Bakgrunn

Gastroøsofageal refluks (GØR) defineres som ufrivillig tilbakestrømming av ventrikkelinnhold til øsofagus, med eller uten gulping og oppkast. Innholdet kan være flytende og fast føde, gass, saliva, ventrikkelsekret, eller pankreas- og gallesekret som først har passert pylorus retrograd (duodenogastroøsofageal refluks). Prosessen er fysiologisk og skjer flere ganger daglig i alle aldersgrupper, og gir få eller ingen symptomer. Dersom refluks gir plagsomme symptomer og/eller komplikasjoner, kalles det gastroøsofageal refluks sykdom (GØRS).

Forekomsten av GØRS er estimert til 2–8 % i alderen 0–18 år, med usikre tall fordi grensen mot normalitet er flytende. Gulping/oppkast skjer en eller flere ganger daglig hos 67 % av barn ved 4 måneders alder. Slik refluks har i liten grad surt innhold (volumrefluks). Internasjonale retningslinjer anbefaler å utrede og eventuelt behandle dersom barnet har alarmsymptomer, eller ved vedvarende gulping/oppkast etter ett-årsalder. GØRS som er vanskelig å behandle konservativt sees hyppigere hos barn med nevrologiske og nevromuskulære sykdommer og medfødte misdannelser i gastrointestinal traktus (f.eks. tidligere operasjon for øsofagusatresi).

Gjør Kloke Valg: Unngå å utrede spedbarn med gulping/oppkast med pH-registrering eller behandle med syrehemmende eller motilitetsendrende medikamenter så lenge barnet ellers viser normal vekst og utvikling

Differensialdiagnoser til kronisk oppkast/gulping: gastrointestinal obstruksjon (malrotasjon, intestinalt web, fremmedlegeme m.m), andre gastrointestinale sykdommer (eosinofil øsofagitt, kumelkproteinintoleranse eller annen fødemiddelintoleranse, inflammatorisk tarmsykdom, pankreatitt, achalasi, gastroparese), nevrologiske årsaker (hydrocefalus, subduralt hematom, intrakraniell blødning, intrakraniell tumor, migrene, Chiari malformasjon), metabolske sykdommer, nyresykdom (nyresvikt), toksisk (jern, bly, vitamin A og D, medikamenter), hjertesykdom, og diverse andre årsaker (barnemishandling/neglect, rumineringssyndrom, syklisk oppkast-syndrom, autonom dysfunksjon).

Refluksøsofagitt: Makroskopiske og/eller mikroskopiske betennelsesforandringer i øsofagus som skyldes gastroøsofageal refluks. Øsofagittforandringer finnes hos et mindretall av barn med GØRS.

Symptomer og funn

Gastrointestinale/øsofageale symptomer: Gulping, oppkast, halsbrann, dysfagi, smerte retrosternalt og/eller i epigastriet, spisevegring, kvalme, dårlig ånde, hematemese, melena, erosjonsskade på tenner.

Ekstra-øsofageale symtomer: Dårlig vektøkning, jernmangelanemi, aspirasjonspneumoni, hoste, surkling/sliming/obstruktive lungesymptomer, Sandifer syndrom, krampelignende anfall hos spedbarn.

Diagnostikk og utredning

Anamnese: En grundig anamnese og klinisk undersøkelse er adekvat diagnostikk hos små barn uten mistanke om komplikasjoner. Gulping som eneste symptom er vanligvis ikke tegn på sykdom, og trenger ingen utredning dersom ikke andre symptomer gir grunn til det. Dersom symptomene ikke går tilbake som forventet over tid (gjerne før 1 årsalder), er nærmere diagnostikk nødvendig.

Prøvebehandling: Kortvarig (4–8 uker) behandling med protonpumpehemmer (PPI) kan forsøkes, men slik prøvebehandling anbefales ikke hos spedbarn. Dersom tilbakefall av symptomer etter prøvebehandling, bør barnet henvises for utredning for sikker konklusjon og eventuell langvarig behandling. pH-måling: 24-timers pH-måling i distale øsofagus er standardmetode for påvisning av gastroøsofagal refluks. pH impedans-måling brukes hos utvalgte pasienter dersom det er tilgjengelig, spesielt ved mistanke om ikke-sur refluks som ved kontinuerlig sondeernæring (bufrer gastrisk pH). Se mer om 24-timers pH-registrering og impedans-måling i eget kapittel.

