Bakgrunn

Alle legemidler kan ha uønskede hendelser. Det gjelder også vaksiner. Et godt system for å oppdage og følge opp alvorlige uønskede hendelser etter vaksinering er helt avgjørende for at vaksinasjonsprogrammet skal ha tillit i befolkningen. Derfor skal alle alvorlige eller uventede uønskede hendelser etter vaksinering meldes til Avdeling for vaksine på Folkehelseinstituttet (se Samhandling nedenfor).
En alvorlig uønsket hendelse etter vaksinering defineres på samme måte som alvorlige uønskede hendelser ved bruk av andre legemidler. Det er hendelser som fører til:

• sykehusinnleggelse eller forlengelse av sykehusopphold
• medisinsk viktig hendelse
• vedvarende betydelig nedsatt funksjonsevne eller funksjonskapasitet
• livstruende sykdom
• dødsfall

Ved akutte vaksinereaksjoner er det oftest mistanke om allergiske eller vasovagale reaksjoner. Disse skal meldes dersom de fører til sykehusinnleggelser eller har vært en vesentlig medisinsk hendelse, som for eksempel allergisk reaksjon som krevde behandling men hvor reaksjonen raskt kom under kontroll og ikke medførte sykehusinnleggelse.
For subakutte eller mer langvarige sykdommer vil alvorlige, meldepliktige hendelser ofte dreie seg om et alvorlig sykdomsbilde der en ikke finner noen klar årsak og der vaksinasjon bringes opp som mulig årsak enten på grunn av tidsmessig sammenheng eller etter foreldrenes mistanke. Alder ved vaksinasjonstidspunkt vil påvirke hvilke sykdommer som mistenkes forårsaket av vaksinen. Ved spedbarnsvaksinasjon har problemstillingen særlig vært nevrologiske symptomer utover feberkramper. Ved vaksinasjon av større barn (og voksne) vil andre sykdommer med uklare årsaksforhold kunne debutere i tidsmessig sammenheng med vaksinering. Eksempler er autoimmune sykdommer, multippel sklerose (MS), narkolepsi og myalgisk encefalopati (ME), og mer nylig postural ortostatisk tachykardi syndrom (POTS) og kronisk regionalt smertesyndrom (CRPS-chronic regional pain syndrome).
Når sykdomsbilder er blitt satt i sammenheng med spesielle vaksiner, har det i de siste 20 – 30 årene ført til store epidemiologiske undersøkelser der man vurderer sannsynligheten for årsakssammenheng. Med svært få unntak (som for eksempel narkolepsi etter pandemivaksinen) har konklusjonen vært at det ikke er økt risiko for det aktuelle sykdomsbildet etter vaksinering, og at det er lite sannsynlig at vaksinen er årsaken. Men i det enkelte tilfellet kan det likevel være vanskelig å bevise at det ikke er årsakssammenheng med mindre man finner en annen plausibel og mer sannsynlig årsak. Utredning skal derfor gjøres med tanke på å utelukke differensial diagnoser. Vaksine som årsak til symptomene/sykdommen er en utelukkelsesdiagnose.

Diagnostikk og utredning

Det vil fremgå av ovenstående at undersøkelsesopplegget må være omfattende og bør på grunn av rettslige implikasjoner være mer omfattende enn ellers ved tilsvarende sykdomsbilde. Særlig i forhold til mulig infeksjonsetiologi er det viktig at det tas adekvate prøver i akutt stadium. Det er også viktig å fryse ned prøvemateriale for senere spesialdiagnostikk eller verifisering av diagnosen. Listen nedenfor er derfor ment som en huskeliste. Anamnesen må bidra til å veilede hvilken utredning som skal gjøres for å avklare i forhold til aktuelle differensialdiagnoser.
Ved nevrologiske hendelser hos spedbarn bør infeksjon, metabolsk sykdom eller annen kongenital sykdom/skade som først blir erkjent etter vaksinasjonen vurderes. Hos større barn kan også alvorlige sykdommer debutere tilfeldig i tidssammenheng med vaksinasjon.

Anamnese

Vekt på genetiske forhold, risikofaktorer ved svangerskap og fødsel, psykomotorisk utvikling og eventuelt tidligere symptomer/sykdommer (normale/negative funn bør også anføres). Opplysninger om eventuelle avvik i utviklingen eller andre påfallende trekk før vaksinasjonen kan være viktig. Vaksinasjonsstatus og detaljert sykehistorie. Bruk av andre medikamenter.

