Generell veileder i pediatri

4. Revmatologi, ortopedi, skjelett og skalle

4.3 Systemiske bindevevssykdommer

Sist faglig oppdatert: 01201801.01.2018

Marite Rygg og Berit Flatø

Bakgrunn

Avsnittet omhandler:

Juvenil systemisk lupus erythematosus (JSLE)
Juvenil dermatomyositt (JDM)
Juvenile sklerodermisyndromer (systemisk sklerose/lokalisert sklerose (JSS/LS)
Andre bindevevssykdommer/overlappende syndromer

Systemiske bindevevssykdommer er sjeldne i barnealderen. Etiologien er i hovedsak ukjent, men genetiske faktorer og immunologisk dysfunksjon/autoimmunitet er trolig medvirkende faktorer. De kliniske manifestasjoner varierer og overlappende syndromer forekommer.

Systemiske inflammatoriske bindevevssykdommer bør mistenkes ved:

Uforklarlig feber, vekttap, slapphet og sykdomsfølelse
Hud-/slimhinne- og neglesengsforandringer
Sykdomsmanifestasjoner fra flere organsystemer (nyre, muskel, hud, CNS, GI, hjerte/lunge etc)
Anemi, leukocytose eller leukopeni, trombocytopeni, høy SR/CRP, positive autoantistoffer, lav C3/ C4, hematuri/proteinuri

Juvenil systemisk lupus erythematosus (JSLE)

JSLE er en episodisk, autoimmun, multisystemsykdom karakterisert av inflammasjon i blodkar og bindevev i flere organer med svært variabel klinikk. Insidensen er ca. 0,4/100 000 barn/år, hyppigst hos jenter fra 11-12 års alder. Positiv ANA, særlig anti-DNA (nativt, ds) er karakteristisk. Allmennsymptomer med feber, slapphet og vekttap er oftest til stede. Nefritt, leukopeni, artritt og «sommerfuglutslett» er de hyppigste organmanifestasjoner. Perikarditt, pleuritt, hepato-/splenomegali, intoleranse for sol, dermatitt eller hudvaskulitt, alopeci, sår i munn eller nese, anemi, trombocytopeni og Raynaud-fenomener sees hos 30–50 % av pasientene. SR er oftest høy, mens CRP er lav dersom det ikke er ledsagende infeksjon. Nyreaffeksjon sees hyppigere enn hos voksne. Nevropsykiatriske manifestasjoner (NPSLE) med CNS affeksjon forekommer med epileptiske anfall, cerebrovaskulært insult, hodepine eller nevropsykiatriske symptomer. Prognosen ved JSLE er betydelig bedret de siste tiår. Fem års overlevelse er nå 90–100 %. Diffus proliferativ nefritt, CNS affeksjon eller ledsagende antifosfolipidsyndrom øker risikoen for alvorlig sykdomsforløp. Makrofag aktiveringssyndrom (MAS) er en potensielt livstruende komplikasjon som sees hos opp mot 10% av JSLE, oftest ved diagnosetidspunkt.

Juvenil dermatomyositt (JDM)

JDM er en inflammatorisk systemsykdom med affeksjon av hud, tverrstripet muskulatur og gastrointestinalkanalen. Insidensen er 0,4–0,5/100 000 barn/år, hyppigst i alder 4–10 år. De fleste barn har initialt økt trettbarhet og feber, men symptomene kan være beskjedne og diffuse. Muskelsvakheten er mest uttalt proksimalt (skulder, nakke, buk, lår) og kan føre til problemer med å reise seg, komme opp på sykkel og gangproblemer. CK, ASAT og LD er ofte forhøyet ved debut. Utslettet kan variere fra beskjedne til uttalte forandringer. Karakteristisk er ødem eller blårød misfarging av øyelokk (heliotropt øyelokksødem), symmetriske rød-hvite papler særlig over leddenes strekkeside (Gottrons papler), rubor i kinn (malart eksantem) og rubor eller teleangiektasier i neglesengene. Polymyositt (uten hudaffeksjon) og paraneoplastiske syndromer er langt sjeldnere hos barn enn hos voksne. Sykdommen går til ro innen 2 år hos ca 1/3, 1/3 har vedvarende lette forandringer, mens 1/3 har vedvarende svakhet og/eller kompliserende hudulcerasjoner og kalsinose.

