Bakgrunn

• Lymfadenopati defineres som lymfeknuter (LK) med unormal størrelse eller konsistens.
• Lymfadenitt er betennelse i en eller flere LK.
• Primær lymfadenitt affiserer en LK eller region direkte.
• Sekundær eller reaktiv lymfadenitt skyldes betennelse i LKs nedslagsområde.

Lymfeknuteforstørrelse er svært vanlig hos barn, og majoriteten av tilfellene er godartede og reaktive LK på halsen og i lysken. Men lymfadenitt og lymfadenopati kan også representere behandlingstrengende infeksjon, inflammatorisk systemsykdom, lymfom eller metastatisk kreftsykdom. I de fleste tilfeller kan man se an utviklingen og avvente utredning hos spesialist.

Diagnostikk og utredning

Anamnesen skal avklare blant annet følgende:

• Plassering og utbredelse (lokalt eller generalisert)
• Varighet og vekstmønster for LK
• Symptomer fra hud- og bløtdeler (ledd) tilsvarende LK, i dreneringsområdet eller generalisert
• Symptomer som feber, smerte, hoste og andre luftveissymptomer
• Allmenn trivsel, vekt og vekst
• Vaksinasjonsstatus (vaksinasjon i seg selv kan gi forbigående regional lymfadenitt)
• Husk også i utvalgte tilfeller:
  • Kjønnssykdom (utflod, lukt, smerter, kløe)
  • Dårlig tannstatus eller nylig tannbehandling (submaksillære lymfeknuter)
• Spesielle eksponeringer som:
  • Katt (cat scratch disease, toxoplasmose), kanin og hund (tularemi), geit (brucellose)
  • Ukokt vann i friluft inkl. brevann (orofaryngeal tularemi)
  • Smittekontakter (EBV, tuberkulose, luftveisinfeksjon)
  • Reiseanamnese
  • Medikamenter (fenytoin, karbamazepin, allopurinol, hydralazin)

Klinisk undersøkelse:

En fullstendig klinisk undersøkelse med vekt på bakenforliggende infeksjoner og vurdering av lymfeknutestasjoner og lymfoid vev er nødvendig. LK beskrives som følger:

• Størrelse i diameter: LK på < 1 cm har sjelden klinisk betydning, mens LK > 2 cm som har økt raskt i størrelse eller som har vedvart > 4 uker bør undersøkes nærmere eller følges tett av fastlege.
• Konsistens: Harde LK kan tale for lymfom, metastaser eller atypiske mykobakterier.
• Bevegelighet: En malign LK kan være fiksert til huden eller underlaget.
• Inflammasjonstegn: Hevelse, varmeøkning, fargeendring, smerter/ømhet, innskrenket bevegelse.
• Distribusjon: 
  • Generalisert lymfadenopati: Tegn på systemsykdom, særlig ved splenomegali.
  • Forstørrede supraclavikulære LK inkl. Virchows glandel: Malignitet i thorax, abdomen eller bekken må utelukkes. Mer sannsynlig med økende alder.
  • Cervicale LK: Reaktiv/sekundær lymfadenitt hyppigst. Alternativt primær bakteriell lymfadenitt, infeksiøs mononukleose (EBV-infeksjon), Kawasaki syndrom eller tularemi.
  • Inguinale LK: Persisterende LK på 1-2 cm er vanlig hos barn. Sjeldent ses kjønnssykdom, lymfom og malignitet i bekken ved patologiske LK.
  • Mediastinale LK: Sykdom i thorax inklusive tuberkulose (kalsifiserte LK), sarkoidose, lymfom og annen cancer må utelukkes.
  • Mesenterielle LK: Ofte et radiologisk bifunn, men kan ha klinikk som ved akutt appendicitt. Oftest sekundært til virusinfeksjon, men kan skyldes inflammatorisk tarmsykdom og evt abdominal tuberkulose.

Supplerende undersøkelser:
Bør tilpasses den kliniske situasjon:

• Obligatoriske blodprøver: Hb, leukocytter med diff, trombocytter, CRP, ASAT, ALAT, LD
• Suppler eventuelt med: SR, CK, urat, blodutstryk, immunoglobuliner, ferritin, og virusserologi (EBV, CMV), autoantistoffer
• Blodkultur ved mistanke om bakteriell lymfadenitt
• Halsbakt, Strep A-test og nasofarynks-PCR ved luftveisinfeksjon
• IGRA-test eller tuberkulintest ved mistanke om tuberkulose
• Røntgen thorax ved nedre luftveissymptomer eller mistanke om tuberkulose
• UL av aktuelle LK eller LK-stasjon ved mistanke om abscess eller kreft
• UL abdomen ved generalisert lymfadenopati eller mistanke om systemsykdom
• Målrettede mikrobiologiske analyser (se under)
• Målrettede billeddiagnostiske undersøkelser ved mistanke om kreft
• Immunsviktutredning ved langtrukkent eller stormende forløp: Start med immunglobuliner, se for øvrig kap. Medfødt immunsvikt

