Bakgrunn

• Diabetes insipidus (DI) skyldes i de fleste tilfeller mangel på ADH (total eller relativ) fra hypofysen og kalles da nevrogen eller sentral DI.
  • Mindre vanlig er nefrogen DI, som er forårsaket av nedsatt følsomhet for ADH i nyrene.
• Antidiuretisk hormon (ADH = vasopressin) dannes i hypotalamus og transporteres via hypofysestilken til nevrohypofysen for lagring og utskillelse ved stimulering av osmoreseptorer, f.eks. ved dehydrering.
• ADH virker ved å øke mengden aquaporiner i den luminale delen av nyrenes samlesystem, som fører til reopptak av vann.
• Prevalens sentral DI: 1 av 25.000. Det er lik forekomst mellom kjønnene.
• Tilstanden kan være medfødt eller ervervet. De fleste tilfellene er ervervet.
• Partiell svikt er vanligere enn total svikt.

Årsaker

• Idiopatiske (ca. 20–50 %)
• Traume - kirurgi eller deselerasjonstraume
• Neoplasi - kraniofaryngeom, meningeom, germinom, hypofyseadenom (gir sjelden isolert DI), lymfom, leukemi, metastaser, etter strålebehandling
• Vaskulære - cerebrale blødninger og infarkter, eller etter ligering av anterior comunicans-aneurysmer
• Granulomatøse - sarkoidose, histiocytose
• Infeksiøse - meningitt, encefalitt, cerebral abscess, tuberkulose, toksoplasmose
• Inflammatoriske og autoimmune (systemisk lupus erytematosus, granulomatøs polyangitt, lymfocytisk hypofysitt og IgG4-relatert sykdom)
• Andre - etanol, toksiner (slangegift, tetrodotoksin), hydrocefalus
• Genetiske årsaker

Symptomer og funn

Anamnese er viktig i utredningen av DI. De tre sentrale symptomene er polyuri (> 2 L/m²/døgn eller > 150 ml/kg/døgn), polydypsi og nokturi.

Symptomene er avhengig av barnets alder. Selv når tilstanden er medfødt, skaper den ofte ikke problemer før barnet slutter å bli ammet. Da blir den osmotiske byrden stor og væskeinntaket mindre. Dermed ses ofte et stort behov for kaldt vann eller isbiter. Søvn og aktiviteter blir forstyrret, og barna drikker og tisser på natten.

De fleste pasientene klarer å opprettholde væskebalansen dersom de har fri tilgang til vann.
Ved skadet tørstesenter eller manglende tilgang til å drikke fritt, kan barna få hypernatremi og dehydrering. Dette kan gi apati, endret mental status, hyperrefleksi og kramper.

Differensialdiagnoser

• Nefrogen DI
• Primær polydipsi (overdrevet væskeinntak)
• Diabetes mellitus
• Hyperkalsemi
• Binyrebarksvikt

Diagnostikk og utredning

Drikke og diurese registreres i to påfølgende døgn.

Blodprøver og urinprøve

Ideelt sett bør disse prøvene være fastende/tas om morgenen. Fasten bør være så lang som mulig basert på anamnesen: Hvor lenge klarer barnet seg vanligvis uten drikke? Fasten kan gjøres hjemme, men må ikke vare lenger enn den tiden barnet tidligere har klart seg uten drikke.

Blod: Hb, hematokrit, glukose, HbA1c, osmolalitet, natrium, kalium, kalsium, karbamid, kreatinin, kortisol og p-copeptin.

Urin: Hvis mulig fastende, andre vannlatning («second void») på morgenen - helst en time etter morgenurin). U-stix, u-osmolalitet og u-natrium.

MR-hypofyse: Ved begrunnet mistanke om sentral diabetes insipidus.