Juvenile sklerodermisyndromer

(systemisk sklerose/lokalisert sklerose (JSS/LS)

JSS/LS er en heterogen gruppe sykdommer med sklerodermi («hard hud») som hovedmanifestasjon. De systemiske formene er svært sjeldne hos barn. De lokaliserte formene (morfea og lineær sklerodermi) er hyppigere, men barna blir ofte primært henvist hudlege. Uavhengig av behov for systemisk behandling er det ønskelig med henvisning til barnelege med spesialkompetanse innen barnerevmatologi for vurdering. En spesiell variant av lokalisert sclerodermi, "En coup de sabre" ("sabelkuttet"), rammer ansiktet, og kan være assosiert med cerebral affeksjon (epilepsi). Denne formen kan være svært behandlingsresistent. De systemiske formene er også ofte svært behandlingsresistente.

Andre

Andre bindevevssykdommer/overlappende syndromer

Mixed connective tissue disease (MCTD) skal ha trekk fra minst 2 kronisk revmatiske sykdommer, likner ofte SLE/JDM, og er nesten alltid i tillegg positiv anti-RNP og har Raynaud-fenomener. Kan også medføre pulmonal hypertensjon og høyresidig hjertesvikt. Juvenil Sjögren syndrom er karakterisert av hevelse av spyttkjertler, glandelsvulst, sicca-syndrom (sjelden hos barn og ungdom), hypergammaglobulinemi og positiv ANA, anti-SSA og -SSB. Sjeldnere sykdommer samt overlappende sykdomsformer kan også sees.

Diagnostikk og utredning

Grundig klinisk undersøkelse for å påvise affeksjon i ulike organer, inkludert hud, hår, negler, slimhinner, blodtrykk, leddstatus, testing av muskelkraft, nyrefunksjon, kardiologisk vurdering, lunger med lungefunksjonstest og nevrologisk undersøkelse. Klinisk undersøkelse suppleres gjerne med:

Biokjemi: Hb, hvite, diff, trc, CRP, SR, kreatinin, CK, LD, ALAT, ASAT, IgA, IgG, IgM, ANA, ANCA, anti-cardiolipinantistoffer, lupus antikoagulans, øvrige autoantistoffer, DAT, C3, C4. Urin stix, mikro og Kreatinin-Protein-ratio
Billeddiagnostikk: Rtg thorax, ultralyd abdomen/nyre, EKG og ekkokardiografi, kapillærmikroskopi av negleseng, vurder HRCT thorax, MR muskel (lår) ved mistenkt JDM
Immunhistopatologi ved alle uforklarlige sykdomsbilder med tegn til systemsykdom og spesifikke organmanifestasjoner: Hudbiopsi ved utslett. Nyrebiopsi ved tegn til nefritt. Muskelbiopsi ved muskelsvakhet/mistenkt JDM, spesielt dersom ikke klassiske kriterier er oppfylt (klassisk utslett og proksimal muskelsvakhet med typiske MR-forandringer)

Det er viktig å være klar over at positiv ANA uten andre ledsagende funn forekommer hos 5% av normalbefolkningen, og utslag på autoantistoffer kan også variere ved ulike laboratorier. Se referanser for diagnostiske kriterier for de ulike sykdommene.

Behandling og oppfølging

Sentralisert diagnostikk, igangsettelse av primærbehandling og hovedansvar for behandlingsoppfølging ved senter med barnerevmatologisk kompetanse (se kapittel Organisering av helsetjenestetilbudet til barn med revmatisk sykdom)
Tverrfaglig samarbeid med ulike spesialister (nefrolog, revmatolog, nevrolog, hud- og øyelege)
Øvrige yrkesgrupper: Fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom
Medikamentell behandling