Histologisk diagnostikk: Ved mistanke om malignitet eller behov for etiologisk avklaring bør man tilstrebe å ta ut en LK eller lymfeknutepakken i sin helhet. Man velger den LK som er størst eller mest avvikende, alternativt en som er tilgjengelig for ekstirpasjon som antas å være representativ. LK bør deles i to og sendes til henholdsvis patolog og mikrobiolog. Prøven merkes CITO ved mistanke om malignitet. Det er avgjørende med fullstendige kliniske opplysninger til patologen inklusive mikrobiologiske prøvesvar for å sikre optimal diagnostikk. Finnålsaspirasjon, biopsi og currettage er ikke å foretrekke da man kan risikere å få en ikke-representativ prøve, men kan utføres i mangel av mulighet for ekstirpasjon. Biopsi og curettage vil kunne føre til fisteldannelse ved infeksiøs lymfadenitt.

Behandling og oppfølging

Infeksiøse årsaker til lymfadenitt:

• Primær bakteriell lymfadenitt: Oftest unilateral affeksjon av overfladiske halslosjer, og det er en LK eller en ansamling av LK som peker seg ut. LK er svært smertefull og har inflammasjonstegn. Infeksjonen er oftest forårsaket av S. aureus eller S. pyogenes. Ved tvil kan man avvente oppstart av antibiotika, men ved forverring av lokale symptomer kan det være fare for abscessdannelse. Fluktuasjon ved palpasjon av lymfeknuter på >2 cm er suspekt på abscedering. Ultralyd er nyttig i å påvise abscess, men kan også til en viss grad skille mellom infiserte og reaktive lymfeknuter gjennom graden av vaskularisering. Behandlingen består av dikloksacillin (25 mg/kg x 4 i 10 dager), eller klindamycin (10 mg/kg x 3 i 10 dager). Ved utvikling av abscess skal ØNH-lege konsulteres og perkutan drenasje overveies.
• Epstein-Barr-virus: Gir bilateral cervical, mesenteriell eller generalisert lymfadenitt. Oftest sekundært til faryngitt og tonsillitt, og ledsaget av feber og redusert allmenntilstand. Påvises med serologi, PCR eller hurtigtest (mindre presis). EBV er en risikofaktor for utvikling av flere lymfomtyper, og påvist EBV utelukker ikke samtidig lymfom.
• Cytomegalovirus: Avhengig av primærfokus kan CMV gi bilateral cervical, mesenteriell eller generalisert lymfadenitt. CMV påvises med serologi eller PCR. 
• Øvrige virus: Herpes simplex-, entero-, adeno- influensa-, rhino-, parvo- og humant herpesvirus kan gi reaktiv lymfadenitt, og påvises ved adekvat PCR-analyse. For uvaksinerte kan meslinger, rubella og kusma gi lymfadenitt.
• Tuberkulose: Ekstrapulmonal tbc inklusive lymfadenitt ses hyppigere hos barn enn voksne og kan forekomme som eneste organmanifestasjon med eller uten allmennsymptomer. Ved isolert lymfadenitt bør man ta IGRA/tuberkulintest og røntgen thorax. LK bør fjernes i sin helhet hvis mulig og sendes til histologi (granulomatøs betennelse), mikroskopi (syrefaste staver), PCR og dyrking. Se kap. Tuberkulose.
• Atypiske mykobakterier: Opportunistiske bakterier som finnes overalt i miljøet som kan gi isolert lymfadenitt, og særlig cervikal lymfadenitt, hos ellers friske barn i aldersgruppen 1-5 år. Arter seg som en smerteløs kul på halsen som vokser langsomt uten feber eller utvikling av allmennsymptomer. Huden over kulen er gjerne blålilla, og det kan tilkomme abscess og fisteldannelse. Se kap. Atypiske mykobakterier – lymfadenitt for utredning og behandling.
• Tularemi (harepest): Gir regional lymfadenitt med kraftige lokale symptomer, feber, frostrier og redusert allmenntilstand. Inkubasjonstiden er 3-5 (1-21) dager etter direkte eller indirekte kontakt med gnagere (kjæledyr eller i vill natur) eller etter flåttbitt. Den orofaryngeale varianten får man etter inntak av ferskvann eller brevann som er kontaminert av døde gnagere som lemen og hare. Okoluglandulær, ulceroglandulær og pulmonal tularemi kommer etter kontakt med infiserte kjæledyr (hund eller kanin). Den systemiske formen er sjelden. Tularemi påvises med serologi/PCR (St. Olavs hospital har referanselaboratorium) eller histologi av LK. Behandlingen er i alvorlige tilfeller gentamicin 7 mg/kg x 1 i.v i 10 dager. Ved mildere tilfeller ciprofloxacin 10-15 mg/kg x 2 (maks 1.5 g per dag) p.o, alternativt hos barn > 8 år doxycyclin 1-2 mg/kg x 2 (maks 200 mg per dag) p.o. i 10-14 dager.
• BCG-adenitt: I ipisilaterale aksille med eller uten betennelse ved innstikksstedet. Spedbarn med BCG-adenitt, residiverende infeksjoner og persisterende munntrøske bør utredes for SCID med måling av immunglobuliner, TREC-analyse eller lymfocyttkvantitering.
• Post-vaksinasjonsadenitt: I ipsilaterale aksille gjerne en uke etter difteri-tetanus-pertussis-, polio-, eller tyfoidfebervaksinasjon. Dette er en selvbegrensende bivirkning hos immunfriske.
• Seksuelt overførbare sykdommer: Genital herpes, syfilis, gonoré, lymfogranuloma inguinale kan gi inguinal lymfadenitt.
• HIV: Ved generalisert lymfadenopati, hepatosplenomegali, redusert allmenntilstand og residiverende infeksjoner bør man overveie HIV som alternativ. Se kap. HIV og AIDS.
• Cat-scratch disease: Kan overveies etter nærkontakt med katt i utlandet. Typisk tilkommer en pustel i området etter kattekloring og ipsilateral aksillær lymfadenitt etter 1-2 uker. Den okoluglandulære typen kan man få etter direkte kontakt med infisert katt. Påvises ved PCR av puss i primærlesjon eller LK, alternativt med serologi. Sykdommen er oftest selvbegrensende, men kan behandles med azitromycin.
• Sjeldnere årsaker til infeksiøs lymfadenitt: Nær sagt alle sykdomsgivende mikrobiologiske agens kan gi lymfadenitt, og ved immunsvikt kan også opportunistiske agens gi lymfeknuteaffeksjon. Følgende agens vurderes dersom det er behov for å lete bredt:
  • Bakterier: Borrelia, mycoplasma, chlamydia, Yersinia enterocolitica eller pestis, actinomyces, miltbrann, nocardia, brucella, B. henselae, Gram-negative bakterier.
  • Sopp: Histoplasmose, coccidioidomycose, blastomycose.
  • Parasitter: Toxoplasmose, leishmaniasis og malaria.

