God kontakt med det lokale mikrobiologiske laboratorium er viktig med tanke på kjennskap til analysetilbud, lokale rutiner, åpningstider og vaktordninger. Utviklingen i faget med blant annet bedret tilgjengelighet av hurtigtester gjør at oversikten i dette kapittelet raskt kan bli utdatert. Laboratoriehåndbøker/brukerhåndbøker gir oversikt over lokalt tilbud og anbefalt prøvetakingsutstyr.

I pediatrien kan det være en utfordring å få adekvate prøver og nok materiale til aktuelle analyser. Sykdomspanoramaet er også ulikt det man ser hos voksne pasienter. Korrekt diagnose og påvisning av aktuelt agens og eventuelt resistensmønster muliggjør målrettet behandling og bør tilstrebes, også hos barn.

Rekvisisjoner

Rekvisisjonen skal inneholde relevante kliniske opplysninger: mistenkt klinisk diagnose, antibiotikabehandling, sykdomsvarighet, mistanke om spesifikke mikrober, informasjon om evt. immunsuppresjon, utenlandsopphold, relevante vaksiner (mtp. serologi) osv. Prøvemateriale, eventuell lokalisasjon og hvordan prøven er tatt må anføres, og rekvirerende lege er ansvarlig for at dette blir gjort ordentlig. Husk også tidspunkt for prøvetaking og adekvat merking av prøven. Mikrobiologene tilleggs-rekvirerer eventuelle nødvendige analyser og vurderer resultatet av de mikrobiologiske undersøkelsene på bakgrunn av kliniske opplysninger og aktuelle funn.

Prøvetakingsutstyr/transportmedier og prøveforsendelse

• Som hovedregel tas overfladiske prøver til bakteriologiske undersøkelser med pensel og sendes på et vanlig transportmedium, f.eks Amies, flytende Amies, Stuarts, eller lignende.
• Virusprøver sendes på virustransportmedium.
• Flytende materiale bør sendes på steril beholder uten tilsetninger. Dersom det er mye materiale, spesielt leddvæske, pleuravæske, ascites o.l. kan og bør noe av materialet med fordel inokuleres i et blodkulturmedium før forsendelse.
• Biopsier og vevsprøver sendes i steril beholder, eventuelt tilsatt litt sterilt saltvann for å hindre uttørring.

For detaljer konferer med laboratoriehåndboken på eget sykehus.

Prøveoppbevaring

Generelt bør prøven transporteres til mikrobiologisk laboratorium snarest mulig.

• NB: Spinalvæske til bakteriologiske undersøkelser skal oppbevares i romtemperatur.
• Blodkulturer bør transporteres til blodkulturskapet umiddelbart etter prøvetaking. Flaskene må oppbevares i romtemperatur inntil transport.
• Eventuelle agarskåler oppbevares i varmeskap etter utsæd.
• Utenfor laboratoriets åpningstid oppbevares andre prøver i kjøleskap.

I resten av avsnittet vil vi omtale forskjellige biologiske prøvematerialer og de viktigste mikrobiologiske metodene som benyttes i diagnostikk av infeksjoner.

Blod – Direkte påvisning av agens med dyrking, nukleinsyrebaserte teknikker (PCR) eller andre teknikker

1. Blodkultur – direkte påvisning av bakterier og sopp ved dyrkning

Indikasjon:

De fleste bakteriemier hos barn er lavgradige bakteriemier, og økt volum bedrer sensitiviteten.
Barneflasken er en aerob flaske optimalisert for små blodvolum (1–3 eller opp til 4 ml avhengig av flaskeprodusent).
Barneflasken bør benyttes for barn inntil 13 kg/2 år, eventuelt ved vanskelig prøvetaking. Det er viktig å fylle anbefalt blodvolum (hverken mer eller mindre), Minste anbefalte blodvolum er 0.5 ml. Blodkulturflaskene har vakuum og trekker 4–5 ml blod, stopp derfor prøvetakingen når ønsket mengde er oppnådd i hht tabell under.

