Bakgrunn

Norge har en høy forekomst av type 1 diabetes. I aldersgruppen 0–14 år er insidensen ca. 38 per 100.000 pasientår og denne gruppen utgjør 97 % av alle barn med diabetes. I 2018 var det 2820 barn med type 1 diabetes i Norge. Ca. 25 % har ketoacidose ved diagnosetidspunkt hvorav 1/3 en alvorlig ketoacidose [1]. For behandling av diabetisk ketoacidose se Akutt veileder i pediatri (se kapittel Diabetisk ketoacidose)

Symptomer og funn

4 klassiske symptomer: tørste, rikelig vannlating, slapphet og vekttap. Kan debutere i forbindelse med interkurrent sykdom. Barn under to år kan ha en atypisk sykehistorie med alvorlig presentasjon.

Diagnosestilling og utredning

Diagnosen er oftest åpenbar p.g.a. anamnese, klinisk undersøkelse og høyt blodsukker. Ved tvil (Type 2 eller MODY diabetes?) vektlegges: HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6.5 %) og/eller peroral glukosebelastning (1.75 g glukose/kg monohydrert glukose, p-glukose ved 0 og 2 timer) (tab 1). Uten symptomer må det foreligge minst to verdier av p-glukose forenlig med kriteriene for diabetes målt på ulike dager.

Diagnostiske kriterier (WHO) (verdier i mmol/l)

Behandling og opplæring

Nyoppdaget diabetes mellitus er en akutt situasjon som krever øyeblikkelig hjelp og innleggelse i barneavdeling 1–2 uker uansett klinisk tilstand med henblikk på stabilisering og opplæring.

A. Akuttbehandling i startfasen

Ved god allmenntilstand uten tegn til diabetisk ketoacidose begynner man med insulin subkutant og opplæring i karbohydratvurdering. Metabolsk balanse skal oppnås innen 1–2 dager.

Prøver ved innkomst: S/B, elektrolytter, kreatinin, blodsukker. Ketoner i blod- eller urin ( ved stiks). Blodprøver til Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for diabetes hos barn og unge (Barnediabetesregisteret) når/dersom foreldrene har samtykket.

Primær stabilisering

Subkutane injeksjoner med hurtigvirkende insulin gis i repeterte doser ca. hver 3–4. time. til blodsukkeret er under kontroll. Barnets behov for insulin er svært varierende. Forhold som gjennomgått ketoacidose og pubertet øker behovet. Spesielt små barn kan være svært følsomme for den første dosen. Gi 0.025- evt. maks. 0.05 E/kg som første dose. Hyppige blodsukkerkontroller inntil stabilt blodsukker er nådd. Totalt døgnbehov første 1–2 døgn er vanligvis 0.7–1.0 E/kg, men kan være opp til 1–2 E/kg. Første måltid kan oftest inntas noen timer etter innleggelse, og bør være sammensatt, med passe stor mengde karbohydrater.

NB:

• Ivareta krisereaksjoner i familien.
• Mor og far bør være på sykehuset sammen med barnet. Begge har krav på pleiepenger/opplæringspenger.
• Informasjon om diabetesregisteret og forskningsstudier på diabetes ved innleggelse, senest 2. dag. De aller fleste inkluderes i Barnediabetesregisteret (OUS, Ullevål) og Studier av diabetes hos barn og unge (BUK, Haukeland). Egne mapper med detaljert informasjon skal leveres til familien. Blodprøver tas så tidlig som mulig, helst innen 3. dag.

Etter stabilisering

Så snart som mulig, oftest på 2. dag, starter man med langtidsvirkende insulin morgen og kveld og hurtigvirkende insulin før måltider.

En bruker hurtigvirkende insulinanaloger (Fiasp^®, NovoRapid^®, Humalog^®) som har maksimal. effekt etter 1–3 timer og liten effekt etter 4–5 timer. NovoRapid^® og Humalog^® skal helst settes 10–15 min før måltidet, mens Fiasp® settes rett før måltidet. Unntaksvis kan hurtigvirkende insulin settes etter at barnet har spist og man vet inntatt karbohydratmengden.

