Bakgrunn

Varicella-zoster virus (VZV) tilhører samme gruppe neurotropisk virus som herpes simplex 1 + 2 (HSV) og kan som disse etablere en latent infeksjon i sensoriske ganglier. Reaktivering av VZV gir helvetesild (herpes zoster), men kan også bare gi neuralgiskesmerter uten blemmer (zoster sine herpete).

Vi regner med at 1/3 av barn med kreft ikke har hatt VZV-infeksjon (vannkopper), jo yngre jo større andel (1). Immunsupprimerte pasienter får generelt et alvorligere symptombilde ved VZV-infeksjon, spesielt ved intensiv behandling hvor steroider inngår. I eldre studier var mortaliteten 5 – 10 % ved disseminerte vannkopper, men dette er kraftig redusert etter at man innførte profylakse og behandling med VZ-immunglobulin (VZIG) og aciklovir (2). Morbiditeten kan fortsatt være betydelig.

Smittespredning

Inkubasjonstiden for vannkopper er 2-3 uker (10-26 dager). Feber og ØLI-symptomer kommer et par dager før utvikling av vesikler. Smittefaren er størst fra infeksjonsdebut og frem til vesiklene kommer, men faren for smitte er til stede fra to dager før utbrudd inntil alle vesiklene er tørket inn. Spredning av smitte ved vannkopper er luftbåren og virus spres svært lett.

Sikker eksposisjon er:

1. Vannkopper i familien 
2. Direkte kontakt med vannkoppe-syk person ansikt til ansikt i minst 5 min.

Helvetesild er mindre smittsomt, og som regel kreves det en direkte kontakt med blemmene for å bli smittet. Virus fra blemmer kan føre til vannkopper hos personer som er VZV-antistoff negative.

Generell strategi for immunsupprimerte barn

Sykehusavdeling/dagavdeling

Barn med uavklart utslett av ukjent årsak skal først vurderes av lege før de kommer inn på avdelingen. Smitteskilt på døren.

Personalet på avdelingen

Dersom det er usikkert om personalet har gjennomgått vannkopper, bør antistoffundersøkelse utføres.

Pasienter som skal starte immunsupprimerende behandling

Anamnese på tidligere gjennomgått VZV-infeksjon, i tillegg til blodprøve for undersøkelse på antistoff for alle nye pasienter. I tillegg skal en dokumentere om foreldre og søsken har gjennomgått vannkopper. Dersom det er usikkerhet om søsken har hatt vannkopper, bør en ta antistoffprøver. Ved VZV-antistoff negative søsken anbefales vaksinering av søsken til onkologiske pasienter, pasienter som skal gjennomgå transplantasjon og andre som skal starte kraftig immunsupprimerende behandling (OBS: ikke på blå resept). Overføring av smitte etter vaksinasjon av friske barn er sett, men skjer svært sjelden (3). Søsken som vaksineres, trenger ikke å isoleres fra pasienten, men dersom den vaksinertefår utslett innen 4 uker etter vaksinasjon, må man mistenke vannkopper og handle ut fra det (4). Det finnes enkelte rapporter om alvorlige disseminerte vaksine-vannkopper når man vaksinerer betydelig immunsupprimerte barn (3). Vaksine-vannkopper kan behandles med antivirale midler.

Vurdering av immunitet

Den cellulære immunitet kan ikke måles med rutinemetoder. Pasienter med generell reduksjon av cellulær immunitet kan få ny primærinfeksjon eller reaktivering av latent infeksjon, tross målbare nivåer av spesifikke antistoffer. Det har imidlertid vist seg at barn som har hatt vannkopper eller som tidligere er vaksinert, er mindre utsatt for alvorlig sykdom. Dette betyr at en viss grad av immunitet består selv om barna utsettes for immunsupprimerende behandling og kjemoterapi. 

Vaksinasjon (se også avsnitt i Generell veileder i Pediatri om vaksiner og avsnitt om Nyretransplantasjon samt NAKBUR retningslinjer for vaksinasjon av barn med revmatisk sykdom).

Immunsupprimerte skal som hovedregel ikke vaksineres mot vannkopper.

Barn med barneleddgikt og inflammatorisk tarmsykdom der allmennsymptomer tillater å avvente oppstart immunsupprimerende behandling 2-4 uker bør vaksineres før oppstart.

Søsken og/eller foreldre som med sikkerhet ikke har hatt vannkopper bør vaksineres (Varilrix^® eller Varivax^®) dersom barnet har behov for cytostatika/immunsupprimerende behandling over lang tid. Barn fra 9 måneders alder, ungdom, voksne og eldre bør få 2 doser. Intervallet mellom dosene bør være 6 uker og ikke under noen omstendigheter < 4 uker. Boostervaksinasjon (2. dose) kan gis til lett/ moderat immunsupprimerte barn (inkludert barn bruk av biologiske medikamenter, se NAKBUR retningslinjer for vaksinasjon av barn med revmatisk sykdom (5,6)). Risiko for smitte med vaksinevirus er liten, men dersom den vaksinerte får vesikler, oppfordres til forsiktighet. Infeksjon med vaksinevirus bør behandles med aciklovir.
Varilrix^®/ Varivax^® kan gis til VZV-negative pasienter 6 og 8 måneder (2 doser) etter avsluttet kreftbehandling dersom foreldrene ønsker. Det skal ikke vaksineres under pågående behandling. Barnet må få vaksine på blå resept ved avsluttet immunsuppressiv behandling. Hos tidligere immunsupprimerte kan det være behov for flere enn 2 doser.