Aerob blodkulturflaske er «universalmedium» for barn mellom 13–36 kg. For barn > 36 kg følges samme anbefalinger som hos voksne. (se tabell under). For aerob, anaerob og sopp ”voksen” flaske er anbefalt volum 8–10 ml blod, minste anbefalte blodvolum pr. flaske er 3 ml. Det finnes ingen anaerob flaske for små barn, og for eksempel ved sepsis med abdominalt utgangspunkt bør «voksen» anaerob flaske vurderes som tillegg. Gjærsopp vokser godt i de aerobe flaskene, men dersom blodkultursystemet tilbyr selektiv soppflaske er denne anbefalt som tillegg til ved mistanke om blandingsinfeksjoner eller infeksjon med C. glabrata hos eldre barn i henhold til tabell under.

Ett «sett» defineres som de blodkulturflaskene (1–3) som tas i samme stikk. Det bør ideelt sett tas to «sett» hos større barn før oppstart av antibiotika. Dette kan gjøres rett etter hverandre med hvert sitt stikk.

Blodmengde og antall blodkulturer for barn > 2 måneder:

* For barn < 2 måneder, se veileder i nyfødtmedisin
** Gjelder sykehus med BACTEC blodkultursystem. De fleste sopparter vokser godt i aerob blodkulturflaske og i barneflasken.

Dersom det ikke startes med antibiotika, kan flere blodkulturer anlegges senere ved forskjellig tidspunkt. Det er ikke holdepunkter for at det er best å ta blodkulturer ved febertopper.
Hos pasienter med sentralt kateter tas rutinemessig en kultur fra perifer vene og en kultur fra kateteret, unntaksvis kun fra sentralt kateter.

NB. Rekvisisjonen må ha med informasjon om prøven er tatt fra kateter eller perifer vene.
Hvis blodkultur tas under pågående antibiotikabehandling (mistanke om /gjennombruddsinfeksjon), bør den tas like før ny dose antibiotika.

Blodkulturteknikk (barn > 2 mnd):
Preparering av huden: 2 x klorhexidinsprit på vanlig usteril tupfer. Direkte teknikk anbefales (= innstikk i blodkar med nål, ev. butterfly og direkte overføring på blodkulturflasker), men indirekte teknikk er akseptabel for nyfødte /småbarn (= aspirasjon til sprøyte ved hjelp av spiss eller butterfly). Ved indirekte teknikk, f.eks. fra CVK, må det settes ny spiss på sprøyten og injiseres gjennom korken på blodkulturflasken. Korken på blodkulturflasken må ikke tas av, og den skal spritvaskes før den perforeres.

2. Direkte påvisning av bakterier/sopp i blod med nukleinsyrebaserte teknikker

Ulike kommersielle metoder for direkte påvisning av nukleinsyrer fra bakterier og sopp direkte i blod er foreløpig ikke rutinemessig tilgjengelig i Norge. Analysene er dyre og krever, avhengig av tilbyder, et relativt stort volum EDTA-blod eller fullblod, (>3–5 ml) og er derfor ikke optimale for små barn, men det er en stor utvikling på feltet. Spesifikke DNA analyser beregnet på spinalvæske eller sekvensering av bakterie (16s rDNA) eller sopp (ITS) DNA validert for presumptivt sterile materialer er ikke godt egnet for analysering i blod. For spesielle problemstillinger må mikrobiolog kontaktes for vurdering.
De fleste store laboratorier har rutinemessig tilbud om omgående massespektrometrisk eller nukleinsyrebasert identifikasjon av positive blodkulturflasker umiddelbart etter at mikroskopifunn foreligger.

