Bakgrunn

Barn som ankommer Norge i forbindelse med adopsjon, innvandring, migrasjon eller flukt/asyl kan ha en rekke ikke erkjente helsemessige utfordringer inkludert infeksjoner, utviklingsforstyrrelser, mangler på næringsstoffer og utfordringer med psykisk helse. Det er en kommunal oppgave å undersøke for slike tilstander, men ofte vil barnelege bli involvert. Det er viktig å være klar over mulighet for helseutfordringer som ikke har blitt oppdaget før vurdering på sykehus. Vansker med språk og kommunikasjon samt ev. kulturelle forskjeller kan øke risiko for uoppdagede tilstander, spesielt innenfor utviklingsforstyrrelser og psykisk helse. Observasjon over tid i kommunale instanser inkludert skolen kan være viktig for å avklare/avdekke slike tilstander.

Adoptivbarn

I 2013 publiserte Helsedirektoratet rundskrivet ”Helseundersøkelser av adopterte fra land utenfor Vest-Europa”, IS 6/2013 (se referanser). Det anbefales at adoptivbarn fra land utenfor Vest-Europa undersøkes av lege etter ankomst Norge. Denne «hjemkomst-undersøkelsen” gjøres som oftest hos fastlegen. Det understrekes at fastlegen bør ha en lav terskel for henvisning til barnelege.

Barn av asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente

For denne gruppen pasienter har Helsedirektoratet laget en «Veileder for helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente». En del av disse barna vil ofte gjennomgå helseundersøkelse i regi av primærhelsevesen eller på et asylmottak. Helsetilstanden til denne gruppen barn og ungdom kan være svært varierende.

• Ofte vil psykiske helseproblemer inkludert post-traumatiske lidelser være mest dominerende. Det kan blant annet kan gi seg utslag i funksjonelle lidelser som hodepine, kvalme, magesmerter, svimmelhet, tretthet eller smerter som man ikke finner andre forklaringer til.
• I en del tilfeller blir barn og ungdom viderehenvist til barneavdeling/barnepoliklinikk med en spesifikk medisinsk hovedproblemstilling (infeksjon, utviklingsforstyrrelse, underernæring, etc).

Den tydeligste anbefalingen om helseundersøkele etter ankonst Norge er om tuberkulose.
I Veilederen fra Hdir er dette anbefalingene ved direkte bosetting i kommunen:

• Den obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen omfatter alle asylsøkere og flyktninger, og andre nyankomne som kommer fra land med høy forekomst, jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 3-1 første ledd, se tuberkuloseveilederen (fhi.no). Tuberkuloseundersøkelsen skal gjennomføres så snart som mulig. For asylsøkere og flyktninger anbefaler helsemyndighetene at undersøkelsen gjøres ved ankomst og senest innen 14 dager, jf. tuberkuloseforskriften § 3-2 (lovdata.no). Folkehelseinstituttet definerer innholdet i den obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen og hvilke land som regnes som høyforekomstland. Se oppdatert landliste (fhi.no).
• Tuberkuloseundersøkelsen ved ankomst til Norge gjøres i primærhelsetjenesten. For barn som legges direkte inn på sykehus ved ankomst er det allikevel fornuftig å gjøre undersøkelsen på sykehus.
  • Barn 0–5 måneder: Konsultasjon med helsepersonell.
  • Barn 6 måneder – 14 år: IGRA test.
  • Personer 15–35 år: IGRA test og rtg. thorax.
    https://www.fhi.no/sv/smittsomme-sykdommer/tuberkulose/rutineundersokelse-for-tuberkulose-ved-ankomst-til-norge/
• Ved klinisk mistanke om tuberkulosesykdom må barnet henvises som øyeblikkelig hjelp til nærmeste barneavdeling.

Helsedirektoratet anbefaler ellers at kommunene innen (ved) 3 måneder etter ankomst tilbyr en helseundersøkelse (inklusiv tilbud om testing for HIV, hepatitt og syfilis) av alle for å kartlegge helsetilstand og behov for psykisk og fysisk oppfølging
https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/helsetjenester-til-asylsokere-flyktninger-og-familiegjenforente/helseundersokelser-av-asylsokere-flyktninger-og-familiegjenforente#helseundersokelse-ved-tre-maneder
Et eget skjema for helseundersøkelse kan brukes som hjelpemiddel.

Akutte infeksjoner

Ofte vil en akutt infeksjon være årsak til første kontakt med barneavdeling. Vanlige infeksjoner er mest sannsynlig årsak, inkludert sesongvirus, Covid-19 og gastroenterittvirus. Nyankomne kan ha høyere risiko for importsykdommer inkludert tyfoid feber, hepatitt A, aktiv tuberkulose, tarm-patogene bakterier og parasitter (giardia, amøber).
Ved meningitt kort tid etter ankomst kan andre virus forekomme, inkludert rabies.
Ved hudsår eller utslett bør skabb, ricketsioser, leishmaniasis, meslinger, rubella eller andre patogener vurderes.
Opprinnelses- og oppholdsland, samt forhold under flukt eller internering er viktig elementer. Søk evt råd fra infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog.
Se også avsnitt om Importfeber

Diagnostikk og utredning

Anamnese:
Vurder alltid om det er behov for tolk, noe det ofte er!

• For adoptivbarn: Spør om fosterhjem, pleiehjem, foreldre/søsken etc..
• For asylsøkere/flyktninger: Spør hvor har de bodd først, har de senere bodd i flyktningleir, fluktrute, når ankomst Norge etc.? Vær spesielt oppmerksomme på barn som har kommet til Norge uten omsorgspersoner og som kan mangle bakgrunnsopplysninger.
• Tidligere og kroniske sykdommer
• Vaksinasjoner/spør om BCG arr
• Etter ankomst Norge: Diare (tarmpatogene bakterier, parasitter)? Luftveisinfeksjon (obs resistente mikrober)? Kløende hudutslett (skabb, bakterielle infeksjoner)?

