Her omtales ervervet hypotyreose.
Medfødt hypotyreose omtales i eget avsnitt i Nyfødt veileder.

Bakgrunn

• Tyreoideahormoner er nødvendig for normal vekst og utvikling.
• Nivåene av tyreoideahormoner varierer med alder, og verdiene som måles er avhengige av den laboratoriemetode som benyttes. Dette må det tas hensyn til både ved utredning og når man leser vitenskapelig litteratur.
• Aldersavhengive verdier for TSH og fritt T4 (fT4) er angitt i nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk biokjemi; https://www.brukerhandboken.no/. Hovedtrekkene er at TSH ligger litt høyere hos barn enn hos voksne, og at nedre grense for normalområdet for fT4 ligger noe høyere hos barn enn hos voksne.

Årsaker til ervervet hypotyreose

Ervervet hypotyreose kan skyldes sykdom i tyreoideakjertelen (primær hypotyreose) eller i hypofyse/hypothalamus (sekundær eller sentral hypotyreose). I det følgende omtales først primær hypotyreose, mens noen viktige poenger rundt sentral hypotyreose omtales i et eget avsnitt til slutt.

Primær hypotyreose

• Autoimmun tyreoiditt av Hashimoto-type er den vanligste årsak til hypotyreose hos barn. Dette inkluderer barn med Downs syndrom, Turner syndrom og barn med cøliaki som alle har overhyppighet av hypotyreose.
• Andre årsaker er viral eller bakteriell tyreoiditt, stråleskader, infiltrativ sykdom, jodmangel og medikamenter (først og fremst tyreostatika, enkelte antiepileptika og litium).

Symptomer og funn

• Den vanligste kliniske manifestasjonen av hypotyreose i barnealder er vekstretardasjon. Den kan vise seg flere år før andre symptomer oppstår.
• Andre vanlige symptomer er ofte uspesifikke og inkluderer trøtthet, treghet, reduserte skoleprestasjoner, kuldeintoleranse, obstipasjon, sen pubertet og lett vektoppgang. Vektoppgangen skyldes væskeretensjon. Hypotyreose hos barn gir ikke adipositas.
• Ved klinisk undersøkelse finnes struma i litt under halvparten av tilfellene.
• Ved langvarig ubehandlet hypotyreose ses gjerne håravfall, mimikkfattig ansikt, langsom puls og myxødem. I slike tilfeller kan langvarig høy TSH også være assosiert med en FSH-effekt som leder til pseudopubertet med testikkelvekst hos gutter og folikkelmodning i ovariene hos jenter.

Diagnostikk og utredning

I barnealder stilles diagnosen hypotyreose ved å måle TSH og fT4.

Manifest hypotyreose

• Kombinasjon av forhøyet TSH og for lav fT4 er diagnostisk. Før behandling startes bør diagnosen bekreftes med ny prøve.
• Om det foreligger autoimmun tyreoiditt vil man i de fleste tilfeller finne forhøyde titre av tyreoideaantistoffer mot tyreoperoksidase (anti-TPO) og tyreoglobulin (anti-TG). I noen tilfeller foreligger det også TSH-reseptorantistoffer (TRAS) som både kan være av blokkerende eller stimulerende natur. Manglende funn av antistoffer selv i to prøver utelukker imidlertid ikke autoimmun tyreoiditt.
• Ved vedvarende antistoffnegativitet må man overveie om barnet kan ha en oversett medfødt hypotyreose eller andre medfødte tilstander. Da kan ultralydundersøkelse av halsen og ev. scintigrafi, samt genetiske undersøkelser være aktuelle.
• Dersom en ervervet hypotyreose har stått over noe tid vil skjelettmodningen være forsinket.
• Ved antistoffpositivitet og symmetrisk jevnt struma er ultralyd eller scintigrafisk undersøkelse av tyreoideakjertelen unødvendig. Om barnet derimot har et uvanlig stort eller tydelig asymmetrisk struma, eventuelt en palpabel knute i gl. tyreoidea bør ultralydundersøkelse (og ev. finnålsbiopsi) utføres.
• Det er viktig å merke seg at hos noen barn kan det kliniske bildet i akuttfasen av en autoimmun tyreoiditt være preget av hypertyreose («Hashitoksikose») før tilstanden (gjerne i løpet av 2–3 måneder) går over i manifest hypotyreose. Dette ses særlig hos barn som i tillegg til anti-TPO og anti-TG har målbare titre av TRAS eller der den akutte thyreoiditten ødelegger så mye tyreoideavev at dette medfører forbigående frigjøring av store mengder tyreoideahormoner til sirkulasjonen.
• Autoimmun tyreoiditt kan en sjelden gang starte før treårsalder, dvs. i en alder der hjernen fortsatt er særlig sårbar for mangel på tyreoideahormon. Da er det den atrofiske formen som dominerer, og barnet utvikler da ikke struma. Forsinket diagnose kan i slike tilfeller være assosiert med risiko for påvirket psykomotorik utvikling.