3. Direkte påvisning av virus i blod med nukleinsyrebaserte teknikker

Direkte kvalitativ og ev. kvantitativ påvisning av virusarvestoff med PCR teknikker er tilgjengelig for blant annet Adenovirus, CMV, EBV, Enterovirus, Hepatitt B, Hepatitt C, HIV, HHV 6, HSV1 og 2, JC virus, Parechovirus og Parvovirus B19 etc. Utvalget av analyser varierer på de forskjellige laboratoriene, og prøven må eventuelt videresendes.
Prøvemateriale er avhengig av agens (vanligvis EDTA plasma, EDTA fullblod eller serum) (konferer lokal laboratoriehåndbok!). Merk eventuelt egne rutiner for sentrifugering og prøveforsendelse. Kontakt eget laboratorium for avklaring!

4. Direkte påvisning av soppantigener eller -celleveggskomponenter i blod

I tillegg til dyrkning (blodkultur) kan man ved hjelp av ulike immunologiske teknikker påvise soppantigener eller celleveggskomponenter av sopp i blod (serum) (Aspergillus-antigen (galaktomannan), betaglukan, kryptokokkantigen). Analysene har mange begrensinger og utføres kun på høyrisikopasienter. Se http://ousmik.no.

Blod – Serologiske og andre immunologiske undersøkelser

Blod til antistoffundersøkelser (og påvisning av HBsAg):
1–3 ml serum eller fullblod uten tilsetning (avhengig av antall analyser).
For spesielle serologiske analyser, konferer laboratoriehåndboken til aktuelt laboratorium.
Vanligste indikasjoner for serologiske analyser er:

1. Infeksjonsdiagnostikk (spesifikk IgM eller titerstigning): Serum tas i det akutte stadium (akuttserum) og etter 10–14 dager (rekonvalesentserum). Indisert ved hepatitt, utslettsykdommer, encefalitter, myokarditter etc. Husk å gjøre laboratoriet oppmerksom på om det er akutt eller rekonvalesentprøve. Tid fra sykdomsdebut er nødvendig for tolkning av resultatet – husk å merke rekvisisjonen! Positiv IgM eller signifikant titerstigning kan gi holdepunkt for aktuell infeksjon. Ved spesielle undersøkelser, diskuter med mikrobiolog.
2. Immunstatus (spesifikk IgG): Hos nyoppdagete kreftpasienter og andre som skal starte med immunsuppressiv behandling, eller hos pasienter som skal transplanteres bestemmes spesifikt IgG mot bla CMV, EBV, VZV.

Feilkilder ved serologi:

• Maternelle antistoffer som kan persistere i barnet opp til 18 mnd alder.
• Noen undersøkelser er beheftet med uspesifikke reaksjoner (især IgM undersøkelser) og kryssreaksjoner.
• Husk at behandling med immunglobuliner vil kunne gi falsk-positive antistoff-svar da immunglobulinene kommer fra mange ulike donorer. Varighet opptil et år. Det kan derfor være lurt å ta en serumprøve til lagring/frys i forkant av oppstart med immunglobulinterapi.

For IGRA testing og andre spesialanalyser henvises det til laboratorienes analyseoversikter.

Spinalvæske

Ved mistanke om bakteriell meningitt er mikroskopi og dyrkning av spinalvæske en øyeblikkelig hjelpsanalyse. Alle barneavdelinger må ha avtale med lokal mikrobiologisk avdeling om hvem som skal ta seg av prøven utenom laboratoriets åpningstid.

Bakteriologi

Minimum 20 dråper/1 ml til dyrkning og mikroskopi, og mer hvis indikasjon for ulike PCR-analyser eller antigentesting direkte på spinalvæsken. Husk egen prøve til medisinsk biokjemi for celletelling og måling av glukose og protein.
Hvis prøven tas etter oppstart med antibiotika, kan dyrkning på aerob barneflaske fremme vekst. På steder hvor kliniker selv står for utsæd og mikroskopi, se egen prosedyrebok.

