Bakgrunn

Definisjon

Permanent intoleranse for glutenproteiner (prolaminer) fra hvete, bygg og rug.
Glutenproteiner i havre (aveniner) er trolig ikke skadelige for tarmslimhinnen.

Forekomst

I Norge diagnostiseres nå 45/100 000/ år, dvs prevalens på nær 1 % ved 16-årsalder.

Patogenese

• Vevstypeantigenene HLA-DQ2 eller DQ8 er med noen eksepsjonelle unntak en nødvendig forutsetning for å få cøliaki. Vevstypene finnes hos > 99 % av alle med cøliaki (HLA-DQ2 vanligst), men også hos ~40 % av befolkningen uten cøliaki i Norge. Andre ikke-HLA-assosierte gener ser også ut til å påvirke risikoen, men med lave effekter av hvert enkelt gen.
• Aktiviteten av enzymet vevstransglutaminase (tTG) er oppregulert og finnes i økt konsentrasjon lokalt i slimhinne og i blod. Vevstransglutaminase endrer ladningsforholdene i glutenpeptidene (deamidering) slik at de passer godt i HLA DQ2 molekylets peptidbindende ”grop” og presenteres for gluten-spesifikke T-celler. Dermed oppstår en kraftig sykdomsfrembringende immunrespons i slimhinnen.
• Immunologisk respons på glutenpeptider fører til skade av epitel, hyperproliferasjon og derav følgende hyperplasi av kryptene (ofte betegnet totteatrofi).
• Så lenge glutenpeptider er til stede i tarmslimhinnen, foregår produksjon av autoantistoffer mot vevstransglutaminase. Cøliaki oppfattes derfor som en autoimmun sykdom.

Assosierte lidelser

Økt hyppighet ved diabetes mellitus type 1, autoimmun tyroiditt, Downs syndrom, Turner syndrom, IgA-mangel. Det er også rapportert assosiasjon til idiopatisk epilepsi.

Symptomer og funn

Meget varierende, fra asymptomatisk via monosymptomatisk til åpenbar klinisk diagnose.

• Magesmerter
• Diaré (gjerne fettaktige, voluminøse avføringer) eller obstipasjon
• Utspilt buk
• Tretthet/slitenhet
• Nedsatt appetitt og oppkast
• Avflating av tilvekst/ «Faltering growth»
• Jernmangelanemi

Diagnostikk og utredning

Familie- og kostanamnese. Fortsatt inntak av gluten? Avføringsmønster?
Høyde og vekt (persentilskjema)
Klinisk organstatus

Laboratorieprøver

• Generelle prøver: Hematologisk status inkludert celleindekser, ferritin, albumin, ASAT, ALAT.
• Spesifikk testing:
  • Total-IgA (IgA-mangel disponerer for cøliaki, og IgA-tester slår da ikke ut. Total IgA må være > 0.2 for å kunne stole på spesifikk IgA). Merk at normalområdet for total-IgA øker gjennom barnealder.
  • IgA mot vevs-transglutaminase (anti-tTG). Oftere falsk negativ verdi under 2 års alder og ved lav total-IgA.
  • Ved IgA-mangel anbefales en IgG-basert test (IgG-transglutaminase og/eller IgG-DGP).
• HLA-typing er ikke nødvendig (alltid positiv ved forhøyede antistoffer), men kan brukes til å utelukke cøliaki hos pasienter som står på glutenfri diett.
• Endomysiumantistoff (EMA): Ved anti-tTG > 10 x øvre grensenivå. Utføres ved Oslo Universitetssykehus, Immunologisk lab (må føres særskilt opp på rekvisisjonen) og ved Haukeland, Rekvisisjon for allergiutredning hos spesialist.

Diagnostiske kriterier (revidert etter ESPGHAN 2020)

1. Dersom anti-tTG > 10 x øvre normalgrense: Konfirmerende analyse av endomysiumantistoff og anti-tTG i ny blodprøve. Endomysiumantistoff og IgA mot vevs-transglutaminase faller raskt dersom glutenfritt kosthold blir innført, og prøve nummer to må tas før endringer i kostholdet. Dersom blodprøver som angitt, kan tynntarmsbiopsi utelates både hos barn/ungdom med og uten symptomer etter nye diagnosekriterier fra 2020. Merk at valg om å avstå fra biopsi gjøres i samråd med familien, og det fortsatt er fullt mulig å ta biopsi dersom diagnosen skal sikres med tilnærmet 100 % sikkerhet.
2. Tynntarmsbiopsi (helst fire biopsier fra duodenum distalt for papillen og en fra bulbus): Gjøres ved serologiske funn mellom normalgrense og 10 x øvre grense. Påvisning av totteatrofi/krypthyperplasi og lymfocyttinfiltrasjon i lamina propria og epitel i tynntarmslimhinne (Marsh grad 2–3). Kan være aktuelt også ved sterk klinisk mistanke og normale serologiske tester, spesielt hos små barn.
3. God, rask effekt av glutenfri kost.

