnvillhet ved reiser over tidssoner)
• Søvnforstyrrelse i forbindelse med skiftarbeid/skiftarbeidslidelse
• Uspesifiserte døgnrytmeforstyrrelser

Fire siste omtales ikke her.

Forsinket søvnfase-lidelse

Bakgrunn

Er den hyppigste døgnrytmelidelsen. Prevalens – 7–8 % i Norge. Tilstanden er underdiagnostisert og ofte feiltolkes som insomni. Ubehandlet kan ha både helseskadelige og negative sosiale konsekvenser. Forekommer i alle aldersgrupper, men mest hos ungdommer.

Årsak(-er): Forstyrrelser i circadian fysiologi (endogene faktorer). Atferds faktorer og sosiale faktorer (eksogene faktorer).

Diagnostiske kriterier

Kriterier A–E må bli oppfylt.

1. Kroniske eller residiverende vansker med å falle i søvn, signifikant forsinket tidspunkt for innsovning og oppvåkning (vanligvis i mer enn to timer), uttalte vansker med å våkne til vanlig tid med forvirring.
2. Symptomvarighet minst 3 måneder.
3. Når pasienter får lov til å opprettholde sin naturlige søvn-våkenhetsrytme, får de en bedre søvnkvalitet og aldersadekvat søvnlengde samt at de har en forsinket fase i 24-timers søvn-våkenhetsrytme.
4. Søvndagbok og, hvis mulig, aktigrafi i minst 7 dager (helst i 14 dager) demonstrerer forsinket innsovning. Både skole-/arbeidsdager og fridager inkluderes i monitorering.
5. Symptomer kan ikke forklares av andre søvnsykdommer, medisinske eller nevrologiske tilstander, psykiske lidelser og bruk av medikamenter/stoff.

Differensial diagnostikk
Insomni, andre former for ekstensiv søvnighet på dagtid, inadekvat søvnhygiene og insuffisient søvnsyndrom.

Behandling og oppfølging

Daglig lysterapi (1. valg) i kombinasjon med kognitiv terapi og korttidsvirkende Melatonin. Obs! Melatonin preparat i depot-form (f.eks. Circadin) kan forverre situasjonen ved forsinket søvnfase-lidelse og anbefales derfor ikke. Målet er å justere søvnfasen tilbake til ønsket posisjon. Start med lyseksponering rett etter at ungdommen våkner opp av seg selv (vanligvis langt utpå dagen). Eksponeringstidspunktet flyttes deretter tidligere fra dag til dag, f.eks. 1/2–1 times justering fra dag til dag. Eksponeringstid er 30 min – 2 timer. Det kan brukes sollys eller bred-spekter lyskilde à 10 000 – 2 500 lux. Samtidig anbefales det å dempe lys og unngå bruk av mobil, Ipad, PC, TV ol. ca. 1 time før leggetid. Lysbehandling frarådes hvis det trigger migreneanfall.

• Melatonin brukes som søvnregulerende medikament - se kapittel Behandling av søvnsykdommer – medikamentelle tiltak
  Korttidsvirkelde Melatonin justeres fra dag til dag tilsvarende tidspunktet til lyseksponering/oppvåkning.
• Unngå koffein på kvelden. Unngå stimulerende aktiviteter minst to timer før sengetid. Unngå å sove på dagtid. Unngå mer enn 30 minutters forskjell på oppvåkningstidspunkt i ukedagene og helgene.

Behandlingen kan ta flere uker og måneder. Ved tilbakefall bør man begynne på nytt.

Framskyndet søvnfase-lidelse  

Bakgrunn

Prevalens i generell befolkning er ukjent. Tilstanden er mest typisk for de yngste barna og for de eldre. Økt forekomst hos barn med utviklingsforstyrrelser, som f.eks. autismespekter forstyrrelser og Smith-Magenis syndrom. Ved langvarig forløp kan tilstanden gå over i insomni.

Årsak(-er): Forstyrrelser i circadian fysiologi. Forandringer i Melatoninproduksjons profil. Det er funnet enkelte genmutasjoner som er forbundet med denne tilstanden og har autosomal-dominant arvegang.

Diagnostiske kriterier

Kriterier A–E må bli oppfylt.

1. Framskyndet søvnfase, dvs. kroniske eller tilbakevendende vansker med å holde seg våken til den vanlige/tradisjonelle leggetid i kombinasjon med for tidlig oppvåkning. Signifikant forskjøvet tidspunkt til innsovning og oppvåkning (vanligvis i mer enn 2 timer)
2. Symptomvarighet er minst 3 måneder.
3. Når pasient føler sin biologiske klokke, er det normal søvnkvalitet og normal søvnlengde, men kun framskyndet søvnfase.
4. Søvndagbok og, evt. aktigrafi, i 7 dager (helst i 14 dager) viser en stabilt framskyndet søvnperiode. Registreringen må inkludere både skoledager/barnehagedager og fridager.
5. Søvnforstyrrelse kan ikke forklares av andre søvnsykdommer, medisinske eller nevrologiske tilstander, psykiske lidelser eller bruk av medikamenter/stoff.