Ved mistanke om akutt meningitt tilbys DNA påvisning av spesifikke agens (meningokokk, pneumokokk og Haemophilus influenzae, og i tillegg for spedbarn E.coli- og betahemolytiske streptokokker gruppe B (GBS), samt Listeria (gjelder særlig spedbarn og immunsupprimerte) ved mange laboratorier, hos noen i form av en multipleks hurtig-PCR, se nedenfor. Ved spesielle situasjoner kan også en bred bakteriesekvensering med 16s rDNA påvisning være aktuelt. Vanligvis kreves minimum 200 µL per agens som ikke kan gjøres i samme ekstraksjon.
Direkte DNA påvisning av Mycobacterium tuberculosis komplekset, Borrelia og Mycoplasma pneumoniae er også mulig ved noen laboratorier.

Ved mistanke om serøs meningitt eller meningoencefalitt er påvisning av Herpes simplex virus 1 og 2, Varicella zoster virus, Enterovirus og Parechovirus (barn < 4–6 måneder) mest aktuelle virale agens. På spesielle indikasjoner kan også påvisning av andre virus være indisert (CMV, EBV, HHV6, Influensa etc.). Husk at en prøve tatt tidlig i forløpet kan være falsk negativ og må alltid repeteres etter noen dager dersom det er sterk klinisk mistanke om viral meningitt/encefalitt.

Encefalitt/meningitt panel (Multipleks hurtig-PCR)
Encefalitt/meningitt panel (multipleks PCR) påviser ulike bakterier, virus og kryptokokker i en multipleks PCR og er tilgjengelig på mange laboratorier. Analysen er rask og krever mindre spinalvæske (vanligvis 200 µL) enn flere spesifikke PCR analyser, men kan, avhengig av agens, være noe mindre sensitiv enn de spesifikke analysene. Kontakt alltid laboratoriet for å melde en hasteprøve, og diskuter med mikrobiolog vedrørende hastegrad og beste metodevalg.

Sopp

Påvisning av Aspergillus sp-, Aspergillus fumigatus-, ulike Mucorales DNA (PCR) og soppsekvensering kan utføres på spinalvæske; se http://ousmik.no

Tuberkulose:

Minimum 20 dråper til dyrkning, helst mer.10 dråper til PCR.

Antigentesting

Antigentesting er mange steder erstattet med DNA-påvisning ved bakteriell meningitt. Se lokal analyseoversikt. Vanligst er tilbud om pneumokokkantigen og Kryptokokkantigen (især HIV og immunsupprimerte fra endemiske områder). Aspergillusantigen (galaktomannan) kan rekvireres hos immunsupprimerte ved sterk mistanke om intrakraniell Aspergillusinfeksjon.

Antistoffundersøkelser i spinalvæske (husk samtidig serumprøve) er mulig for enkelte agens, og spesielt viktig ved Borrelia-diagnostikk.

Leddvæske

Ved mistanke om bakteriell artritt bør aspirert leddvæske deles mellom en aerob blodkulturflaske (barneflaske) og en steril beholder for mikrobiologiske analyser samt et EDTA glass til avdeling for medisinsk biokjemi/klinisk kjemi for celletelling mm.
Prøven i steril beholder leveres direkte til laboratoriet for mikroskopering og utsæd, alternativt må en selv så ut på blodagar og sjokoladeagar samt stryke ut leddvæsken på objektglass for Gram-farging dersom dette er lokal prosedyre.
Påvisning av Kingella kingae DNA (PCR) direkte i leddvæsken er tilgjengelig analyse ved noen laboratorier, eller som sendeprøve til Helse Bergen, se https://analyseoversikten.no eller St. Olavs hospital, se https://stolav.no/fag-og-forskning/lab/brukerhandbok.
Påvisning av Borrelia i leddvæske med PCR teknikk er tilgjengelig i Kristiansand: https://sshf.labfag.no/.

Nasofarynks

Bakteriologi: Dyrkningsprøve tatt fra nasofarynks har en svært liten prediktiv verdi mtp hvilke bakterier som forårsaker otitis media, sinusitt og pneumoni. Pneumokokker, H. influenzae og Moraxella catarrhalis koloniserer hyppig nasofarynx uten at de nødvendigvis er årsak til pågående infeksjon i luftveiene. Vi fraråder rutinedyrkning av dyp nese- og halsprøve av alle barn som innlegges med luftveissymptomer.