Onkologiske årsaker til lymfadenopati:

• Lymfom eller leukemi: Persisterende eller progredierende uøm cervical eller generalisert lymfadenopati, i tillegg til organspesifikke og konstitusjonelle symptomer (feber, vekttap og nattesvette, langvarig hoste, nyoppstått stridor/dyspne), og evt. blodforandringer (cytopenier, blødningstendens, lymfoblaster i blodutstryk) og rtg forandringer (mediastinale masser eller hilusadenopati).
• Nevroblastom: Palpabel tumor i abdomen eller i underhud, Horners syndrom, bensmerter, ataksi, organspesifikke og konstitusjonelle symptomer.
• Rhabdomyosarkom: Lokalisert smertefri tumor som vokser hurtig, med varierende grad av organspesifikke og konstitusjonelle symptomer.
• Metastatisk cancer inklusive malignt melanom

Øvrige og til dels sjeldne årsaker til lymfadenitt og lymfadenopati:

• Revmatologiske: JIA og SLE kan gi lymfadenopati med samtidig hudutslett, artritt, hepatosplenomegali og hematologiske forstyrrelser.
• Medikamenter: Komplekset feber, hudutslett og lymfadenitt er en sjelden bivirkning av fenytoin, karbamazepin, allopurinol og hydralazin.
• Kawasaki sykdom: Vedvarende feber > 5 dager, unilateral cervikal lymfadenitt og affeksjon av hud og slimhinner. Se kap. Kawasakis sykdom i Akuttveileder i pediatri.
• PFAPA: Cervikal lymfadenitt opptrer hyppig ved godartet periodisk febersyndrom
• Kikuchi-Fujimoto syndrom: Postinfeksiøs tilstand som gir prolongert feber, redusert allmenntilstand og nekrotiserende cervical eller generalisert lymfadenitt.
• Hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH): høy ferritin, hepatosplenomegali og cytopenier.
• Andre: sarkoidose, kronisk granulomatøs sykdom, lymfoproliferative tilstander (Castelman, ALPS), histiocytoser (LCH, Rosai-Dorfman)

Samhandling:
Utredning av lymfadenitt kan foregå i primærhelsetjenesten, men det må være lav terskel for å henvise til barneavdeling ved spørsmål om lymfadenitt med fare for abscessutvikling eller mistanke om kreft eller annen systemsykdom. Man må tidlig avgjøre om det er indikasjon for pakkeforløp for lymfomutredning. I etterkant av lymfadenitt må pasienten følges av fastlegen til lymfeknuten har gått merkbart tilbake i størrelse. Abscess utvikling i LK etter BCG-vaksinering meldes via SYSVAK.

Referanser

1. Diagnoseveileder ved pakkeforløp ved kreft: Kreft hos barn - Mistanke om lymfekreft på halsen (Lymfom), Helsedirektoratet 2017.
2. Oguz A, Karadeniz C, Temel EA, et al. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in children. Pediatr Hematol Oncol 2006; 23:549. 
3. Red Book, 30th Edition (2015): 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th Edition. Edited by David W. Kimberlin, Michael T. Brady, Mary Ann Jackson and Sarah S. Long.
4. Tularemi. https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/tularemi---veileder-for-helseperson/