Bakgrunn

Virologiske og epidemiologiske forhold

Influensavirus A og B er betydelige humane patogener som tilhører slekten Orthomyxovirus (1). Influensavirus A har enkeltstrenget RNA med 8 gen-segmenter. De viktigste er genene for hemaglutinin (HA) og neuraminidase (NA), to overflateglykoproteiner med betydning for binding til luftveisepitel (HA) og avsnøring etter replikasjon (NA). Man kjenner 16 forskjellige HA og 9 forskjellige NA, hvorav de fleste finnes i virus-subtyper hos fugler og svin som er de primære reservoarer for influensa A. Influensavirus muterer hyppig og danner nye serotyper som fører til årlige influensa-epidemier (”drift”). Større endringer i genomet med inkorporering av andre HA- og/eller NA-gener fra fugle- og svinevirus oppstår regelmessig og gir opphav til nye virus-subtyper (“shift”). Siden den humane immunitet er subtype-spesifikk kan dette føre til pandemier. Influensa A H1N1 utløste i 1918-19 Den spanske syke med tre “bølger” av sykdom og 20-50 millioner dødsfall. Asia-syken i 1958-59 og Hong Kong syken i 1968-69 ble utløst av de nyoppståtte subtypene H2N2, henholdsvis H3N2. Fra 1980-tallet har både influensavirus A H1N1 og H3N2 (og influensa B) sirkulert blant mennesker (“sesonginfluensa”). Fugleinfluensavirus som H5N1 og H7N9, som ble påvist i Kina i 2013, har smittet enkeltmennesker og utløst alvorlig sykdom, men har hittil ikke klart å etablere vesentlig interhuman smitte. I 2009 ble det påvist et nytt influensa A H1N1 subtype med gener fra to H1N1 svineinfluensavirus, et H1N1 fugleinfluensavirus samt den humane subtypen H3N2. Svineinfluensa førte til pandemien i sesongen 2009-10. I Norge førte pandemien til få dødsfall og få alvorlig syke (www.pandemi.no). Etter svineinfluensapandemien har H1N1 svineinfluensavirus vært tilstede på samme måte som sesonginfluensavirus, men i Norge har andre typer dominert (H3N2).

Inkubasjonstid for influensa er 1-7 dager, men oftest 2-3 dager. Influensavirus infiserer luftveisepitel og smitter direkte ved hosting og nysing med nærdråpesmitte fra luftveiene. Influensavirus kan overleve flere timer i sekreter, og smitter derfor også indirekte med kontaktsmitte via hender og overflater. Det er også visse holdepunkter for at smitte kan foregå via aerosoldannelse for eksempel i forbindelse med inhalasjoner og instrumentering i luftveiene. Vanligvis antas tidligere friske personer å være smittsom med influensavirus A i 1-2 dager etter feberfrihet eller ca. 7 dager etter symptomstart, mens barn med nedsatt immunitet trolig kan være smittsomme lenger. Barnehagebarn og skolebarn er de viktigste smittespredere under en influensaepidemi som på den nordlige halvkule forekommer vinterstid fra november til april. Barn er tett samlet i lange perioder i skoler og barnehager og sprer smitten til mindre søsken og voksne. Vanlig sesonginfluensa utløser i størst grad alvorlig sykdom hos personer med kronisk sykdom, småbarn og gamle. Pandemier rammer derimot unge voksne og barn i høyere grad, trolig fordi de ikke har opparbeidet immunitet ved kontakt med liknende virustyper tidligere. Influensapandemier karakteriseres videre av at sykdomsaktiviteten forekommer utenfor vanlig sesong, og ofte i såkalte “bølger” innenfor få måneder og år.

Symptomer og funn

Vanlig influensa

Typiske influensasymptomer hos litt eldre barn er akutt høy feber, frostanfall, allmenn svekkelse, hoste og tett nese, hodepine, halsvondt, samt muskel- og leddsmerter. Oppkast og diare forekommer også. Mindre barn får høy feber, kaster opp, spiser dårlig og blir slappe, blir lett inntørkede, og har hoste og nesetetthet. Hyppige funn utover feber er faryngitt, konjunktivitt og forstørrede lymfeknuter på halsen.

Komplikasjoner

De vanligste komplikasjoner hos småbarn:

• Inntørking, feberkramper, mellomørebetennelse, falsk krupp og bronkiolitt.
• En alvorlig komplikasjon hos de minste er apné.

