Bakgrunn

Kroniske eller residiverende idiopatiske smertetilstander hos barn er relativt vanlige. Internasjonale punktprevalenstall antyder et omfang på ca 15 %, betydelig høyere i ungdomsalderen, spesielt hos jenter. Kriteriene for slike smertetilstander er ikke entydige, men kan defineres som smerte mer enn en gang i uka av mer enn 3 måneders varighet. Ofte vil smerten gå ut over barnets sosiale hverdag både i skole og fritid. Smerten kan være lokalisert til ett område eller det kan foreligge såkalt «pain clustering» (ulike kombinasjoner av hodepine, residiverende magesmerter og generelle eller lokaliserte muskel-/skjelettsmerter). Både genetiske, mekaniske, fysiske og psykogene årsaker kan være involvert. Sammenhengen mellom idiopatiske smertetilstander og psykososiale belastninger er godt dokumentert. I mange tilfeller dreier det seg om relativt benigne tilstander, men prognosen er variabel og mange opplever betydelig påvirket funksjonsevne og livskvalitet også på lengre sikt.

Symptomer og funn

Langvarig smerte dominerer symptombildet, som kan være lokalisert eller generalisert. Ledsagende symptomer kan være funksjonssvikt, fatigue (slitenhet), tilbaketrekking fra sosiale sammenhenger, skolefravær og varierende grader av nedstemthet.

Hypermobilitetsyndromer
Hypermobilitet kan være lokalisert eller generalisert. Tilstanden er vanligvis benign, men kan hos enkelte være forbundet med smerter, ev. nattesmerter og luksasjoner/subluksasjoner i ledd. Diagnostiske kriterier er nyttige, se referanse.

Smertesyndromer fra knær, hofte, rygg og nakke
Langvarig smerte fra hofte/rygg/nakke skyldes oftest ligament-/ og muskelsmerter. Patella kondromalasi, plicasyndrom, iliotibialbåndsyndrom, tenosynovitt, osteokondritis dissekans og Morbus Schlatter er vanlige tilstander som i noen tilfeller kan utvikle seg til betydelige smertetilstander. (Se kapittel Ortopediske problemstillinger).

Voksesmerter
Benign tilstand karakterisert av nattlige smerter hos barn fra 3 til 12 år (opptil 10–20 % av barn). Tilstanden er karakterisert av takvis, ofte dyp smerte, oftest bilateral, fortil i legg, bak kne eller lår. Smertene kommer på kveld eller natt, og typisk er nattlige oppvåkninger. Smertene kan utløses av fysisk aktivitet, er fraværende om morgenen og på dagtid, bedres av massasje og/eller analgetika og godt skotøy. Klinisk undersøkelse er normal, ingen inflammasjonstegn, normale blodprøver. (Se kapittel Ortopediske problemstillinger)

Smerteforsterkningstilstander
Hos en liten gruppe barn vil smertetilstanden utvikle seg til en kronisk, invalidiserende smerteforsterkningstilstand (pain amplification). Her finnes tilstander med ulike betegnelser som juvenil fibromyalgi, komplekst regionalt smertesyndrom med overlapping mot kroniske somatoforme eller psykosomatiske tilstander, inkludert kronisk tretthetssyndrom (se kapittel Psykosomatiske presentasjonsformer).

Juvenil fibromyalgi karakteriseres av utbredte og langvarige muskel-/skjelettsmerter, multiple symmetrisk lokaliserte «triggerpunkter», tretthet, søvnproblemer og skolevegring/-fravær. Blodprøver og røntgen er normale.

Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS), tidligere kalt sympatisk refleksdystrofi (RSD - reflex sympathetic dystrophy), kjennetegnes av langvarig lokalisert smerte med fravær av åpenbar årsak. Tilstanden kan ofte utløses av et mindre traume og immobilisering, være ledsaget av bløtdelshevelse, endret hudfarge/-temperatur (blek, blå, kald) og meget karakteristisk finnes en eksessiv palpasjonsømhet i huden («allodyni»). Ved langvarig inaktivitet kan man også se sekundær lokalisert osteoporose (rtg, CT) og sirkulatorisk betingede signalforandringer på MR.

Diagnostikk og utredning

• Grundig klinisk undersøkelse, inkludert full organstatus
• Grundig ledd-/muskelstatus, inkludert inspeksjon, palpasjon (temperaturforandringer, allodyni, triggerpunkter, hevelse), funksjonstesting av leddbevegelighet, annen leddpatologi og ev. påvisning av vekstforstyrrelser eller strukturelle anatomiske forandringer.
• Skjelettrøntgen, skjelettskintigrafi og/eller MR kan bli nødvendig for å utelukke ortopediske eller maligne tilstander.
• Klinisk kjemiske og immunologiske tester kan være nyttig: Hb, hvite, diff, trc, CRP, SR, CK, ASAT, TSH, FT4, anti-vevstransglutaminase, Ca, P, ALP, 25-OH-Vit D, IgA, IgG, IgM, ANA, ANCA, anti-kardiolipinantistoffer, ev. øvrige autoantistoffer, C3, C4, urin stiks/mikro.