Langtidsvirkende insulin legges til når situasjonen er stabil og en man har oversikt over insulinvirkningen. Ofte vil det være i løpet av det første døgnet. Vanlige doser er 30–50 % av antatt døgndose, med en mindre andel om morgenen og en større andel om kvelden. Natten egner seg godt for å vurdere basalbehovet. Langtidsvirkende insulinanaloger (Abasaglar^®, Levemir^®, Lantus^®) er å foretrekke. Middelslangtidsvirkende insulin (Insulatard^® og Humulin^®) har så variabel absorpsjon at bruk av disse bør unngås hos barn.

Karbohydrat-vurdering

Pasientens insulinbehov er ukjent ved nyoppdaget diabetes og varierer fra person til person, men oftest vil det være ca. 1 E/kg/døgn. En praktisk tilnærming til vurdering av insulindosering før inntak av karbohydrater er å benytte karbohydrat-insulin-forhold (KI). Det empiriske utgangspunktet er tallet 500 (300 før frokost). KI-faktor viser hvor mange gram karbohydrater 1E insulin dekker.

Eks.: Barnets vekt 25 kg, KI 500/25 = 20, dvs. at 1E insulin dekker 20 gram karbohydrater. Insulinbehovet er imidlertid vanligvis klart høyest til frokost slik at KI-verdien beregnes ut i fra 300/25 = 12 i dette tilfellet.

Man finner det individuelle behovet ved å vurdere glukoseverdi før og 1.5 timer etter matinntak. KI justeres til en får verdier 1.5 timer etter måltidet som er litt høyere enn før måltidet, men i ønsket område 6–8 mmol/l.

Ved behov for korrigering av høyt blodsukker benyttes en korreksjonsfaktor (KF) basert på barnets insulinsensitivitet (IS). Utgangspunktet er tallet 100.

Eks.: Barnets vekt 25 kg, KF=100:25 = 4, dvs. at 1E senker blodsukkeret med 4 mmol/l.
For å beregne korreksjonsdose, deler man forskjellen mellom aktuelt blodsukker og ønsket blodsukker med KF (f.eks. (13-5) : 4 = 2 E).

De første dagene og ofte ukene vil både KI- og IS-faktorene endre seg en del, avhengig av blodsukkerutvikling og metabolsk balanse i kroppen.

B. Videre behandling og opplæring

Etter noen dager har man som regel grunnlag for å lage et tilpasset behandlingsopplegg for pasienten utfra en helhetsvurdering. Insulinbehandlingen skal tilpasses barnets matinntak, livsstil, døgnrytme og personlige forutsetninger – ikke motsatt. Utstrakt grad av individualisering er nødvendig. Ettersom det er av stor betydning at den enkelte får en klar forståelse av at inntak av mat/karbohydrater krever insulin, vil vanligvis mangeinjeksjonsbehandling eller insulinpumpe være alternativene. Behandling med 3 doser daglig bør kun unntaksvis benyttes. Se alternativene under:

Tre doser

Middels langtidsvirkende og hurtigvirkende insulin morgen og ev. kveld, (for å slippe insulin til formiddagsmaten). Hurtigvirkende til middag og ved evt. ekstramåltider.

Mangeinjeksjoner

Dette innebærer basal-bolus-prinsippet, dvs. at langtidsvirkende dekker kroppens behov, mens hurtigvirkende gis til måltidene (karbohydratene) og for å korrigere høye glukoseverdier, dvs. 4 eller flere doser daglig. Langtidsvirkende/middels langtidsvirkende 1 eller 2 ganger i døgnet avhengig av insulintype. Mangeinjeksjoner er best egnet for større barn og tenåringer, men kan også praktiseres hos små barn uten stikkevegring.

Insulinpumpe

Leverer kun hurtigvirkende insulin. Den store fordelen er muligheten til å etterligne en fysiologisk insulinprofil. I tillegg gir den økt fleksibilitet knyttet til justeringer både av bolus og basaldose

Ved bruk av pumpe fra start vil døgndosen vanligvis initialt settes til 0.6 – 1.0 E/kg med 30–40% som basaldose. Små barn trenger relativt sett høyest basaldose fra ca. kl 20–24, men ungdommer høyest fra ca. kl 3–8. Som utgangspunkt kan basaldosekurver for ulike aldersgrupper brukes [2]. Lav andel basaldose er assosiert med lav HbA1c [3].

