Oversikt virale hepatitter:

• 3.9 Virale hepatitter (A, B og C)
• 3.9.1 Hepatitt-A-virus (HAV)
• 3.9.2 Hepatitt-B-virus (HBV)
• 3.9.3 Hepatitt-C-virus (HCV)

Bakgrunn

Hepatitt C virus (HCV) spres ved blodsmitte. Personer som er HCV-PCR positive regnes som smitteførende. Vertikal smitte dominerer som risikofaktor hos barn. Smittetidspunktet er ukjent. Hvis mor er HCV RNA positiv har barnet en smitterisiko på mellom 1 og 5 %, smitterisikoen stiger med mors virusmengde i serum. Keisersnitt beskytter ikke sikkert mot smitte og det er ingen holdepunkter for at HCV smitter ved amming. Rundt 20 % kvitter seg spontant med viruset ila de første 2 leveårene, de resterende 80 % utvikler en kronisk infeksjon med risiko for utvikling av levercirrhose og hepatocellulært carsinom (HCC) senere i livet. Anekdotiske rapporter beskriver dekompensert cirrhose og HCC også hos barn, men det er ekstremt sjelden.

Det finnes 6 forskjellige genotyper og behandling skreddersys avhengig av hvilken genotype det dreier seg om.

Symptomer og funn

Barna har vanligvis ingen symptomer og normal ALAT.

Diagnostikk og utredning

Ved mistanke om smitte av hepatitt C

• Kontroll leverprøver (ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, albumin, evt. INR).
• Videre tas virusserologi: Primært bestilles HCV-antistoffer og HCV-PCR

Årlig oppfølging av barn med bekreftet HCV infeksjon

• Genotyping ved første kontroll
• HCV-PCR for viruskvantitering (ikke behov for årlig kontroll)
• Hb, hvite, trc, kreatinin,
• Leverprøver (ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, albumin, INR)
• Alfa føtoprotein (fra 8–10 års alder)
• Elastografi (Fibroscan^®). Ikke nødvendig før man evt. vurderer antiviral behandling.

Leverbiopsi er vanligvis ikke indisert da det ikke har betydning for behandlingen.

Behandling og oppfølging

Oppfølging av gravide/nyfødte ved mistanke om perinatal smitte

Oppfølging av gravide: Det er i Norge ingen anbefaling om rutinemessig screening for HCV i svangerskapet, men gravide med risikofaktorer anbefales testet med HCV antistoffer. Påvises antistoffer bør den gravide undersøkes med PCR ved to forskjellige tidspunkt i graviditeten. RNA-nivåene stiger mot slutten av svangerskapet og den siste prøven anbefales derfor tatt så nær opp til fødselen som mulig ev. i forbindelse med fødsel. Det er ikke dokumentert vertikal smitte hvis negativ HCV-PCR status hos mor. Høye HCV-RNA-nivåer har i noen studier vært assosiert med økt risiko for vertikal smitte.

Oppfølging av barn til mødre som har eller har hatt hepatitt C (positive HCV-antistoffer): Hvis mor har to negative HCV-PCR prøver tatt under/mot slutten av svangerskapet er det i utgangspunktet ikke nødvendig med oppfølging av barnet. Imidlertid er det langt fra alltid dette er tatt eller at man finner dokumentasjon på dette i pasientjournal. Hvis mor har påvist positive HCV-antistoffer og/eller positiv HCV-PCR skal barnet følges opp:

• Alternativ 1: HCV-antistoffer tas ved 18 måneders alder, dersom negativ kan kontrollene avsluttes. Ved positive antistoffer ved 18 mnd. alder testes barnet med HCV-PCR og følges opp videre av spesialist.
• Alternativ 2 («tidlig avklaring»): HCV-PCR tas to ganger i løpet av første 6–9 levemåneder, f.eks ved 2–3 og 4–6 mnd alder. Dersom begge disse PCR undersøkelsene er negative kan kontrollene avsluttes. NB ved alternativ 2 skal man ikke ta HCV antistoffer, da maternelle antistoffer kan påvises i opp til 18 måneders alder. Påvisning av positive HCV antistoffer i første leveår kan derfor ikke si noe om vertikal smitte.

Behandling ved kronisk HCV infeksjon:

Det har de senere årene vært en «revolusjon» når det gjelder antiviral behandling av HCV. Det er nå utviklet «direct-acting antiviral agents» (DAAs) som er svært effektive, tolereres godt og som kan gis peroralt en gang daglig. Hvilket alternativ man velger, avhenger av genotype og kostnader. Helsedirektoratet har åpnet for at alle pasienter med kronisk hepatitt C skal få behandling, men har etter anbudsrunder lagt føringer når det gjelder medikamentvalg. De fleste medikamentene er kun godkjent til voksne, men det pågår en rekke studier og DAAs er underveis også til barn.

Tidligere var det kun PEG-IFN og ribavirin som var godkjent til barn. Denne behandlingen var forbundet med, til dels, store bivirkninger, tabletter og s.c. injeksjoner ukentlig i 24–48 uker.

Dersom barnet har normale levertransaminaser er det ikke lenger indisert å gi PEG-IFN. Man kan da vente til barnet blir 12 år og kan få DAAs. Etter behandling med sofosbuvir/ledipasvir oppnår mer enn 94 % «sustained virologic response».

Indikasjon for behandling er kronisk hepatitt C alder over 12 år eller vekt > 35 kg og ingen kjente kontraindikasjoner for behandling

• Genotype 2 eller 3: Sofosbuvir 400 mg x 1 daglig og Ribavirin 15 mg/kg delt på 2 doser p.o. i hhv 12 uker (genotype 2) eller 24 uker (genotyper 3).
• Genotype 1, 4, 5 eller 6: Sofosbuvir/ledipasvir p.o. i 12 uker

Medikamentene skrives ut på H-resept

Behandling og oppfølging bør gjennomføres av spesialist i pediatri med erfaring i infeksjonssykdommer, evt. i samarbeid med voksen infeksjonsmedisiner. Behandlingen krever oppfølging og kontroll av effekt, compliance og evt. bivirkninger.

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric infectious disease, UpToDate
• Infections, BNF for Children
• Viral hepatitis, BNF for Children

Referanser

1. Wirth et al. High sustained virologic response rates in children with chronic hepatitis C receiving peg interferon alfa 2b plus ribavirin. J Hepatol 2010;52:501
2. Indolfi G et al. Perinatal transmission of hepatitis C virus infection. J Med Virol. 2009; 81: 836-43 (review)
3. Batsis ID, et al. The management of hepatitis B and C in children. Minerva Pediatr 2019; 71: 59-75.
4. Karnasakul W, et al. Management of Hepatitis C Infection in children in the era of Direct-acting Antiviral Agents. J Viral Hepat 2019; Apr 13 (Epub ahead of print)

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Claus Klingenberg og Astrid Rojahn

Revidert 2010: Astrid Rojahn