Subklinisk hypotyreose

• Typisk kombinasjon er forhøyet TSH og normal fT4:
  • Ved isolert lett forhøyet TSH (gjerne inntil ca. to ganger øvre verdi av referanseområdet) anbefales gjentatt testing da TSH ofte normaliseres spontant.
  • Ved lett forhøyet TSH og samtidig tilstedeværelse av tyreoideaantistoffer gjentas også prøvene. Dersom TSH stiger til en verdi over ca. to ganger øvre verdi av referanseområdet eller det utvikler seg kliniske manifestasjoner på hypotyreose startes behandling.
  • Ved adipositas hos barn ses gjerne lett økt TSH (oftest verdi under ca. to ganger øvre verdi av referanseområdet) i kombinasjon med lett økt fT3 og normal fT4. Dette henger trolig sammen med stimulert TSH-sekresjon forårsaket av økt sirkulerende mengde leptin. Økt TSH anses dermed som en konsekvens av - og ikke en årsak til - overvekten. Oftest reduseres TSH til normale verdier når vekten reduseres.
  • Barn med Downs syndrom har både økt risiko for kongenitt hypotyreose og autoimmun tyreoiditt. På bakgrunn av dette anbefales screening av tyreoideafunksjon (TSH og fT4) ved 6 og 12 måneders alder, og deretter årlig livet ut.
  • I svært sjeldne tilfeller kan også kombinasjonen forhøyet TSH og normal fT4 være forårsaket av TSH-resistens pga. mutasjoner i TSH-reseptorgenet.

Behandling

• Behandlingen er levotyroksin-Na (Levaxin^® eller Euthyrox^® tabletter (25 eller 50 mikrogram; kan deles)). Det finnes også mikstur tilgjengelig (Tirosintsol^®). Det er anbefalt at levotyroksin tas før måltid, og at tilskudd av kalsium eller jern tas minst to timer før eller etter levotyroksin.
• Hos barn med ervervet hypotyreose som har stått over lang tid (svært høy TSH og svært lav fT4) anbefales det en lav oppstartsdose av levotyroksin (f.eks. 25–50 mikrogram/m² x 1) og gradvis opptrapping til full substitusjonsdose i løpet av ca. 3–4 måneder. Kan tas morgen eller kveld.
• Det startes ellers med levotyroksin i dose rundt 100 mikrogram/m² x 1 daglig. Kan tas morgen eller kveld. I førskolealder svarer dette oftest til 4–6 mikrogram/kg, mens i skolealder svarer dette gjerne til 3–4 mikrogram/kg.
• Første kontroll av TSH og fT4 tas etter 4–6 uker. Da vil vanligvis fT4 være normalisert, mens TSH skal ha gått tydelig ned eller blitt normalisert. Merk: Siden TSH bruker mange uker på normalisering, er fortsatt forhøyet TSH på dette tidspunkt ikke nødvendigvis en indikasjon på at dosen levotyroksin trenger å økes.
• Det tas deretter nye kontroller med ytterligere 4–6 ukers mellom rom ledsaget av ev. dosejusteringer inntil stabil fase. Det tilstrebes da at TSH ligger i nedre halvpart (under ca 2 mE/L) og fT4 i øvre halvpart (over ca. 18 pmol/L) av aldersavhengig referanseområde.
• Kontrollblodprøver tas medikamentfastende eller minst fire timer etter siste inntak av levotyroksin.
• Hos unge og voksne har nytten av kombinasjonsbehandling med trijodtyronin og levotyroksin vært diskutert. Det foreligger i dag ingen studier som viser at kombinasjonsbehandling med trijodtyronin og levotyroksin er bedre enn monoterapi med levotyroksin. Det er dermed ikke vitenskapelig belegg for at kombinasjonsbehandling er til nytte for barn og unge og den kan følgelig ikke anbefales. For behandling av voksne vises det til vurderingene i «Nasjonal Veileder i Endokrinologi – Tyreoidea».
• Alle kvinner som planlegger graviditet eller er i tidlig graviditet bør få kontrollert sin tyroideafunksjonen slik at ev. hypotyreose kan reverseres tidlig. Se «Nasjonal Veileder i Endokrinologi – Tyreoidea» for detaljert informasjon om hypotyreose og svangerskap.