Kortikosteroider er basisbehandling (peroral eller intravenøs pulsbehandling, ofte er det aktuelt å starte med 3 dagers intravenøs pulsbehandling (metylprednisolon 10–30 mg/kg, max 1000 mg/dag))
Cyklofosfamid indisert ved alvorlig nefritt, lungeaffeksjon og cerebrale manifestasjoner, fortrinnsvis som intravenøs pulsbehandling
Azathioprin eller mykofenolat mofetil brukes ved SLE med moderat sykdomsgrad og som vedlikeholdsbehandling ved alvorlig SLE
Metotrexat i kombinasjon med steroider ved JDM med moderat til alvorlig sykdomsgrad, ved lokalisert sklerodermi og ved JSLE med hovedsakelig artrittmanifestasjoner
Hydroxyklorokin er ofte indisert spesielt ved SLE og ved annen inflammatorisk bindevevssykdom med hudaffeksjon
NSAIDs kan være aktuelt ved artralgi/artritt
Biologisk behandling har foreløpig ingen godkjent indikasjon for barn med systemiske inflammatoriske bindevevssykdommer: I enkelte behandlingsrefraktære tilfeller kan biologisk behandling være aktuelt å vurdere ved konsensus på senter med barnerevmatologisk kompetanse (som f.eks. rituximab til barn med behandlingsrefraktær JSLE, TNF-hemmer ved behandlingsrefraktær JDM eller tocilizumab ved behandlingsrefraktær lokalisert eller systemisk sklerodermi)
Støttebehandling
- ACE-hemmer ved nefritt (proteinuri) og/eller hypertensjon
- Kalk/D-vitaminsupplement + ulcusprofylakse (protonpumpehemmer) ved høydose eller langvarig steroidbehandling
Infeksjonsforebyggende tiltak
- Pasientene er utsatte for infeksjoner både pga sin immunologiske sykdom og immunsupprimerende behandling. God informasjon til pasient, pårørende og nære omgivelser samt primærhelsetjenesten er viktig
- Vaksinasjon: Sjekk vaksinasjonsstatus, immunstatus for vannkopper og tbc-eksponering hos alle. Vurder vannkoppevaksine før behandlingsstart til alle non-immune og pneumokokk-/ meningokokkvaksinasjon ved SLE (nedsatt miltfunksjon), se for øvrig NAKBURs anbefalte retningslinjer for vaksinasjon ved JSLE.
Regelmessig beintetthetsmålinger under og evt etter pågående langvarig systemisk steroidbehandling

Samhandling og behandlingsnivå

Lokale ansvarsgrupper bør snarest etableres rundt pasienten/familien da dette er kroniske, sjeldne og alvorlige sykdommer som vil prege barnets tilværelse på mange livsområder i lang tid framover. Nær kontakt mellom spesialistavdeling, ev. lokalsykehus og ansvarsgruppe anbefales. Fastlege følger pasienten mhp medikamentell toleranse og tegn til infeksjon. Kort etter at diagnosen stilles anbefales et direkte møte mellom spesialisthelsetjenesten og lokalt helse-, skole- og sosialapparat for informasjon om tilstanden, da dette er sykdommer som erfaringsmessig er svært lite kjent i lokalapparatet.

Prosedyrer og verktøy

Referanser og litteratur

Harry O et al. Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus: A Review and Update. J Pediatr. 2018; 196: 22-30.
Groot N et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 1788-96.
Groot N et al. European evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of childhood-onset lupus nephritis: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 1965-73.
Groot N et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of paediatric antiphospholipid syndrome: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. 2017; 76:1637-41.
Borgia RE et al. Features, Treatment, and Outcomes of Macrophage Activation Syndrome in Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2018; 70: 616-24.
Enders FB et al. Consensus-based recommendations for the management of juvenile dermatomyositis. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 329-40.
Lundberg IE, et al; International Myositis Classification Criteria Project Consortium, the Euromyositis Register, and the Juvenile Dermatomyositis Cohort Biomarker Study and Repository (UK and Ireland). 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their Major Subgroups. Arthritis Rheumatol. 2017; 69: 2271-82
Zulian F. Scleroderma in children. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017:31: 576-95.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Marite Rygg og Berit Flatø

Revidert 2009: Marite Rygg