Endoskopi (se også Øvre gastrointestinale endoskopier):

Endoskopi av øsofagus, ventrikkel og duodenum med multiple biopsier er metoden for påvisning av øsofagitt. Makroskopiske forandringer graderes etter standardiserte kriterier. Mikroskopiske funn i form av epitelforandringer og cellulære inflammasjonsreaksjoner finnes ved synsveiledede biopsier, men kan finnes uten makroskopiske tegn til øsofagitt. Hos barn dominerer de mildere øsofagittforandringene, sannsynligvis på grunn av kortere sykdomsforløp i denne aldersgruppen. Metoden er først og fremst nyttig for å undersøke for differensialdiagnoser til GØRS, som Eosinofil øsofagitt. Hos barn som har fått langvarig behandling med syrehemmere ser man oftest ingen øsofagittforandringer.

Andre metoder: Rtg. Ø + V + D er lite egnet som diagnostisk metode for refluks eller øsofagitt, men er nyttig for å påvise anatomiske avvik (hiatushernie, striktur, malrotasjon).

Manometri/trykkmåling i nedre øsofagus er svært sjelden aktuelt i utredning av GØRS, men diagnostisk ved achalasi.

Ventrikkelscintigrafi eller pusteprøve etter måltid merket med C13 oktansyre benyttes ved mistanke om forsinket ventrikkeltømming, som differensialdiagnose til GØR. Scintigrafi kan påvise aspirasjon av gastroøsofageal refluks til lungene. Det er ikke vist noen sikker sammenheng mellom ventrikkeltømmingshastighet og forekomst av GØRS eller resultat etter kirurgi. Ultralyd ventrikkel/øsofagus har vært forsøkt som diagnostisk metode, men har for lav sensitivitet.

Behandling og oppfølging

Ikke-medikamentell behandling

Elevert hodeende med ca. 30 grader er vist å være effektivt hos ca. 25 % ved mildere former av refluks. Hyppige og små måltider kan være nyttige, men øker postprandiale refluksepisoder. Hos eldre barn gis det ofte råd om å unngå mye fett og kullsyreholdige drikker, kaffe, te og sterkt krydret ma. Måltider kort før leggetid frarådes. Tykningsmidler kan tilsettes barnets melk, og ferdig fortykket melk finnes også tilgjengelig. Hyppigheten av synlige episoder og volum av gulping og oppkast kan reduseres med ca. 50 %. Imidlertid forblir total reflukstid i øsofagus oftest uendret. Det er svak evidens for de fleste av disse hyppig brukte rådene. Informasjon til foreldre om refluks, at gulping uten andre symptomer oftest er ufarlig, og at de fleste spedbarn vokser det av seg innen 2–3 års alder, er en viktig del av konservativ behandling.

Medikamentell behandling

Syresekresjonshemmere: Disse medikamentene reduserer syrebelastningen på øsofagusslimhinnen ved å øke pH i ventrikkelsekretet. Syresekresjonshemmere er førstevalg ved GØRS.

Protonpumpehemmere-PPI (f.eks. omeprazol eller esomeprazol 1 mg/kg/d per os, maks 20–40 mg/døgn (samme dosering for omeprazol og esomeprazol), lansoprazol 1 mg/kg/døgn per os, maks 30 mg/døgn) er effektive også ved øsofagitt som ikke responderer på H2-antagonister. Effekt reduseres ikke over tid slik som ved H2-antagonister, volum av ventrikkelsekret reduseres noe, og medikamentene kan tas en gang daglig.

Vær oppmerksom på rebound-effekt ved bråseponering: Behandling med PPI over 6–8 uker bør trappes ned over to til fire uker.

H2-antagonister (for eksempel famotidin: doseres 0,5 mg/kg x 1 til de under 3 mnd, og 0,5 mg/kg x 2 for barn fra 3 mnd og oppover, max dose voksne 20 mg x 2) er vist å være effektiv ved øsofagitt.