Klinisk undersøkelse

Grundig klinisk undersøkelse med orienterende nevrologisk undersøkelse allerede ved innkomst. Vekt- og lengdeutvikling, hodeomkrets. Ved mistanke om varig skade bør undersøkelse ved barnenevrolog være obligatorisk. Vurdere behov for henvisning til andre spesialister som for eksempel psykiater, øyelege, mm avhengig av mistenkte differensialdiagnoser.

Supplerende undersøkelser

Fordi en alvorlig vaksinekomplikasjon kan få et rettslig etterspill, anbefales sterkt at det oppbevares nedfryste prøver av serum, spinalvæske og urin for senere analyser med hensyn til sjeldne agens eller verifikasjon av allerede stilt diagnose. Det anbefales å fryse ned minimum ekstraglass av serum (2 ml), urin (20 ml) og spinalvæske (3 ml).
Det bør gjøres bred prøvetagning med tanke på infeksjoner barnet skal være vaksinert mot, og deres differensialdiagnoser.

Det kan være aktuelt med prøver fra blod, urin, nasofarynx (dyrkning og PCR), fæces og spinalvæske (dyrkning og PCR) samt elektrofysiologiske undersøkelser (EEG, EMG, nevrografi, EKG) og flere typer billeddiagnostiske undersøkelser i en utredning. Noen ganger kan det også være indisert med biopsier (fibroblastkultur, muskel-, nerve-, nyre- eller leverbiopsi) og benmargsundersøkelse. Vippeleietest er aktuelt ved sykehistorie med synkoper (POTS). Ved mistanke om metabolsk sykdom, bør resultater fra barnets Nyfødtscreening innhentes.

For utredning av infeksjonssykdom, se aktuelle kapitler:

• Spinalvæskeundersøkelser
• Mikrobiologiske prøver
• Borreliose
• Infeksiøs mononukleose
• Vannkopper

For utredning av mage-tarm symptomer, se aktuelle kapitler:

Kronisk residiverende magesmerter

For utredning av nevrologisk symptomer, se aktuelle kapitler:

• Hypotyreose
• Metabolske sykdommer
• Genetiske analyser
• Epilepsi
• Nevromuskulære sykdommer
• Nevrodegenerative sykdommer
• Cerebral parese
• Psykomotorisk utviklingshemming
• Utviklingsforstyrrelser eller autismespekterforstyrrelser
• Kronisk utmattelsessyndrom

Samhandling

Alvorlig vaksinebivirkning/uventet hendelse skal meldes til Folkehelseinstituttet på eget meldeskjema:
Bivirkninger etter vaksinasjon (vaksinasjonsveilederen)
Meldingen sendes pr post til: Avdeling for vaksine, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo.

Helsepersonell som får kjennskap til slik hendelse har plikt til å sende melding. Meldingen skal inneholde pasientens navn og fødselsdata, samt opplysning om vaksinasjon, symptomer og sykehusets funn (gjerne kopi av epikrise). Nærmere beskrivelse av hvilke opplysninger som bør meldes finnes på meldeskjemaet. Folkehelseinstituttet vurderer sannsynligheten for at hendelsen var forårsaket av vaksinen, og innhenter ytterligere opplysninger når dette er nødvendig. Folkehelseinstituttet og Legemiddelverket samarbeider om overvåkingen av vaksinebivirkninger - alle meldinger sendt til Folkehelseinstituttet legges inn i Legemiddelverkets nasjonale bivirkningsdatabase for deretter å overføres til europeiske og internasjonale bivirkningsdatabaser. Dette gjør det mulig å oppdage nye, ukjente bivirkninger og identifisere mulig årsakssammenheng, også for sjeldne bivirkninger.

Ved spørsmål vedrørende bruk av vaksiner og bivirkninger, er legene ved Avdeling for vaksine ved Folkehelseinstituttet tilgjengelig på telefon 2107 7000 hver dag i åpningstiden (kl 0800-1545) for øyeblikkelig hjelp, eller på telefontid kl 1300-1430 for generell rådgivning som ikke er øyeblikkelig hjelp.
 

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric infectious disease, UpToDate
• Vaccines and antisera, BNF for Children
• Infections, BNF for Children

Tidligere versjoner:

Publisert: Ruth Bostad, Petter Brandtzæg, Kari Kveim Lie, Hanne Nøkleby og Petter Strømme

Revidert 2003: Hanne Nøkleby

Revidert 2009: Hanne Nøkleby