Bakgrunn

Når barn med diabetes har behov for kirurgi eller prosedyrer i narkose eller dyp sedasjon som innebærer faste, er målene adekvat hydrering, nær normal blodglukose (5 – 10 mmol/l) og  spesielt å unngå hypoglykemi. Det er viktig å være klar over at en generell stressreaksjon særlig ved en øyeblikkelig hjelp situasjon og et kirurgisk inngrep i seg selv, i mange tilfeller kan føre til en betydelig hyperglykemi.

Det foreligger ikke evidensbaserte studier på dette området. Kapitlet er utarbeidet av norske barneleger og barneanestesileger og baserer seg først og fremst på ISPADs retningslinjer fra 2014 (1) og norske retningslinjer fra 2000 (2).

Et godt samarbeid med barnas foreldre, som kan mye om diabetes (!), og god kjennskap til og minst mulig endring i barnets faste insulinopplegg, vil være en forutsetning for et godt resultat.

Kortvarige dagkirurgiske inngrep/prosedyrer

For eksempel gastroskopi, brokkoperasjoner. Forutsetter fortsatt s.c. insulinbehandling.

1. Pasienten møter fastende. Fastetid er 2 timer for klare væsker (saft, vann, eplejuice), 4 timer for morsmelk og 6 timer for alt annet. Ved > 12 timer uten mat (f. eks. ved forskyvning av programmet) bør det gis glukose i.v.. Blodprøver utover blodglukose er ikke nødvendig dersom pasienten er stabil. Barnet bør prioriteres på programmet, helst som nr. 1. Hvis pasienten benytter kontinuerlig glukose måler (CGM) sørg for at den er plassert hensiktsmessig.
    
2. Ved hypoglykemi om natten gis sukkerholdig drikke (obs ikke siste 2 timer før narkosen), alternativt glukosetabletter.
    
3. Om morgenen operasjons-/prosedyredagen (hvis tidlig på programmet):
    
   1. Isoton væske startes på operasjonsstuen etter vanlige retningslinjer. Glukoseblanding skal være tilgjengelig. Obs. hypoglykemi (se punkt "V." under).
   2. Injeksjonsbehandling: Gi 50 % av vanlig morgendose (NPH eller langtidsvirkende analog) + evt. en liten korreksjonsdose ved hyperglykemi.
   3. Insulinpumpebehandling: Skift den s.c. kanylen dagen før, behold pumpen og la basaldosen gå (sjekk at pumpen går og at nålen ikke er dislokert). NB. Obs hypoglykemi, spesielt dersom pasientens basaldose er >50 % av totaldosen. Ved tvil sjekk med foreldre eller diabeteskyndig lege. Ved bruk av ’’smart-pumpe’’ – vær klar over at den slår seg midlertidig av ved lavt blodsukker hvis CGH benyttes.
       
4. Hvis prosedyren først finner sted for eksempel kl. 13, gi frokost og følg oppsettet over, med ekstra-hurtigvirkende insulin til korreksjon  ved hyperglykemi enten som injeksjon eller v.h.a. pumpen.
    
5. Blodsukkeret kontrolleres før og etter prosedyren. Ved utsettelse kontrolleres blodsukker senest en time etter at insulin er gitt. I tillegg startes vedlikeholdstilførsel som angitt i se punkt "V." under. Det anbefales blodsukkermåling før alle måltider den påfølgende ettermiddag og kveld. Ved tendens til hypoglykemi bør kveldsdosen/basaldosen reduseres.

Elektive, omfattende prosedyrer og operasjoner

1. Det gjøres vanlig klinisk undersøkelse, infeksjon utelukkes og diabetesstatus inkl. aktuelle døgnbehov for insulin registreres, - både basaldose og samlet bolusdose for hhv. pumpe og injeksjonsbehandling. Blodsukker, HbA1c, hemoglobin, S-Na, S-K, S-kreatinin samt U-glukose, blod eller U-ketoner og andre relevante prøver tas for eksempel blodtyping og forlik. Diabeteskyndig pediater eller sykepleier kontaktes. Med hensyn til faste se punkt "A." over. Hvis mulig skal barnet undersøkes/opereres som første pasient neste dag.
    
2. Insulin kvelden før inngrepet:
   Injeksjonsbehandling: Sett vanlig kveldsdose med NPH eller langtidsvirkende analog. NB! Selv om langtidsvirkende insulin-analogen kun settes om morgenen, forventes den å virke frem til neste morgen, eller lengre avhenging av insulintype.
   Insulinpumpe: behold pumpen frem til en time før det startes med i.v. insulin (se under), dvs. la basaldosen gå.
    
3. Se punkt "B." og "C." over.
    
4. Neste dag måles blodsukker og blod- evt. urinketoner. Ved mistanke om vedvarende ketoacidose tas i tillegg S-Na, S-K, S-osmolalitet og syre-base. NB! Ved blodsukker > 20 mmol/l eller persisterende ketoacidose skal prosedyren/operasjonen utsettes inntil tilstanden er korrigert.
    
5. Om morgenen startes i.v. glukose-salt løsning og insulin. Hvis pasienten bruker insulin-pumpe skal den seponeres en time før planlagt oppstart med i.v. væske og insulin.
    