Penn eller pumpe?

• Penner: Enkle å betjene. Lett å gjøre endringer i dose. Selv små barn kan sette insulinet. Medfører flere stikk når hurtig- og langtidsvirkende insulin gis med hver sin penn. Faste blandinger pedagogisk lite egnet, gir ikke bedre kontroll og skal bare brukes unntaksvis.
• Pumpe: Mer fysiologisk insulinprofil mulig. Færre stikk (bytte av nål kun hver 3. dag). Kan benyttes allerede fra debut, – ikke minst hos de yngste barna ved behov for små doser og for å unngå stikking. Denne metoden har den laveste risikoen for alvorlig hypoglykemi. Godt utbytte er avhengig av grundig opplæring.

Intermitterende blodsukkermålinger eller kontinuerlig glukosemåling?

Kapillær blodglukosemåling: Lett å gjennomføre, nøyaktig, billig. Gir kun et øyeblikksbilde. Stikking nødvendig, avfall (tupfer med blod, strimmel, lansett).

Kontinuerlig glukosemåling (CGM): Gir kontinuerlig oversikt. Trendpiler og forløp gir tilleggsinformasjon. Alarmer, varsler og mulighet til å dele verdiene med andre kan gi ekstra trygghet. Ved bruk av mobil-app reduseres behovet for å ha med ekstra utstyr. Gir lavere HbA1c, i alle fall hos ungdom 14–24 år [4].

Undervisningsemner

Det er viktig at familiene helt fra starten involveres i behandlingen. Så snart de blir trygge skal de utføre alle praktiske prosedyrer som utregninger, injeksjoner etc. med veiledning fra helsepersonell.

Opplæring om sunt kosthold og kostens innflytelse på insulinbehov er en sentral del av opplæringen. Ved insulinbehandling med mangeinjeksjoner eller insulinpumpe kan behandlingen tilpasses barnets/ungdommens individuelle behov på en fysiologisk måte. Karbohydratvurdering er avgjørende for beregning av riktig insulindose i forhold til inntak.

Informasjon og opplæring av barnet og foreldre er ressurskrevende. Den er omfattende og må systematiseres ved punktvis plan med sjekkliste. Det er viktig å individualisere opplæringen slik at den når fram til familien ut fra deres forutsetninger og situasjon. Familien må tidlig få orientering om utredning, behandling og opplæringsplan.

Tema som bør dekkes i undervisningen

• Hva er diabetes mellitus? Hyppighet? Risiko for søsken og barn?
• Egenproduksjon av insulin
• Hvordan insulin virker i kroppen
• Karbohydratvurdering, beregning av måltidsinsulin (IKI)
• Hvorfor må insulin injiseres? Administrasjonsmåter
• Hva påvirker blodsukkeret (insulin, mat, aktivitet)?
• Insulintyper/insulinprofiler
• Hypoglykemi (føling, insulinsjokk, nattlig hypoglykemi)
• Glukagon og motregulering
• Fysisk aktivitet/trening
• Hyperglykemi (ketoner/ketoacidose), beregning av korreksjonsinsulin (IS)
• Mål for blodsukkerkontroll
• Hvor ofte og når bør blodsukkeret måles/vurderes?
• Hva er og hvordan brukes korreksjonsfaktor og karbohydrat–insulin ratio?
• Når kan det bli aktuelt med kontinuerlig blodsukkermåling?
• Annen sykdom (feber, gastroenteritt og lignende)
• Selskaper og lørdagskos
• Skole
• Reiser
• Senkomplikasjoner
• Sosiale rettigheter
• Norges diabetesforbund (lokalforening, foreldre-barn gruppe)
• Aldersavhengig: Røyking, alkohol, svangerskap/prevensjon

Permisjon tillates når familiens kunnskapsnivå tilsier det. Under oppholdet bør familien ha kontakt med ernæringsfysiolog, sosionom og psykolog/BUP. Det må planlegges tidlig oppfølging på poliklinikken (senest innen 2 uker etter utskrivning). Ved utskrivningssamtalen må en forsikre seg om at familien er klar til å reise hjem.