Andre komplikasjoner hovedsakelig hos større barn:

• Sinusitt, bronkitt og astmaforverring.
• Lungebetennelse (primær viral og sekundær bakteriell (S pneumoniae, S aureus) kan oppstå i alle aldersgrupper.
• I enkelte tilfelle kan lungebetennelse føre til økende respirasjonsbesvær og utvikling av respiratorisk distress syndrom.
• Laryngotrakeobronkitt med sekundær infeksjon av S pneumoniae eller S aureus forekommer sjeldent, men er alvorlig.
• Enkelte tilfeller av CNS-komplikasjoner forekommer i form av primær meningoencefalitt, ADEM, transvers myelitt, encefalopati, og Guillian Barre syndrom, mens Reyes syndrom neppe forekommer hvis man unngår acetylsalisylsyre.
• Myositt, myokarditt og perikarditt er sjeldne komplikasjoner.
• Hematologiske forandringer med leukopeni og trombocytopeni forekommer.

Diagnostikk og utredning

Klinisk vurdering

Den kliniske undersøkelse bør inneholde en vurdering av:

1. Allmenntilstand, hudfarge, feber, hydreringsgrad, nakkeryggstiv, utslett, smerter
2. Respirasjon (frekvens, inndragninger, oksygen metning (<92% alvorlig tegn), auskultasjon)
3. Sirkulasjon (kapillær fyllingstid (>3 sekunder er alvorlig tegn), pulsfrekvens, fontanellespenning, hudturgor, halonerte øyne?)
4. Mental og nevrologisk status (nedsatt/endret bevissthet? agitert? irritabel? Fokale nevrologiske funn etc
5. Finne andre foci: Ører, hals, nese, sinus, bløtdeler etc

Mikrobiologiske prøver

Virusdiagnostikk

Beste prøvemateriale er et aspirat dypt fra nasofarynks som sendes i transportmedium direkte til laboratoriet. Man kan også anvende viruspensel fra hals eller nasofaynks.

Det finnes flere hurtigtester for influensa A som kan anvendes ”bedside”. De har imidlertid ikke optimal sensitivitet og anbefales ikke. Bedre er immunflourescens og ikke minst PCR som er den beste metode til å detektere influensa A og B. Virusdyrking på cellekulturer anvendes på enkelte laboratorier og er en sensitiv metode, men tar lenger tid enn PCR-metoden. Serologisk påvisning med komplementbeindingsreaksjon anvendes stadig mindre i forhold til agenspåvisning.

Annen mikrobiologisk diagnostikk

Ved komplikasjoner bør det sikres biologisk materiale til virusdiagnostikk og bakteriell dyrking fra relevante foci som trakealaspirat, BAL-væske, spinalvæske, blod etc.

Blodprøver

Rutinemessig måles CRP, hvite med differensialtelling, hemoglobin og trombocytter. Ukomplisert influensa er ofte assosiert med lave CRP-verdier, men verdier >100 mg/L ses. Ved tegn på komplikasjoner undersøkes syre-base status, elektrolytter, blodsukker, blødningsstatus, lever- og nyretall etc.

Behandling og oppfølging

Influensa forebygges primært med smittevernstiltak og vaksinasjon, men bruk av antivirale midler har også en viss forebyggende effekt.

Generelt er kronisk sykdom en risikofaktor for å utvikle komplikasjoner i relasjon til influensa. I det følgende avsnitt omtales derfor separat forebygging og behandling for tidligere friske barn og barn med kronisk sykdom med økt risiko for komplikasjoner.

A: Tidligere friske barn

A1. Forebygging

Det anbefales ikke rutinemessig vaksinasjon av tidligere friske barn mot sesonginfluensa. Det anbefales heller ikke rutinemessig bruk av antivirale midler når tidligere friske barn eksponeres for influensa.

A2. Behandling ved influensasykdom

Tidligere friske barn som utvikler influensa skal observeres godt for komplikasjoner, få nok å drikke og kan anvende antipyretika som paracetamol (15 mg/kg x 4 p.o. henholdsvis 20 mg/kg x 4 rektalt) eller ibuprofen (10 mg/kg x 4 p.o.), men acetylsalisylsyre er kontraindisert pga faren for å utvikle Reyes syndrom. Hvis det oppstår komplikasjoner som krever sykehusinnleggelse anbefales 5 dagers behandling med oseltamivir eller zanamivir. Effekten er best dokumentert ved start innen 48 timer etter symptomdebut, men man bør også overveie behandling når sykdommen har vart lengre (se nedenfor (B3). Forsiktighet ved behandling av barn < 1 år. Dosering se tab 1 og 2.