Diagnostiske tvilstilfelle

Ved tvil om diagnosen kan ny tynntarmsbiopsi etter eliminasjon av gluten i minst 3 mnd og ev. etter ny provokasjon i tilsvarende lang tid være nødvendig. Spesielt aktuelt ved diagnose tidlig (< 2 år) og ikke klassiske funn eller respons på glutenfritt kosthold.

Provokasjon bør følges med måling av antistoffer, og biopsi vanligvis ved stigende prøver eller kliniske symptomer. Denne bør gjøres først etter 7 års alder pga. risiko for skade av tannemaljen ved tidligere provokasjon, og før eller etter pubertal vekstspurt.

Hos noen få pasienter med klare intoleransesymptomer på glutenholdig kost påvises ingen «flat» tottestruktur eller tegn til totteatrofi i tynntarmslimhinne i biopsi, eventuelt heller ikke utslag i IgA anti transglutaminase og/eller IgG anti DGP. Hos noen av disse finner man ved immunhistokjemisk undersøkelse av biopsien et klart forøket antall T-celler (> 25/100 enterocytter) og gjerne med økt andel av T-celler med reseptoren gamma/delta i tarmepitelet. Disse tilfredsstiller ikke kravene til cøliaki-diagnosen, men må følges opp og bl.a. må indikasjonen for å starte glutenfri diett på disse drøftes nøye. Klinisk oppfølging kan om nødvendig suppleres med nye antistoffmålinger og eventuelt gjentatt biopsi.

En tilstand med intoleranse mot gluten uten cøliaki kalles gjerne non-cøliaki glutenintoleranse. Mye tyder på at symptomene her ikke har sammenheng med gluten, men med karbohydrater i hvetemel.

Behandling og oppfølging

• Glutenfritt kosthold*
• Nødvendigheten av livslang behandling understrekes.
• De første 3 mnd vil det ofte være behov for ekstra jern.
• Initialt en viss forsiktighet med laktoseholdig kost dersom mistanke om sekundær intoleranse.
• Orientering om sykdommen ved lege.
• Samtale med klinisk ernæringsfysiolog.
• Kontakt og brosjyrer fra Norsk Cøliakiforening (hjemmeside www.ncf.no).
• Søknad til NAV om grunnstønad (henvis til «fastsatte takster ved cøliaki»).
• Epikrise til primærlege.
• Klinisk kontroll etter 3–6 mnd avhengig av situasjon ved diagnosetidspunkt og behov.

Deretter:

• Kontroll hvert til annethvert år avhengig av behov og compliance.
• Kontroll hos spesialist eller allmennpraktiker (avhengig av lokale forhold og kompetanse) til barnet er utvokst.
• Samtale med klinisk ernæringsfysiolog dersom behov eller diettsvikt.
• Høyde/vekt, Hb, ferritin, IgA antistoff mot vevstransglutaminase.

* Fagrådet i cøliakiforeningen har godkjent bruk av havre testet rent for gluten.

Prosedyrer og verktøy

• Foods for special diets, BNF for Children
• Gastro-intestinal system, BNF for Children

Referanser

1. Husby S, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020; 70: 141-56.
2. Ludvigsson JF, et al. Symptoms and signs have changed in Swedish children with coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;38:181-6.
3. Beitnes AC, et al. Symptoms and mucosal changes stable during rapid increase of pediatric celiac disease in Norway. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64: 586-91.
4. Lewis NR, Scott BB. Systematic review: the use of serology to exclude or diagnose coeliac disease (a comparison of the endomysial and tissue transglutaminase antibody tests). Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:47-54.
5. Stordal K, et al. Epidemiology of coeliac disease and comorbidity in Norwegian children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;57:467-71.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Jarle Rugtveit

Revidert 2010: Jarle Rugtveit

Revidert 2012: Jarle Rugtveit og Ketil Størdal

Revidert 2015: Ketil Størdal, Jarle Rugtveit og Vidar Bosnes