Klinisk undersøkelse:

• Vekt, høyde og hodeomkrets (føres inn i percentilskjema)
• Vanlig klinisk status.
• Vær oppmerksom på: Hud; ukarakteristisk utslett kan være kronisk skabb. Tegn på rakitt. Tannstatus. Hår (lus?). Otoskopi/øyne (sansedefekter; syn/hørsel). Genitalia. BCG arr. Ernæringsstatus. Kongenitte malformasjoner? Nevrologiske symptomer og/eller tegn på forsinket psykomotorisk utvikling. Tannstatus.

Blodprøver
Modifiseres individuelt og ut i fra problemstilling, men husk at serologiske prøver tatt i «hjemlandet» før ankomst Norge ikke behøver å være korrekt.

• Hb, retikulocytter, MCV, ferritin (Anemi?)
• Hvite m/diff, trombocytter, CRP, SR (Infeksjon?)
• Eosinofile, IgE (Parasitter?)
• Kalsium, fosfat, ALP (Rakitt?)
• TSH og fri T4 (screening)
• Serologiske undersøkelser på Hepatitt B, hepatitt C, HIV og lues
• «Nyfødtscreening»: Nyfødtscreening»: Tas av alle i alder < 4 uker. Man må få tilsendt filterpapirkort fra nærmeste fødeavdeling eller henvises nærmeste barneavdeling som har tilgang til filterkort/erfaring i prøvetaking.
  NB Hos barn med forsinket/avvikende utvikling som ev. kan skyldes sykdommer i nyfødtscreening-programet må man huske at dette kanskje ikke er undersøkt i barnets hjemland og at metabolsk utredning kan være indisert.

Avføring og urin

• Tarmparasitter, ta ev. inntil 3 prøver dersom malabsorbsjon eller økte eosinofiler/IgE
• Patogene tarmbakterier
• Urin stiks

Røntgen

• Rtg. thorax (Tb?)
• Ved rakitt mistanke: Ta rtg. håndledd

Diverse

• Ved uklar kronologisk alder: Ta rtg. benkjernealder. Vurder ev. rtg. OPG (tenner/kjeve) og henvisning til tannlege. NB. Dette gjøres kun hvis det er av medisinsk betydning/ønske fra foreldre.
• Ved forsinket psykomotorisk utvikling kan fysioterapivurdering og henvisning til PPT være riktig, men ofte bør man la barnet få litt tid på seg i nye omgivelser. Ikke skap unødig uro. Hvis åpenbart forsinket utvikling: Obs hypoptyreose eller metabolsk sykdom (ikke gjennomgått screening i hjemlandet?). En del flyktningbarn har kroniske sykdommer inkludert avvikende utvikling. De må følges opp på linje med det man tilbyr norske barn.
• Lengdevekst: Enkelte adoptivbarn er/blir kortvokste. Det er mange årsaker til dette. Genetisk kortvokst er sannsynligvis hyppigste årsak. Videre kan kronisk underernæring føre til kortvoksthet («stunted»). Noen adoptivbarn går av uklar årsak i svært tidlig pubertet. Dette medfører en tidlig vekstspurt, men lav slutthøyde. Ren veksthormonmangel er sjelden. Momenter vedr. vekst kan nevnes for foreldrene ved første kontroll for at de skal være mentalt forberedt. Ev. utredning aktuelt på et senere tidspunkt.
• Ved lokale infeksjoner (luftveier, hud, sår): Ta alltid bakteriologisk prøve før eventuell antibiotikabehandling. Obs resistente mikrober og for oss i Norge sjeldne hudsykdommer (f.eks kutan leishmaniasis etc.)
• MRSA, ESBL, VRE screening: Hos barn med kjente helseproblemer der man forventer hyppig kontakt med sykehus skal screening for resistente bakterier (MRSA; ESBL, VRE) gjøres slik at man kan ta forhåndsregler ved sykehusbesøk/innleggelser.

Vaksiner
Oppvaksinering av barn i henhold til norske barnevaksinasjonsprogrammet anbefales startet opp snarest mulig, fortrinnsvis ved ankomst for barn under 2 år. Det vil være nødvendig med en konsultasjon hos helsepersonell for å kartlegge vaksinebehov hos disse barna. For alle andre barn anbefales oppstart innen 3 måneder etter ankomst til Norge.

Se lenker under for nærmere informasjon.

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric infectious disease, UpToDate
• Micromedex
• Infections, BNF for Children

Referanser og lenker

1. «Veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente».
   https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/asylsokere-flyktninger-og-familiegjenforente
2. Tilpasning til det norske barnevaksinasjonsprogrammet, se i Vaksinasjonsveilederen på www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen/ kap.06 Barnevaksinasjonsprogram i ulike land og tilpasning for barn som flytter.
3. Hjelpemiddel for etterregistrering i SYSVAK og råd om videre vaksinasjon, se https://www.fhi.no/publ/brosjyrer/brosjyre-for-etterregistrering-i-sysvak-og-rad-om-videre-vaksinasjon/
4. Oversikt over barnevaksinasjonsprogram i ulike land, se
   http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary
5. Oversikt over potensielle infeksjonssykdommer hos flykninger, se https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/infographic-infectious-diseases-considered-for-differential-diagnosis-displaced-people

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Claus Klingenberg

Revidert 2009: Claus Klingenberg og Pål A. Jenum

Revidert 2018: Claus Klingenberg og Marianne Bergsaker