Tolkning av prøvesvar:

• Ved u-osmolalitet < 300 mosmol/kg, s-osmolalitet > 300 mosmol/kg eller s-natrium over 147 mmol/L og polyuri er diagnosen sikker og det er ikke behov ytterligere testing.
• Ved normal s-natrium og urin-osmolalitet > 800 mosmol/kg i "second void" urin har pasienten ikke diabetes insipidus. Urin-osmolalitet > 600 mosmol/kg taler imot klinisk relevant diabetes insipidus.
• Hyponatremi (P-Na < 135 mmol/L) og/eller lav P-osm (< 280 mOsm/kg) gir sterk mistanke om primær polydipsi. Det samme kan man se hos barn som har blitt vant til å ha tilgang til flaske døgnet rundt.
• P-copeptin er en prøve som kan skille mellom sentral og nefrogen diabetes insipidus. Plasma må fryses og sendes hormonlaboratoriet Aker Sykehus.
  • P-copeptin > 21,4 pmol/L taler for komplett eller partiell nefrogen DI
  • P-copeptin > 3,8 pmol/L utelukker sentral DI
  • P-copeptin ≤ 3,8 pmol/L indikerer sentral DI
• Får man ikke et konklusivt svar ved overstående tester, er det aktuelt med en arginin-stimulert-co-peptin-test. Denne testen har vært mye brukt hos voksne og det finnes gode tall for bruk hos barn etterhvert. Når testen gjennomføres hos barn brukes samme testoppsett og samme dose (0,5 g/kg) arginin. Barn kan respondere noe dårligere på arginin enn voksne.
• Tørstetest/vanndeprivasjonstest frarådes pga. risiko og ubehag

Behandling og oppfølging

Behandling bør aldri starte før diagnosen er sikker.

Alle med DI klarer seg teoretisk med bare økt vanntilførsel. Problemene blir underernæring hos små barn og store ubehag hos eldre. Behovet for elektrolyttfritt vann er ca. 3–5 L/m² kroppsoverflate/døgn ved manglende vasopressineffekt. Gitt at pasienten får dette kontinuerlig og i tillegg nok ernæring, oppnår man en væskebalanse med s-Na 150–155 mmol/L. Dette kan være en løsning der normale tørstemekanismer ikke er til stede.

All type hydrering som ikke er styrt av pasientens egen tørste (intravenøs, sonde), kan fort skape alvorlig hyponatremi hos de som får behandling med vasopressinanaloger (for eksempel Minirin^®).

Pasientene med DI trenger livslang oppfølging. De bør følges i spesialisthelsetjensten fram til de er utvokst. Deretter anbefales årlige kontroller hos fastlege med klinisk undersøkelse, måling av vekt og høyde, diureseanamnese og måling av elektrolytter.

Målet med behandlingen er å lindre tørste og å normalisere væske- og elektrolyttbalansen. Unngå overbehandling som kan føre til hodepine, hypertensjon, hyponatremi og overhydrering.

Pasienter med postoperativ DI trenger sjeldent desmopressin. Ved store urinmengder erstattes væske intravenøst. Ved vedvarende store væsketap i urinen, kan desmopressin gis.

Medikament

Desmopressin

• Nesespray 2,5 mikrogram og 10 mikrogram.
• Smeltetabletter 60 mikrogram, 120 mikrogram eller 240 mikrogram

For oppstartdoser se KOBLE.

Doser er meget individuelle. Sublingual dose er som regel minst 20 ganger større enn intranasal. Effekt av spray inntreffer etter ca. 5–10 minutter, mens sublingual dose har effekt først etter ca. en time. De fleste klarer seg på 2 daglige doser, noen på bare en dose og noen trenger en tredje dose midt på dagen. Det er viktig å oppjustere dosen slik at pasienten ikke har ubehag av polydipsi/-uri. Det er anbefalt å ha en diureseperiode daglig der man har muligheten til å kvitte seg med eventuell overvæsking. Denne bør da planlegges til et praktisk tidspunkt, vanligvis ettermiddag/kveld. Med normal tørste og oral hydrering er det vanskelig å overdosere med Minirin^®.

Kontraindikasjon: primær polydipsi.

Referanser og litteratur

• Bichet DG. Arginin vasopressin deficiency (central diabetes insipidus): Etiology, clinical manifestations, and postdiagnostic evaluation. Up to date 2023.
• Bichet DG. Arginin vasopressin deficiency (central diabetes insipidus): Treatment. Up to date 2023.
• koble.info
• Metodebok.no
  • Sentral diabetes insipidus

Tidligere versjoner

2006, 2009 og 2017: Kolbeinn Guðmundsson