Differensial diagnostikk
Tilstanden må skilles fra "normale" søvnmønstre, spesielt hos de yngste barn og de eldre, som ofte har framskyndet søvnfase uten negative konsekvenser for deres daglige fungering. Kronisk insomni. Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser. Inadekvat søvnhygiene. Irregulær søvn-våkenhetsrytme. Frittløpende søvn-våkenhetsrytme. Depressive lidelser er ofte årsak til for tidlig oppvåkning.

Behandling og oppfølging

Lysterapi. Behandlingsmål er å skyve circadian fase til et senere tidspunkt som passer bedre i forhold til lys-mørke døgncyclus og sosialt liv. Lys brukes på kvelden så snart pasient begynner å få søvntrang/bli døsig. Eksponeringstidspunkt for lys kan forskyves senere fra dag til dag, inntil ønsket plassering av søvnfasen er oppnådd. Lysintensitet og eksponeringstid som ved Forsinket søvnfase-lidelse. Ved manglende effekt kan både lysintensitet og eksponeringstid økes. Medikamentell behandling, inkludert Melatonin, er ikke indisert.

Irregulær søvn-våkenhetsrytme

Bakgrunn

Det finnes ingen sikkert tall på forekomst i befolkningen. Kan forekomme i alle aldersgrupper. Barn med utviklingsforstyrrelser (autismespekterforstyrrelser/Asperger) og med enkelte syndromer (Angelman syndrom, Williams syndrom, Smith-Magenis syndrom, forandringer på kromosom 15q11-q13) har økt risiko for tilstanden. Tilstanden er også beskrevet ved traumatiske hjerneskader, hjernesvulster (spesielt ved forstyrrelser i hypotalamus- pituitær akse), ME (kronisk fatigue syndrom) samt nevrodegenerative tilstander.

Årsak(-er): Mest sannsynlig, er en multifaktorial tilstand. Dårlig søvnhygiene og mangel på eksterne synkroniserende faktorer som lys, motorisk og/eller sosial aktivitet kan medvirke i utvikling av tilstanden, spesielt hos personer som bor på institusjoner.       

Diagnostiske kriterier

Kriterier A–D må bli oppfylt.

1. Kroniske eller tilbakevendende episoder med irregulær og fragmentert søvn- og våkenhetsepisoder i løpet av en 24-timers periode. Fragmentert søvn (typisk, 2–4-timers søvnepisoder) uten en vanlig sammenhengende flertimers søvnperiode eller/og økt søvnighet med nappingsepisoder på dagtid.
2. Symptomvarighet er minst 3 måneder.
3. Søvndagbok og, hvis tilgjengelig, aktigrafi i 7 dager (helst i 14 dager) demonstrerer mangel på en vanlig flere timers sammenhengende søvnperiode i løpet av døgnets 24-timer. Det er multiple irregulære søvnøkter (minst 3) i løpet av en 24-timersperiode.
4. Søvnforstyrrelse kan ikke forklares av andre søvnsykdommer, medisinske eller nevrologiske tilstander, psykiske lidelser eller bruk av medikamenter/stoff.

Differensial diagnostikk
Dårlig søvnhygiene. Andre søvnforstyrrelser, f.eks. insomni. Komorbide medisinske og psykiatriske lidelser. Bruk av medikamenter eller stoff.

Behandling og oppfølging

Lysterapi. Mål er å øke styrken på døgnrytmen, det vil si å skape et større skille mellom dag og natt. Ofte gis lysbehandlingen hver morgen. Samtidig bruk av Melatonin om kvelden har vist effekt hos barn.

Litteratur

1. Auger RR, Burgess HJ et al. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Intrinsic Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders: Advanced Sleep-Wake Phase Disorder (ASWPD), Delayed Sleep-Wake Phase Disorder (DSWPD), Non-24-Hour Sleep-Wake Rhythm Disorder (N24SWD), and Irregular Sleep-Wake Rhythm Disorder (ISWRD). An Update for 2015: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Clin Sleep Med. 2015; 11(10):1199.
2. Bjørn Bjorvatn. Søvnsykdommer. Fagbokforlag. 2012.
3. Bjørn Bjorvatn. Ungdomssøvn. Utredning og behandling av forstyrret døgnrytme og andre søvnlidelser. Gyldendal akademisk. 1.utgave, 1.opplag 2016.
4. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014.
5. LeBourgeois MK, Hale L, Chang AM, Akacem LD, Montgomery-Downs HE, Buxton OM.
   Digital Media and Sleep in Childhood and Adolescence. Pediatrics. 2017
   Nov; 140(Suppl 2):S92-S96. doi: 10.1542/peds.2016-1758J. Review. PubMed PMID: 29093040; PubMed Central PMCID: PMC5658795.
6. Mindell J, Owens J.A. A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems. Third edition. 2015.
7. Morgenthale Timothy, Alessi Cathy et al. Practice Parameters for the Use of Actigraphy in the Assessment of Sleep and Sleep Disorders: An Update for 2007. SLEEP 2007; 30(4):519-529.
8. UpToDate. Overview of circadian sleep-wake rhythm disorders. Last updated: Aug 15, 2018.
9. UpToDate. Delayed sleep-wake phase disorder. Last updated: Jul 10, 2018
10. UpToDate. Advanced sleep-wake phase disorder. Last updated: May 30, 2018.
11. UpToDate. Physiology and available preparations of melatonin. Last updated: Apr 17, 2017.