B. Barn med kronisk sykdom og økt risiko for komplikasjoner

B1. Forebygging gjennom vaksinasjon

Folkehelseinstituttet tilrår at alle barn med visse kroniske sykdommer vaksineres mot sesonginfluensa hver høst. Familiemedlemmer til barn med kronisk sykdom anbefales også vaksinasjon. Den vanligste vaksine som kan anvendes til alle barn eldre enn 6 måneder er inaktivert trivalent influensavaksine som inneholder viruskomponenter fra to influensa A og et influensa B virus. Siden 2013 har vi i Norge i tillegg hatt en nasal vaksine med levende, svekket tetravalent influensavaksine som består av to svekkede influensa A og to svekkede influensa B virus. Nedre aldersgrense for den levende svekkede vaksine er 2 år og øvre aldersgrense er 17 år, og den kan ikke anvendes til barn med enhver form for immunsvikt.

Anbefalt dosering av influensavaksine til barn: Se kap. Vaksiner og immunprofylakse. Man kan vanligvis regne med vaksineeffekt etter 2-3 uker. I tillegg anbefales at kronisk syke barn er vaksinert mot pneumokokker.

Nedenfor følger en mer detaljert liste over hvilke sykdommer og tilstander som hos barn bør føre til årlig influensavaksinasjon:

1. Nevro-muskulær sykdom. Viktigst ved alvorlig funksjonshemming, hypotoni, dårlig hostekraft og kronisk respirasjonsbesvær.
2. Barn med multiple misdannelser spesielt i thorax og luftveier og barn med kromosom-avvik med økt risiko for luftveisinfeksjon, f. eks. utpreget skoliose, ikke korrigert leppe-ganespalte, øsofagusatresi, og Downs syndrom.
3. Lungesykdom. Viktigst ved alvorlig astma, redusert lungekapasitet, bronkiektasier, BPD og CF.
4. Hjertesykdom. Viktigst ved hjertesvikt, pulmonal hypertensjon (definert som pulmonaltrykk >2/3 av systemtrykk), cyanose (metningsverdier <90 %), etkammer-sykdom/”Fontan-barn” (gjennomgått eller planlagt BCPC og TCPC-operasjon).
5. Nyresykdom. Viktigst hos de med nefrose, alvorlig nyresvikt og nedsatt konsentreringsevne.
6. Leversykdom. Viktigst ved leversvikt.
7. Diabetes. Viktigst hos dårlig regulerte diabetikere.
8. Alvorlige metabolske lidelser som mitokondriedefekter, MCAD etc.
9. Svært alvorlig fedme, dvs kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m².
10. Enhver form for medfødt immundefekt uavhengig av om regelmessig tilførsel av immunglobuliner anvendes.
11. Enhver form for ervervet nedsatt immunitet, herunder bl.a.

• Barn med kreft inntil 6 måneder etter avsluttet cytostatikabehandling. Vaksinasjon bør gis i stabil fase når barnet er infeksjonsfritt og har stabile blodverdier.
• Barn som behandles med immundempende medisin ved kronisk sykdom (biologiske substanser som TNF-hemmere og B-celle hemmere, prednisolon (især de som får prednisolon >0,5 mg/kg/d), ciklosporin, takrolimus, mykofenolat, azatioprin, metotrexat etc).
• Barn etter stamcelletransplantasjon. Vaksine bør bare gis når barnets kliniske tilstand og blodverdier er stabile og tidligst 3 måneder etter transplantasjonen. Vaksinasjon anbefales i inntil et år etter avsluttet behandling med immundempende medisin. (OBS: Ikke levende svekket vaksine).
• Barn etter organtransplantasjon (nyre, lever, hjerte). Vaksine bør først gis når barnets tilstand er stabil og tidligst 3-6 måneder etter transplantasjonen.
• HIV positive barn.
• Sigd-celle anemi.
• Underernærte barn.

Hos barn under utredning og behandling for kreft og immunsvikt og barn som behandles med immundempende medisin kan man ikke forvente like god vaksinasjonseffekt som hos friske. Ved eksposisjon anbefales derfor profylakse med antivirale midler (se nedenfor), og vaksinasjon anbefales til deres husstandsmedlemmer og nære kontakter.

B2: Forebyggende bruk av antivirale midler

Bruk av neuraminidasehemmer profylaktisk i 10 dager bør overveies hos barn i følgende situasjoner (dosering se tabell 1 og 2):

1. Ved sikker eksposisjon eller sterk mistanke om eksposisjon for influensa hos kronisk syke (alle grupper nevnt ovenfor) som ikke er vaksinert mot sesonginfluensa.
2. Ved sikker eksposisjon eller sterk mistanke om eksposisjon for influensa hos kronisk syke tross vaksinasjon, men hvor man kan anta at vaksinasjon ikke fører til like god effekt som hos friske (gruppe 10 og 11 nevnt i avsnittet ovenfor).