   1. Væskebehandling:
      Under inngrepet gis kun tilnærmet isoton væske, glukose 50 mg/ml, med Na-innhold minimum 130 mmol/l for å hindre hypoglykemi og hyponatremi. Infusjonshastighet: 3 ml/kg/time. (Se også punkt "VII.")
      Ved evt. ventetid benyttes en minst halvisoton væske, tilsatt minst 70 mmol NaCl i 1000 ml glukose 50 mg/ml.
   2. Blanding:
      Det benyttes hurtig- eller superhurtigvirkende insulin som gis med separat sprøytepumpe. Insulinløsningen lages ved å tilsette 50 E insulin (0,5 ml) til 49,5 ml isoton NaCl (154 mmol/l). Dette gir 1 E insulin/ml. Hos de minste barna bør en insulinløsning på 0,5 E/ml brukes.
      
      NB! Væske og insulin bør gis gjennom en 3-veiskran i samme venflon, og i så fall må insulinet settes fra siden.
       
   3. Dosering:
      Startdose 0,04 E/kg/time tilsvarer 1,0 E/kg/døgn. Om den utgjør en vesentlig høyere døgndose enn pasientens aktuelle døgnbehov, bør startdosen reduseres i samsvar med dette (gjelder særlig småbarn og pasienter med egenproduksjon av insulin).
       

      Blodsukker (mmol/l)		Insulin (E/kg/time)
      < 3		Ikke insulin før bl.s. > 6 mmol/l
      3-6		0,01
      6-8		0,025
      8-12		0,05
      12-15		0,075
      > 15		0,10

      
       
6. Blodsukkeret måles hver time etter at insulindryppet er startet. Insulindoseringen justeres i denne tiden etter veiledningen i punkt 1.6 slik at blodsukkeret ved innledning av narkose optimalt ligger mellom 5 og 10 mmol/l.
    
7. Under narkosen/operasjonen infunderes NaCl-glukoseinfusjonen som beskrevet i punkt "V.", mens evt. behov for ekstra væske gis  som krystalloider, blodprodukter eller kolloider etter vanlige retningslinjer. Blodsukkeret måles hver time (evt. hver halvtime dersom blodsukkeret er < 5 mmol/l) og insulintilførselen styres etter retningslinjene i punkt "V.". Ved hypoglykemi gis glukose 100 mg/ml, 2 ml/kg over 2-3 minutter ,- evt. etterfulgt av 4 ml/kg/time. Ved hyperglykemi følges tabellen under punt "V.".
    
8. Når pasienten flyttes til overvåkingsavdelingen og senere til sengeavdelingen, skal blodsukkeret kontrollers ved ankomst. Glukose- og insulintilførselen kontinueres inntil pasienten er våken og klar til å spise, men avsluttes før pasienten overføres til sengepost. Deretter startes det med subkutan insulin. NB! Insulin-infusjonen seponeres først 1 time etter at den første subkutane hurtigvirkende dosen er gitt.
   
   Ved bruk av middels langtidsvirkende insulin  ettermiddag/kveld kan denne dosen på operasjonsdagen evt. fremskyndes  noe etter at inngrepet  er ferdig uten at dosen endres.
    
9.  Hvis pasienten har gjennomgått en operasjon/prosedyre som tillater hjemreise samme dag, skal barnet ha hatt stabilt blodsukker, spist og beholdt et måltid før utreise. Som et minimum skal det måles blodsukker før hvert måltid det neste døgnet. Ved tendens til hypoglykemi bør kveldsdosen/basaldosen om natten reduseres. Ved svært svingende blodsukker bør hjemreisen utsettes.

Akutte operasjoner i narkose

• Ved innkomst måles foruten de prøver som er relevante for den akutte sykdommen: blodsukker, HbA1c, hemoglobin, S-Na, S-K, S-kreatinin, S-urea, S/B, U-glukose og blod- eller U-ketoner.
  
  Det startes umiddelbart i.v. væsketilførsel og insulinbehandling etter retningslinjene i punkt "V.", og blodsukkeret følges hver time.
   
• Dersom pasienten har uttalt hyperglykemi (NB! stress og et kirurgisk inngrep kan i seg selv føre til akutt hyperglykemi) og/eller ketoacidose, korrigeres dette etter egen retningslinje i den grad utsettelse av inngrepet tillater det (3). Husk at diabetisk ketoacidose krever rehydrering med isoton NaCl (154 mmol/l) og at det er behov for ekstra kaliumtilskudd.

Postoperativ blodsukker kontroll

Studier viser at god postoperativ blodsukkerkontroll bedrer det postoperative forløpet. Bla. blir risikoen for sårinfeksjoner redusert ved stabilt blodsukker de første dagene etter inngrepet. Det er derfor viktig at pasienten og familien kjenner til dette. Pasienten bør ikke skrives ut før blodsukkeret er  mellom 5-10 mmol/l.

Referanser

1. Rhodes ET, Gong C, Edge JA, Wolfsdorf JI, Hanas R. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Management of children and adolescents with diabetes requiring surgery. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:224-31.
2. Bjerknes RF, I.J.; Vinorum, O.G., Bangstad, H.J.; Dahl-Jørgensen, K.; Hevrøy, O.; Søvik, O. Insulinbehandling av barn med diabetes mellitus ved faste, narkose, undersøkelsesprosedyrer og operative inngrep. Pediatrisk Endokrinologi. 2000;14:61-3.
3. Bangstad HJH, T.; Hodnekvam, K.;  Morken, A. Diabetisk ketoacidose 2017 Akuttveileder i pediatri - diabetisk ketoacidose.

Tidligere versjoner:

Publisert 2014: Hans-Jacob Bangstad, Inger Marie Drage, Einar Gunnarsson, Petur Juliusson og Heiko Bratke