C. Oppfølging etter utskrivelse

Vær oppmerksom på ofte raskt fallende insulinbehov pga. egenproduksjon og økt fysisk aktivitet de første dagene og ukene etter hjemreise. Mål med behandlingen er (se også ISPAD’s guidelines [4]):

• Unngå insulinsjokk og hyppige følinger
• Unngå ketoacidose
• Behandlingen må være akseptabel for barn og familie
• Barnet må kunne delta i aktiviteter som passer for alderen
• Normal vekst og utvikling
• HbA1c under 53 mmol/mol (7.0 %)
• Blodglukose i området 4–7 mmol/l før måltid
• Gjennomsnittlig blodsukker under 8.3 mmol/l
• Ved bruk av sensor bør minst 70 % av verdiene være 4–10 mmol/l (TIR, time in range) og mindre enn 4 % under 4 mmol/l [5].

Tett oppfølging de første 6 månedene er viktig for å unngå dårlig kontroll senere. Deretter konsultasjoner minst hver 3. måned, sjeldnere hvis godt regulert, oftere hvis dårlig regulert. Diabetessykepleier og barnelege samarbeider med barnet/foreldrene for å få en individuelt tilpasset insulinbehandling, oppnå best mulig metabolsk kontroll og opprettholdt livskvalitet. Alle avdelinger bør ha tilgang på klinisk ernæringsfysiolog og barnepsykolog involveres etter behov. I takt med vekst og modenhet må barnet være aktiv deltaker i behandlingen. God dialog med både barn/ungdom og foreldre er viktig for å kunne stimulere den nødvendige utviklingen av barnets selvstendighet og evne til å ivareta diabetesen sin. Det er viktig med klare målsettinger for behandlingen.

Samtlige barneavdelinger deltar i årskontrollene som rapporteres til Barnediabetesregisteret. Årskontrollene inneholder blant annet: klinisk undersøkelse, registrering av insulinbehandlingsopplegg og komplikasjoner, og screeningprøver.

Standardopplegg er: u-albumin/kreatinin-ratio, HbA1c, TSH, cøliakiprøver, totalkolesterol, HDL og LDL i tillegg til serum og EDTA-blod til forskning.

Samhandling

A. Nyoppdaget diabetes

Utredning og behandling av diabetes hos barn er tillagt spesialisthelsetjenesten. I første-linjetjenesten er det viktig å tenke på diabetes hos barn med uklare symptomer. Tilstanden kan ramme barn i alle aldre. Snikende utvikling sees hovedsakelig ved type 2 diabetes og overvekt. I så fall henvises barnet til en barneavdeling for å få utført en peroral glukosetoleransetest. Men i de aller fleste tilfellene opptrer diabetes hos barn som en akutt tilstand som krever umiddelbart innlegges i sykehus. Dersom barnet er klart dehydrert og transporttiden er lang bør det startes opp med intravenøs væskebehandling og ev. insulin i samråd med en barneavdeling.

B. Oppfølging

Barn med diabetes følges vanligvis opp ved en barneavdeling. Fastlegen holdes regelmessig informert ved kopi av poliklinikknotater/epikriser.

C. Akutte komplikasjoner

Hypoglykemi/insulinsjokk: Skal alltid mistenkes ved påfallende adferd eller sløret bevissthet hos et barn med diabetes. Årsaken er oftest overdosering av insulin, uventet kraftig fysisk aktivitet, gastroenteritt og/eller en kombinasjon med alkohol. Krever rask behandling.