Anbefalinger for profylakse etter eksponering for vannkopper

Det finnes to alternativer: Aciklovir/valaciklovir eller VZIG (Immunglobulin mot VZ).
Fordelen med aciklovir/valaciklovir er at det er mye lettere å få tak i enn VZIG (vanlig resept) og mye rimeligere. Vi vil derfor anbefale aciklovir/valaciklovir som førstevalg.

* Betydelig immunsupprimerte: ALL og lymfomer i faser med steroidbehandling og ved langvarige aplasier forøvrig, HR ALL under blokkbehandling, AML under hele behandlingsperioden, HR NBL i Rapid COJEC fasen, alle beinmargstransplantasjoner inkl. HMAS (se egen vaksinasjonsprosedyre), barn med medfødt eller ervervet immunsvikttilstand.
**Steroider, metotreksat, azatioprin, ciclosporin, tacrolimus, cyclofosfamid, med fler.

1. Aciklovir/valaciklovir peroralt

Oppstart fra dag 7 etter eksponering.
Behandlingstid: Gis til dag 21 etter eksponering.
Behandlingen kan være nyretoksisk, men tolereres vanligvis godt. Obs dosejustering hos pasienter med nyresvikt.

Aciklovir – dosering

Mikstur 80 mg/ml og tabletter à 200 mg og 800 mg.
Anbefales ofte dosering på 20 mg/kg x 4.

Foreslåtte «pragmatiske» doser fra BNF

Valaciklovir - dosering

Filmdrasjerte tabletter à 250 mg og 500 mg.

Ta ny antistoffprøve etter behandlingen for å se om immunitet mot vannkopper er oppnådd.

2. VZIG (Immunglobulin mot VZ): Varizig^®

Fra Folkehelsa; se http://www.fhi.no/artikler/?id=115511
OBS: Veldig dyrt! Varizig^® skal gis intramuskulært (OBS trc > 50!) så snart som mulig og senest innen 96 timer etter smitteeksponering. Doseringen avhenger av kroppsvekt, se tabell.
Varizig^® kommer som ferdig injeksjonsløsning. Hvert hetteglass inneholder 125 E (IU) humant varicella zoster immunglobulin. Volum som skal injiseres varierer med pasientens vekt, og fremgår av tabellen nedenfor. Ved behov deles dosen på to eller flere injeksjonssteder (maksimum 3 ml per injeksjonssted). Varizig^® har ikke markedsføringstillatelse i Norge, og lege må søke om spesielt godkjenningsfritak på skjema for legemiddel uten markedsføringstillatelse.

Dersom sterk indikasjon, og det er problemer å administrere i.m. (f.eks trombocytopeni), eller om det ikke er mulig å få VZIG tidsnok, gis immunglobuliner (Octagam/Kiovig) 0,4 g/kg iv

Anbefalinger for behandling ved manifest VZV infeksjon

Ved ren reaktivering (herpes zoster): po behandling med aciklovir/valaciklovir i 7-10 dager.
Ved utbrudd av vannkopper eller generalisert zoster (uavhengig av antistoffstatus):
Innleggelse i sykehus. Alltid iv aciklovir inntil ingen flere nytilkomne vesikler. Deretter p.o behandling.
Total behandlingstid 7-10 dager. Midlertidig seponering av immunsupprimerende behandling.

Aciklovir intravenøst ved behandling av varicella/generalisert zoster:

1-3 mnd: 20 mg/kg x 3.
3 mnd – 12 år: 500 mg/m2 x 3 (obs dosering per kroppsoverflate)
12-18 år: 10 mg/kg x 3

Referanser

1. Bate J, et al. PEPtalk: postexposure prophylaxis against varicella in children with cancer. Arch Dis Child. 2011; 96: 841-5.
2. Feldman S, et al. Varicella in children with cancer: Seventy-seven cases. Pediatrics. 1975; 56: 388-97.
3. Galea SA, et al. The safety profile of varicella vaccine: a 10-year review. The Journal of infectious diseases. 2008; 197 Suppl 2: S165-9.
4. Lidin-Janson G, et al. [Childhood cancer and chickenpox. Principles of management]. Lakartidningen. 1996 ;93: 2434-6.4.
5. http://www.oslo-universitetssykehus.no/omoss_/avdelinger_/nasjonalt-kompetansesenter-for-barne--og-ungdomsrevmatologi-nakbur_/Documents/Retningslinjer/Vaksinasjon%20ved%20JIA%20_retningslinjer.pdf
6. http://www.oslo-universitetssykehus.no/omoss_/avdelinger_/nasjonalt-kompetansesenter-for-barne--og-ungdomsrevmatologi-nakbur_/Documents/Retningslinjer/Vaksinasjon%20ved%20J%20SLE_retningslinjer.pdf
7. Heijstek MW, et al.Vaccination in paediatric patients with auto-immune rheumatic diseases: A systemic literature review for the European League against Rheumatism evidence-based recommendations. Autoimmun Rev. 2011 Dec;11:112-22.
8. Groot N, et al. Vaccinations in paediatric rheumatology: an update on current developments. Curr Rheumatol Rep. 2015 Jul;17(7):46. doi: 10.1007/s11926-015-0519-y.
9. Updated recommendations for use of VariZIG--United States, 2013. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2013; 62: 574-6.
10. Roderick M, et al. Chickenpox in the immunocompromised child. Arch Dis Child. 2012;97: 587-9.
11. Fisher PPH, et al. Preventing varicella in children with malignancies: what is the evidence? Current Opinion in Infectious Diseases 2011; 24: 203–211

Tidligere versjoner:

Publisert 2015: Bem Zeller, Marit Hellebostad og Trond Flægstad