Ved mistanke om meningokokksykdom (symptomer + petekkier/ekkymoser) har funn av meningkokker i prøve tatt fra tonsiller eller nasofarynks en betydelig prediktiv verdi. Barn i de første leveår er sjelden bærere av meningokokker.

Virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae, Bordetella pertussis: Prøven tas bak i nasofarynks (pinne/aspirat) og settes deretter på egnet transportmedium (lokale varianter). Det tilbys ulike «luftveispakker» hvor de vanligste agens inngår.

• PCR-påvisning: Bl.a. RSV, Rhinovirus, Parainfluensavirus, Influensavirus A og B, Humant metapneumovirus, Adenovirus samt Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og Bordetella pertussis. Ut fra epidemiologisk situasjon kan det kan være aktuelt å teste for andre luftveisvirus som Coronavirus og Bocavirus, men disse inngår ikke i de de standard luftveispakkene som tilbys.
• Påvisning av Pneumocystis jirovecii DNA (PCR) bør fortrinnsvis utføres i materiale fra nedre luftveier, men analysen kan utføres i nasofarynks hvis BAL eller indusert sputum, eventuelt trakealsekret ikke er mulig. Negativ PCR i øvre luftveier utelukker IKKE infeksjon, men selv små mengder DNA i prøve fra øvre luftveier og suspekt klinikk er en sterk indikasjon på aktuell infeksjon.
• Antigentesting: Tilgjengelig for RS-virus, influensa A og B. Best sensitivitet og spesifisitet i høysesong, erstattes vanligvis av påvisning med PCR.

Konjunktiva/tårevæske

Bakteriologi: Penselprøve ved mistanke om bakteriell konjunktivitt. Gonokokker påvises ved PCR og dyrkning (spedbarn). Chlamydia trachomatis og gonokokker kan påvises ved PCR.
Virologi: Prøven tas ved å gni en steril prøvetakningspinne (lett fuktet i eget transport medium/0.9 % sterilt NaCl) i nedre konjunktivalsekk. Prøven settes deretter i egnet transportmedium. Blant annet aktuelt ved spørsmål om adenovirus ved terapiresistent konjunktivitt/faryngokonjunktival feber.

Hals

Bakteriologi: Ved akutte tonsillitter tas dyrkningsprøve ved å gni penselen kraftig mot tonsillen. Ta ev. også prøve fra bakre farynksvegg. Positiv Gruppe A streptokokk antigen test regnes som pålitelig og gir svaret umiddelbart. Hvis negativt svar og suspekt klinikk eller behov for resistensundersøkelse må det sendes, prøve til dyrkning.
Indikasjon for prøvetaking vurderes ut i fra Centor-kriteriene.

Hud

Bakteriologi: Ta penselprøve på bakteriologisk transportmedium. Ved cellulitt eller abscess kan det være indisert å aspirere med en sprøyte, ev. prøve å injisere opptil 1 ml sterilt fysiologisk NaCl, aspirere og overføre til blodkulturmedium. Ved Ø-hjelp kan kliniker eller laboratoriet stryke ut noe av materialet på et spritvasket objektglass, lufttørke og be om Gram- (ev. acridin-) farging. Ved overflateprøve vaskes synlig puss bort med NaCl. Deretter tas prøve i randen av såret. Bakterielle «metastaser» (f.eks. meningokokksepsis) kan åpnes; ta til dyrkning + stryk ut på objektglass for Gram-farging.

Dermatofyttundersøkelse (PCR eller dyrkning): Dette kan gjøres på hudavskrap sendt i steril beholder.

Virologi: Ved hudblemmer suges blemmeinnhold opp med en prøvetakingspinne, og pinnen strykes over basis for å få med celler. Pinnen settes i virustransportmedium. Vanligvis påvisning ved PCR. Ved eksantemer og pågående infeksjon kan biopsi (histologi og kultur) vurderes.