Det anbefales om mulig å ta nasofarynksprøve til undersøkelse for influensavirus og starte neuraminidasehemmer i 10 dager. Ved negativt svar (PCR) bør behandlingen seponeres.

B3: Behandling av influensasykdom med antivirale midler

Kronisk syke barn som utvikler influensaliknende sykdom eller komplikasjoner til influensa bør raskest mulig starte behandling med oseltamivir eller zanamivir (dosering se tabell 1 og 2) i minst 5 dager. Det er best dokumentasjon for effekt når behandlingen startes innen 48 timer, men det er også holdepunkter for at persisterende virusreplikasjon og pågående sykdomstegn kan hemmes med antivirale midler også etter 48 timers sykdom (5,6). Forsiktighet ved behandling av barn under 1 år. Eventuell justering av barnets immundempende medisinering må gjøres etter klinisk skjønn. Annen behandling av komplikasjoner, se relevante avsnitt i Veileder i akutt pediatri og Veileder i generell pediatri. Hyppigste bivirkninger er kvalme og oppkast.

Smittevern

Smittevern generelt

De viktigste individuelle smittevernstiltak er å unngå hoste og nysing på andre, å vaske hender regelmessig, og å unngå eksposisjon av influensasyke. Barn med influensa bør holdes hjemme fra barnehage og skole minst et par dager etter de er feberfrie.

Smittevern på barneavdelingen

Innlagte barn med influensa bør dråpe- og kontaktsmitteisoleres på enerom helst med forrom. Helsepersonell bør bruke frakk, hansker og munnbind (kirurgisk).

Enhver barneavdeling bør ha planer for håndtering av større utbrudd av influensa. Man bør ta utgangspunkt i de sentrale helsemyndigheters vurderinger av hvor stort omfanget kan bli. Avdelingen bør ha planer for vurdering og mottak av henviste barn, behandling av innlagte uten og med alvorlige komplikasjoner herunder respiratorbehandling, samt planer for alternativ håndtering av andre pasientgrupper. Planene bør ta hensyn til behovet for nødvendig areal og isolater, vanlig forbruksutstyr og avansert utstyr (for eksempel CPAP og respiratorer), samt nødvendig kvalifisert personell. Det bør også utarbeides planer for vaksinasjon av personalet, og for informasjon om vaksinasjon og forebyggende behandling til avdelingens kroniske syke barn.

Mottaket av pasienter med ventearealer og undersøkelsesrom bør organiseres slik at barn med andre sykdommer skjermes fra influensasyke i størst mulig utstrekning. I starten av en epidemi bør influensasyke dråpe- og kontaktsmitteisoleres på enerom helst med forrom. Barn med behov for ventilasjonstøtte bør om mulig luftsmitteisoleres på enerom under undertrykk. Det bør foreligge planer for hvordan antallet av enerom/isolater kan utvides, og når kohorte-isolering skal tas i anvendelse.

Samhandling

De fleste barn vil ikke trenge legetilsyn ved influensa, men ekstra forsiktighet anbefales hos små barn under 2-4 år og barn med kronisk sykdom. Allmennlege bør søkes ved tiltakende dårlig allmenntilstand, pusteproblemer eller tegn til andre komplikasjoner, eller ved fortsatt høy feber etter 4-5 dagers sykdom. Barneavdelinger og andre relevante sykehusavdelinger bør tilrettelegge for mottak og behandling av et stort antall akutt influensasyke barn med og uten komplikasjoner. Helsemyndighetene skal gi overordnede anbefalinger om smittevern, forebygging og behandling, overvåke influensaaktiviteten, bidra til vaksineutvikling og distribusjon. Det er et kommunalt ansvar å gjennomføre vaksinasjoner.

Tabell 1: Oseltamivirdoser hos barn

*Oseltamivir (Tamiflu^®) 30 mg, 45 mg og 75 mg kapsel eller mikstur 12 mg/ml (ureg.). Kapselen kan åpnes og innholdet løses i 5 ml vann (15 mg/ml). Løsningen kan inntas i litt mat (f.eks. yogurt).

Tabell 2: Zanamivirdoser hos barn

*Zanamivir (Relenza^®) dosepulver 5 mg/dose til inhalasjon på Diskhaler.

Prosedyrer og verktøy

• Hoste hos barn, Helsenorge
• Feberkramper hos barn, Helsenorge
• Diare hos barn, Helsenorge
• Pediatric infectious disease, UpToDate
• Antiviral drugs, BNF for Children
• Influenza vaccine, BNF for Children

Tidligere versjoner:

Publisert 2009: Henrik Døllner

Revidert 13.02.2012: Henrik Døllner

Revidert 2013: Henrik Døllner