Videre oppfølging

• I stabil fase kontrolleres tyreoideaprøver og klinikk (vekst og utvikling) hver 2.–3. måned de to første leveår, deretter tre ganger årlig frem til fireårsalder, mens det senere vanligvis er nok med halvtårsvise kontroller.
• Levotyroksindosen bør økes når TSH-verdien stiger over referanseområdet og alltid i god tid før fT4 verdien blir for lav. Dosejustering må alltid ses i sammenheng med pasientens aktuelle dose og om det foreligger samtidig foreligger kliniske symptomer på henholdsvis over- eller underdosering, men kan f.eks. gjøres med ca. 12,5 mikrogram levotyroksin annen hver dag om gangen. Når dosen justeres, kontrolleres tyreoideaprøver alltid etter 4–6 uker.
• Behandling som gir langvarig for høy fT4 bør unngås, bl.a. på grunn av risiko kraniosynostose hos spedbarn og osteoporose i alle aldersgrupper.
• Dersom man har startet behandling for subklinisk hypotyreose bør denne kontinueres til vekst og pubertet er gjennomgått. Behovet for livslang behandling kan da ev. revurderes, og spesielt gjelder dette dersom behovet for levotyroksin er klart lavere enn det man ville forvente ut fra alder og kroppsstørrelse.
• Ungdommer som har gjennomgått pubertet, er utvokst og har stabil sykdom kan etter god utveksling av informasjon følges av fastlege.

Sentral hypotyreose

Sentral hypotyreose skyldes TSH-mangel på grunn av svikt i hypofyse eller hypothalamus. Dette kan skyldes tumor (f.eks. kraniofaryngeom), traume, infiltrativ sykdom, stråling eller medfødte utviklingsforstyrrelser (f.eks. septo-optisk-dysplasi) som selv om de var tilstede ved fødsel først diagnostiseres senere og dermed fremstår klinisk som ervervede. Oftest foreligger det TSH-mangel sammen med andre hormonutfall, slik at at det kliniske bildet blir mer sammensatt enn ved isolert hypotyreose.

• Kombinasjonen av normal («inappropriately normal») eller lav TSH og lav fT4 er typisk for sentral hypotyreose.
• Merk at samme konstellasjon av tyreoideaprøver kan ses hos barn som behandles med medikamenter for annen sykdom (f.eks. H2-blokkere, enkelte antiepileptika, dopaminantagonister og rexinoider), samt hos en del barn med akutt alvorlig sykdom («non-thyroidal illness syndrome»). Kontroller derfor tyreoideafunksjon etter at den akutte sykdommen er over.
• Ved mistanke om sentral hypotyreose skal de andre hypofyseaksene også undersøkes, sammen med MR av hypofyse og hypothalamusområdet. TRH-test kan brukes til å skille mellom hypofysær og hypothalamisk årsak, men dette får ingen terapeutiske konsekvenser.
• Sentral hypotyreose behandles med levotyroksin. Ofte kommer man til målet med litt lavere dose enn ved primær hypotyreose. Det anbefales at fT4 holdes i øvre halvpart av normalområdet for alder (dvs. ca. over 18 pmol/L).
• Ved sentral hypotyreose må man før oppstart av levotyroksin-behandling ha forsikret seg om at det ikke foreligger samtidig kortisolmangel eller ha startet adekvat kortisolsubstitusjon.
• Behandlingen monitoreres ved å følge fT4 sammen med klinikk. TSH-målinger gir ikke informasjon som er nyttig for behandlingsoppfølgingen.

Referanser

1. Becker M et al. Severe acquired primary hypothyroidism in children and its influence on growth: A retrospective analysis of 43 cases. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2022;130:217–222.
2. Bonino E et al. Pediatric myxedema due to autoimmune hypothyroidism. Children 2023 Apr:10:614.
3. Crisafulli G et al. Subclinical hypothyroidism in children: When a replacement hormonal treatment might be advisable. Front Endocrinol 2019 Feb 25:10:109.
4. Jonklaas J et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid 2014;24:1670-1751.
5. Nasjonal Veileder i Endokrinologi – Tyreoidea: https://metodebok.no/index.php?action=chapter&item=tbjxEA3B
6. Radetti G et al. The natural history of euthyroid Hashimoto’s thyroiditis in children. J Pediatr 2006;149:827-832.
7. Reinehr T. Thyroid function in the nutritionally obese child and adolescents. Curr Opin Pediatr 2011;23:415-420.
8. Rodriguez L et al. treatment of hypothyroidism in infants, children and adolescents. Trends Endocrinol Metab 2022;33:522-532.
9. Tang S et al. Clinical characteristics and follow-up of 19 children with Hashimoto’s thyroiditis aged below 3 years: A single-center retrospective analysis. Front Endocrinol 2021 Sep 3:12:737527.
10. www.uptodate.com : Acquired hypothyroidism in childhood and adolescence.

Tidligere versjoner

2006: Robert Bjerknes

2010: Robert Bjerknes

2018: Jens Veilemand Jørgensen, Torstein Baade Rø, Hanna Dis Margeirsdottir og Robert Bjerknes