Kateterspiss

Bakteriologi: Sendes til bakt.us. bare i de tilfeller der kateteret fjernes pga. mistanke om at det er et infeksjonsfokus. Spissen sendes på tørt, sterilt glass. Det tas også prøve fra innstikkstedet dersom det her er rubor eller puss. Ev. supplert med blodkultur.

Urin

Bakteriologi: Urinen bør ideelt sett ha lang blæretid (> 4 timer) og stort volum, men det er sjeldent aktuelt å vente på morgenurin. Suprapubisk punksjon, gjerne ultralydveiledet, er gullstandard, her vil vekst av bakterier alltid være signifikant. Kateterurin (jenter) eller vaskeprøve (midtstrømsprøve eller spontanurin) er nest best. Strålen kan ”fanges i svevet (clean catch)” hos spedbarn. Poseprøve (vask godt rundt perineum før posen settes på) er bare pålitelig når den er negativ. Hvis antibiotikabehandling må startes på bakgrunn av poseprøve bør det tas minst to prøver før oppstart. Angi alltid hvordan prøven er tatt på rekvisisjonen til mikrobiologisk avdeling, dette er avgjørende for tolkning og utsvaring. OBS. Det må ikke «stikses» direkte i den porsjon urin som sendes til dyrkning da stiksen kan kontaminere prøven.

Virologi: Nukleinsyrepåvisning med PCR av CMV og Polyomavirus (transplanterte) og eventuelt virusdyrkning (Rubella). Virusdyrkning tilbys kun ved ett laboratorium (St. Olav).

Antigenpåvisning: Pneumokokkantigen i urin er lite egnet hos barn grunnet falske positive resultater ved kolonisering. Legionella pneumophila antigentest har god sensitivitet og spesifisitet, men dekker kun serotype 1. Andre antigentester er av tvilsom kvalitet og utføres kun ved noen få laboratorier.

Avføring

Fæces multipleks PCR er mest sensitiv og utføres ved de fleste laboratorier. De kan påvise de vanligste enteropatogene bakterier, virus og parasitter i en prøve. Noen laboratorier tilbyr ulike «pakker», mens andre laboratorier kjører alle agens rutinemessig. Avhengig av problemstilling kan spesialundersøkelser være nødvendig. Kliniske opplysninger er viktig for valg av adekvate analyser.
Fæces sendes uten tilsetninger på fæcesglass med skje eller egnet transportmedium (vanligvis flytende Cary Blair) avhengig av ønsket analyse, transporttid og laboratoriets påvisningsmetoder. Sjekk anbefalingene ved eget laboratorium. Ved lang transporttid må det benyttes egnet transportmedium for dyrkning av enteropatogene bakterier.

Bakteriologi

• Mistanke om enteropatogene bakterier som Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter eller enteropatogene E. coli etc. (inkl. importsykdom). Relevant sykehistorie og evt. reiseanamnese på rekvisisjon er viktig!
• EHEC dyrkning og eventuelt EHEC PCR (enterohemoragisk E.coli) bør gjøres av alle små barn (< ca 5 år) ved blodig diare og ved mistanke om hemolytisk uremisk syndrom (HUS) eller ved utbrudd. Husk god informasjon på rekvisisjonen.
• Påvisning av Clostridioides difficile toksin A og B ved antibiotikaassosiert diare/pseudomembranøs colitt utføres med ulike hurtigtester eller ved PCR-basert påvisning. Clostridioides dyrkning og eventuelt ribotyping mtp hypervirulente stammer/nosokomiale utbrudd utføres eventuelt på toksin-positive prøver.

Virologi

• Mistanke om viral gastroenteritt (Rota-, Adeno- og ved utbrudd, Norovirus), send fæces i hht lokal prosedyre.
• Enterovirus PCR i fæces er ikke aktuelt agens ved diaréutredning hos barn >2 år, men kan være aktuelt ved mistanke om viral meningoencefalitt, akutte slappe pareser eller annen systemisk enterovirusinfeksjon.