Behandling av hypoglykemi utenom sykehus/ i hjemmet:

Peroral behandling: Kan forsøkes hvis svelgrefleks er intakt. Honning eller , glukose-gel, kan smøres på slimhinnene i barnets munn. Effekten av absorpsjon via slimhinnen er ikke dokumentert. Det må nok svelges for å gi effekt . Dersom dette ikke hjelper, settes glukagon i låret (se under). Ved manglende respons, ringes 113 ettersom det er behov for intravenøs glukose. Det er sjelden nødvendig med innleggelse i sykehus dersom barnet kommer til seg selv.

Glukagon

Injeksjon: Settes intramuskulært eller dypt subkutant og er en trygg og relativt rask metode (obs. etterfølgende kvalme) og skal brukes hvis bevissthetstap, kramper eller oppkast gjør perorale karbohydrater uegnet.

Dosering glukagon:

• 0.5 mg ved alder under 6–8 år (ca. 25 kg)
• 1.0 mg ved alder lik eller over 6–8 år

Intranasal: Baqsimi pulver. Godkjent fra 4 års alder, men vil først være tilgjengelig i Norge i løpet av 2021. Fast dose på 3 mg, settes/sprayes intranasalt. Kan ved manglende effekt gjentas etter 15 min. Fortsatt ikke klart hvilken rolle dette vil ha i behandlingen.

Behandling i sykehus eller av trenet personell før hospitalisering:

Glukose intravenøst: Administreres langsomt over flere minutter.

Dosering: Glukose 200–500 mg/kg

Gitt som glukose 10 % i dose 2–5 ml/kg

Hyperglykemi med ketoacidose: Må alltid vurderes dersom barnet/ungdommen har magesmerte, kaster opp og har redusert allmenntilstand. Nedsatt bevissthet med dyp respirasjon er ikke tilstede før lengre ut i sykdomsforløpet. Årsaker er oftest for lav insulintilførsel (f. eks. uteglemt dose, knekk på pumpeslange, pumpenål glidd ut), økt insulinbehov (interkurrente infeksjoner) og kan utvikles raskt, spesielt ved svikt av insulinpumpe. Sørg for måling av blod- ev. urinketoner. En tommelfingerregel kan være at hyperglykemi og 2+ på urinketoner (tilsvarende > 0.6 mmol/l på blodketon- stiks) kan behandles hjemme, mens 3+ (tilsvarende > 1.5 mmol/l) bør lede til kontakt med barneavdeling for rettledning over telefon eller innleggelse. Dersom barnet beholder tilført væske, kan tilstanden oftest behandles hjemme. I motsatt fall innlegges i barneavdeling.

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric endocrinology, UpToDate

Referanser

1. Skrivarhaug T, Kummernes SJ, Kamaleri Y (2019) The Norwegian Childhood Diabetes Registry (NCDR) Annual Report 2018. Tilgjengelig fra: https://www.oslodiabetes.no/news/2019/9/11/new-homepage-for-the-norwegian-childhood-diabetes-registry-f7fb9-xghfl
2. Bachran R, Beyer P, Klinkert C, et al. (2011) Basal rates and circadian profiles in continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) differ for preschool children, prepubertal children, adolescents and young adults. Pediatric diabetes 13(1): 1-5
3. Rasmussen VF, Vestergaard ET, Schwandt A, et al. (2019) Proportion of basal to total insulin dose is associated with metabolic control, body mass index, and treatment modality in children with type 1 diabetes: A cross-sectional study with data from the International SWEET Registry. J Pediatr 215: 216-222
4. DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E, et al. (2018) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes. Pediatr Diabetes 19 Suppl 27: 105-114. 10.1111/pedi.12737
5. Advani A (2020) Positioning time in range in diabetes management. Diabetologia 63(2): 242-252

Anbefalt lesing

• https://www.ispad.org/page/ISPADGuidelines2018
• Hanås R. Bli ekspert på din egen diabetes. Type 1 diabetes hos barn, ungdom og unge voksne. 3. utgave. Cappelen Damm, Oslo 2011.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Pål R. Njølstad, Hans-Jacob Bangstad og Kristin Hodnekvam

Revidert 2010: Pål R. Njølstad, Hans-Jacob Bangstad og Kristin Hodnekvam

Revidert 2017: Pål R. Njølstad, Hans-Jacob Bangstad og Kristin Hodnekvam