Differensialdiagnoser

• Malignitet (leukemi, bein- og bløtdelstumores som osteosarkom og Ewings sarkom)
• Strukturelle ortopediske tilstander (Scheuermann, spondylolyse/-listese, prolaps, Calve-Legg-Perthes sykdom, epifysiolyse og skjelettdysplasier, se kapittel Skjelettdysplasier.
• Endokrinopatier (se Hypotyreose) og metabolske tilstander (osteoporose, vit D-mangel, se kapittel Hypokalsemi og rakitt)
• Ehler Danlos sykdom (se www.sunnaas.no), Sticklers syndrom eller milde former for osteogenesis imperfecta (se kapittel Osteogenesis imperfecta) mistenkes dersom hypermobilitet er kombinert med økt tendens til blåflekker, cutis laxa, blå sklera, linseluksasjoner, tannforandringer og/eller hjertesykdom.
• Infeksiøse/inflammatoriske tilstander (se kapittel Artritt hos barn). Kronisk non-bakteriell osteomyelitt (CNO, tidligere kalt CRMO) (se kapittel Autoinflammatoriske sykdommer) er en inflammatorisk ikke-infeksiøs tilstand i skjelett med ukjent etiologi. Tilstanden diagnostiseres med billeddiagnostikk (skjelettrøntgen, evt MR av aktuelt område eller helkropp). Ofte er en biopsi fra affisert bein nødvendig for å avklare mot beinsvulst (benign/malign). Samarbeid med barneortoped ofte hensiktsmessig.
• Psykiske lidelser, se også kapittel Psykosomatiske presentasjonsformer.

Behandling og oppfølging

• Ved spesifikke ortopediske tilstander, henvises barnet til ortoped/barneortoped.
• Ved hypermobile ledd anbefales leddstabiliserende styrketrening ev veiledet av fysioterapeut, sammen med informasjon om at plagene ofte avtar med tiden. En sjelden gang kan begrenset bruk av hjelpemidler som f. eks. fortykket skriveredskap/PC, elastiske leddstøtter (håndledd, kne, ankel), være nyttig.
• Dersom utredningen ikke avslører spesifikke tilstander som kan behandles, informeres barn og foreldre om at det ikke er holdepunkt for revmatisk eller annen alvorlig sykdom. Langvarig og gjentatt utredning bør unngås.
• Behandlingsansvar bør primært overføres til kommunefysioterapeut, fastlege og helsesøster. I enkelte mer uttalte grader kan behandlingen startes i spesialisthelsetjenesten før gradvis og samordnet overføring til primærhelsetjenesten.
• Fysikalsk behandling med desensibilisering og gradvis opptrapping til intensiv styrke- og kondisjonstrening er basisterapi: Psykomotorisk terapi og bassengtrening er ofte gunstig.
• Rask tilbakeføring til skole og deltakelse i sosiale fritidsaktiviteter er et hovedmål.
• Psykiatrisk/psykologisk støtteterapi er ofte nyttig.
• Medikamentell behandling: Paracetamol eller NSAIDs kan forsøkes, men er ofte unødvendig og lite effektivt. Sterkere smertestillende medikamenter og nerveblokkader bør unngås.
• Ved omfattende og invalidiserende smerteproblematikk kan det bli nødvendig med langvarig tverrfaglig samarbeid med fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, barne- og ungdomspsykiatrisk personale sammen med skole, barn og foreldre.
• Langvarig innleggelse bør unngås. Dersom innleggelse anses nødvendig, bør oppholdets varighet være avtalt på forhånd og daglig intensiv fysioterapi være en forutsetning. Sekundærgevinster bør unngås og personalet må ha ens holdning til problemstillingen.

Samhandling og behandlingsnivå

Dersom det er nødvendig med utredning og oppstart av behandling i spesialisthelsetjenesten, vil videre oppfølging i primærhelsetjenesten være hensiktsmessig. Tverrfaglig tilnærming som inkluderer kommunefysioterapeut, fastlege, skole, og hjem, evt. med støtte fra barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk med tett samarbeid før og under ansvarsoverføring er ofte nødvendig.

Prosedyrer og verktøy

• Non-opioid analgesics and compound analgesic preparations, BNF for Children

Referanser

1. Cattalini M, et al. When flexibility is not necessarily a virtue: a review of hypermobility syndromes and chronic or recurrent musculoskeletal pain in children. Pediatr Rheumatol Online J 2015; 13: 40.
2. Lehman PJ, Carl RL. Growing Pains. Sports Health. 2017; 9: 132-8.
3. Hoffart CM, Wallace DP. Amplified pain syndromes in children: treatment and new insights into disease pathogenesis. Curr Opin Rheumatol. 2014; 26: 592-603.
4. Weissmann R, Uziel Y. Pediatric complex regional pain syndrome: a review. Pediatr Rheumatol Online J 2016; 14: 29.
5. Kashikar-Zuck S, et al. Juvenile Fibromyalgia: Different from the Adult Chronic Pain Syndrome? Curr Rheumatol Rep 2016; 18: 19.
6. Landry BW, et al. Managing Chronic Pain in Children and Adolescents: A Clinical Review. PM&R. 2015; 7 (11 Suppl): S295-S315.
7. Caes L, et al.  Current Evidence-Based Interdisciplinary Treatment Options for Pediatric Musculoskeletal Pain. Curr Treatm Opt Rheumatol 2018; 4: 223-34.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Marite Rygg og Ellen Nordal

Revidert 2009: Marite Rygg og Ellen Nordal