Parasitter

Påvises ved mikroskopi eller PCR. Mikroskopi er ressurskrevende undersøkelse og vil vanligvis kun være aktuell i følgende tilfeller:

• Helseundersøkelse av innvandrere, flyktninger, adoptivbarn osv.
• Langvarige abdominalplager med negative avføringsprøver mtp. tarmpatogene bakterielle og eventuelt virale agens.
• Nyoppståtte abdominalplager etter utenlandsopphold uten annen etiologi.
• NB. Ved mistanke om tarmparasitter kan det være nødvendig med gjentatte prøver (3 stk. eller flere) for å stille diagnosen. De fleste tarmparasitter er imidlertid asymptomatiske mhp. smerter og ubehag.
• Hakeorm (Ancylostoma duodenale og andre) kan gi kronisk jernmangelanemi.
• Avføring er ikke egnet materiale for undersøkelse av barnemark (mikroskopi av tapepreparat anbefales).

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric infectious disease, UpToDate
• Infections, BNF for Children

Referanser og litteratur

1. Specimen collection, transport, and processing: bacteriology; Carroll KC, Pfaller MA, Landry ML et al. eds. Manual of clinical microbiology. 12th ed. Washington, DC: ASM Press, 2019:302–315
2. Miller JM, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis 2018; 67:e1
3. Lamy B, et al. How to Optimize the Use of Blood Cultures for the Diagnosis of Bloodstream Infections? A State-of the Art. Front Microbiol. 2016 12; 7: 697
4. Dien Bard J, et al. Diagnosis of bloodstream infections in children. J Clin Microbiol 2016: 54:1418 –1424
5. Cuenca-Estrella et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect 2012;18 (Suppl 7) 9-18.
6. Buttery JP. Blood cultures in newborns and children: optimising an everyday test. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002; 87: F25-28
7. Kellogg JA, etal. Frequency of low-level bacteremia in children from birth to fifteen years of age. J Clin Microbiol. 2000;38:2181–2185.
8. Isaacman DJ, et al. Effect of number of blood cultures and volume of blood on detection of bacteremia in children. J Pediatr. 1996;128:190–195.
9. Saavedra-Lozano J, et al. Bone and joint infections. Pediatr Infect Dis J 2017; 36:788–99.
10. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje: Antibiotika i sykehus, https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/diagnostikk-mikrobiologi-og-inflammasjonsmarkorer/mikrobiologisk-diagnostikk

Aktuelle laboratoriehåndbøker ved norske sykehus:
https://metodebok.no/index.php?action=book&book=ahuslab (AHUS)
https://analyseoversikten.no/ (Helse Bergen)
http://ousmik.no (OUS)
https://stolav.no/fag-og-forskning/lab/brukerhandbok (St.Olav)
https://labhandbok.sus.no/docs/doc_23110/index.html?f (SUS)
https://labhandbok.unn.no/mikrobiologi/category821.html (UNN)
https://helse-forde.no/laboratoria/brukarhandbok-mikrobiologi (Helse Førde)
https://metodebok.no/index.php?action=book&book=labfaghmn (Helse Møre og Romsdal)
https://data.hnt.no/eqspublic/labhandbok/docs/doc_18148/index.html (Helse Nord-Trøndelag)
http://lab.nordlandssykehuset.no/medisinsk-mikrobiologi/category826.html (Nordlandsykehuset)
https://metodebok.no/index.php?action=book&book=labfaginnlandet (Sykehuset Innlandet)
https://sykehuset-ostfold.no/laboratorietjenester#medisinsk-mikrobiologihttp://innolab.sihf.no/labhandbok/Index (Sykehuset Østfold)
https://sshf.labfag.no/ (Sørlandet Sykehus)
https://metodebok.no/index.php?action=book&book=labvv (Vestre Viken)

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Claus Klingenberg og Dag Hvidsten

Revidert 2009: Cecilie Torp Andersen