Antacida: Kan være effektivt og er en trygg behandling, og finnes også i kombinasjonspreparater med alginat. Pulveret kan tilsettes melk eller gis etter amming rørt ut i vann. Økt saltbelastning (aluminium, magnesium) kan være uheldig spesielt hos premature, spedbarn og ved redusert nyrefunksjon.

Mucosabeskyttelse: Sukralfat endrer ikke pH, men danner i surt miljø en tyktflytende masse som legger seg på slimhinnen og binder seg til sårbunnen.

Kirurgi

Anti-reflukskirurgi bør vurderes ved manglende effekt av adekvat medikamentell behandling og/eller ved komplikasjoner relatert til GØRS. Barn med nevrologiske og nevromuskulære sykdommer, samt barn med medfødte misdannelser i øvre gastrointestinaltraktus (øsofagusatresi) krever oftere kirurgisk behandling av sin refluks fordi disse responderer dårligere på medikamentell behandling. Tendensen til bedring over tid er også mindre i denne gruppen. Hos barn med gjentatt og livstruende aspirasjon bør kirurgi vurderes tidlig. Ved Barretts øsofagus (intestinal metaplasi) eller peptiske strikturer anbefales også anti-refluks kirurgi.

Den vanligste anti-refluks operasjonen er Nissen fundoplikasjon. Ved denne operasjonen legges øvre del av ventrikkelen (fundus) 360º rundt nedre del av spiserøret, slik at det dannes en «muffe» som hindrer refluks av ventrikkelinnhold til øsofagus. Operasjonen gjøres laparoskopisk eller via laparotomi.

I Norge er omtrent halvparten av barna som opereres med fundoplikasjon, barn med nevrologiske og nevromuskulære sykdommer. Langtidsresultatene av fundoplikasjon er gode, også hos barn med nevrologiske og nevromuskulære sykdommer. Det er vanlig at barnet har ubehag ved måltider den første tiden etter operasjon, og man anbefaler derfor moset mat de første ukene etter operasjon. Fordi noe av ventrikkelen brukes til å lage fundoplikasjonen, blir barna fort mette, og noen kan gå ned i vekt. Det anbefales derfor små og hyppige måltider. For barn som har gastrostomi, er det viktig å lufte via gastrostomien hvis barnet viser tegn til ubehag og å ikke gi mat for raskt slik at barnet brekker seg. Det er viktig å være klar over at det kan gå mange uker før barnet etter fundoplikasjon tåler like store måltider som før operasjonen.

Hvis barn som er operert med fundoplikasjon og ikke har gastrostomi får omgangssyke, kan det bli aktuelt å legge ventrikkelsonde for å redusere barnets ubehag og bruke antiemetika.

Samhandling og behandlingsnivå

Tilstanden ses hyppig, og bør kunne behandles på alle barneavdelinger. Barneavdeling bør følge barn på kontinuerlig behandling.

Referanser

1. Rosen R, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66:516-54.
2. Orel R, et al. Drugs in focus: Proton Pump inhibitors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2021; 72: 645-653.
3. Gieruszczak-Bialek D, et al. No effect of proton pump inhibitors on crying and irritability in infants: systematic review of randomized controlled trials. J Pediatr 2015; 166: 767-70.
4. Martigne L, et al. Prevalence and management of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents: a nationwide cross-sectional observational study. Eur J Pediatr. 2012; 171: 1767–73.
5. Mauritz F, et al. The effects and efficacy of antireflux surgery in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. J Gastrointest Surg 2011;15: 1872–8.
6. Zhang P, et al. Laparoscopic vs . open Nissen ’ s fundoplication for gastro-oesophageal refl ux disease in children: A meta-analysis. Int J Surg 2016;34:10-16.
7. Jancelewicz T, et al. Surgical management of gastroesophageal reflux disease (GERD) in children: A systematic review. J Pediatr Surg 2017; 52: 1228-38.

I tillegg er retningslinjene til ESPGHAN, UpToDate, og BMJ Best Practice om GERD hos pediatriske pasienter gjennomgått.

Prosedyrer og verktøy

• Foreldreinformasjon: Gastroøsofagal refluks

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Ketil Størdal og Beint S. Bentsen

Revidert 2009: Ketil Størdal

Revidert 2017:  Charlotte K. Knatten, Kristin Bjørnland og Ketil Størdal