Bakgrunn

Obstipasjon er en svært vanlig tilstand hos barn og ungdom (10–15 %) og utgjør en betydelig andel av elektive og akutte konsultasjoner i primær- og sekundærhelsetjenesten (1). Obstipasjon defineres som treg, hard eller sjelden avføring. Obstipasjon er ofte assosiert med stor anstrengelse ved tarmtømming, følelse av ufullstendig tømming, magesmerter, avføringslekkasje og nedsatt livskvalitet. Sekundære tilstander som analfissurer, analirritasjon, hemorroider og dovegring er vanlig. Kronisk obstipasjon er vanligste årsak til fekal inkontinens. Symptomer på obstipasjon kan være akutte (< 1 uke, ofte etter infeksjoner, endring i rutiner, diett) eller kroniske (> 3 md.).

Anamnese, klinisk undersøkelse og ev. laboratorietester gjøres for å avdekke om forstoppelse er en primær tilstand, eller sekundært til annen sykdom eller medikamentbruk (f.eks. cøliaki, hypotyreose, kumelkproteinallergi, medfødt tilstand, opiatbruk, jerntilskudd). De fleste har ingen bakenforliggende sykdom (2).

Hos barn og unge er bevisst eller ubevisst tilbakeholding av avføring regnet som den viktigste årsaken til obstipasjon. Ofte starter forstoppelse med at barnet undertrykker tømmingsrefleksen, enten pga. tidligere erfaring med smertefull tømming eller at barnet vegrer seg for å gå på toalett på skole eller i barnehage. Avføring samles i rektum og blir tørrere og vanskeligere å presse ut. Tømmingene kan bli smertefulle, noe som ytterligere medvirker til at barnet holder tilbake avføring. Gradvis reduseres følsomheten for rektums fyllingsgrad og tømmingsrefleksen undertrykkes. Dermed er det etablert en ond sirkel som kan gjøre forstoppelse til en kronisk tilstand. Både medikamentelle og ikke-medikamentelle tiltak er viktig og nødvendig for å få bryte sirkelen og behandle forstoppelsen. 

Den initiale behandlingen av forstoppelse består av informasjon om tilstanden og bruk av laksantia. Det er essensielt for prognosen å starte behandling så tidlig som mulig, både for å minimere de fysiologiske og psykologiske konsekvensene av sen diagnose og behandling, og for å unngå at tilstanden blir kronisk (3). Dersom man påviser bakenforliggende årsak behandles denne parallelt.

Symptomer og funn

Vanlige symptomer er hard/knollete avføring, følelse av ufullstendig tømming, avføringslekkasje, magesmerter og luftsmerter. Friskt blod i avføringen, smertefull defekasjon og dovegring forekommer også ofte. Slapphet, uro, kvalme, manglende appetitt og småspisthet er vanlig ved forstoppelse, og er ofte mest uttalt hos småbarn. Barnet kan endre atferd og ev. aktivt prøve å hindre å måtte gå på do ved å knipe sammen bena og holde seg inntil avføringstrang går over. Avføringen kan være sjelden, men voluminøs, så mye at toalettet kan tilstoppes. Avføringslekkasje og vekslende løs og hard avføring er også vanlig.

Normal avføringsfrekvens avhenger av alder og ernæring, og det finnes betydelig normalvariasjon. I de første leveuker er gjennomsnittlig avføringsfrekvens 4 ganger pr. dag, men 1 gang pr. uke hos spedbarn er ikke uvanlig. Ved ett-års alder er frekvensen 2 ganger pr. dag, og senere hver til annen hver dag. Normal og hyppig avføringsfrekvens utelukker ikke obstipasjon, da konsistens er et vel så viktig tegn (4). Bristol Stool Chart er et viktig hjelpemiddel (5).

Diagnostikk og utredning

Diagnosen stilles først og fremst på grunnlag av anamnese, som bør dekke disse punktene:

• Debut av obstipasjon og varighet - sammenheng med infeksjon, introduksjon av fast føde, hvete eller kumelk-introduksjon, do-trening?
• Når var første mekonium avgang - innen 48 timer?
• Størrelse, form og konsistens på avføringen. Bruk Bristol Stool Chart.
• Avføringslekkasje?
• Forekomst av blod - utenpå eller i avføring, eller på papiret?
• Assosierte vannlatingsproblemer/enurese?
• Magesmerter: Mange barn henvises hovedsakelig pga. magesmerter, og barnet og foreldrene har ikke selv lagt merke til obstipasjon. Grundig anamnese med aktivt spørsmål om det kan gå dager mellom hver avføring, om barnet bruker lang tid på toalettet og ikke får tømt seg helt er avklarende.
• Lengde/vekt percentiler fra fødsel
• Tidligere sykdommer
• Utvikling
• Belastende livshendelser? Samspill?
• Ev. behandlingstiltak hittil

Klinisk undersøkelse med generell status, palpasjon av abdomen, inspeksjon av anus (fissur/hemorroider/fortil plassert anus eller påfallende utseende), rektaleksplorasjon (vurder mtp. ev. stenose og ampulleinnhold). Ved langvarig tilstand og lang trykketid kan det også tilkomme rektumprolaps. Orienterende nevrologi, undersøkelse av rygg, se etter anomalier i lumbosakralregionen, kraft og reflekser i underekstremiteter.

Supplerende undersøkelser: Diagnostikk baseres primært på anamnese, uten behov for blodprøver eller bildediagnostikk. Ved klinikk som kan gi mistanke om at forstoppelse er sekundært til annen tilstand, vurderes hematologi, stoffskifteprøver, cøliakiprøver og avføringsprøve til kalprotektin. Røntgen oversikt abdomen er lite nyttig og har lav reproduserbarhet (6). Ultralyd med måling av rektumdiameter (normalt < 3 cm) kan benyttes ved tvil om diagnosen. Måling av colon-transittid med røntgentette markører kan gjøres for å kartlegge typen motilitetsforstyrrelse ved vedvarende vansker tross adekvate doser avføringsmidler.

Ved mistanke om Hirschsprung bør barnet henvises til barnekirurgisk avdeling. Røntgen kolon uten forutgående tømming kan verken bekrefte eller avkrefte Hirschsprung. Sugebiopsi uten narkose er standard metode for å bekrefte eller avkrefte Mb. Hirschsprung hos spedbarn. Sugebiopsi krever eget utstyr og erfaren patolog, og er derfor sentralisert til noen få sentre. Hos barn over 1–2 års alder er det nødvendig med en annen teknikk for å få representative biopsier. Hos større barn gjøres derfor åpen rektumbiopsi i narkose. Anal manometri er også aktuelt som ledd i utredningen. Ved kliniske funn eller symptomer der det er mistanke om spina bifida, columnadefekter eller sakral anomali kan ultralyd (spedbarn), MR eller rtg. sakrum være til hjelp.

Ved henvisning til barnekirurg for utredning av barn over 2 års alder kan man gjerne benytte mal.

Differensialdiagnoser: Vanligvis blir det ikke funnet en klar årsak til obstipasjon (3). Tilstander som gir økt forekomst av forstoppelse vil kunne avdekkes ved grundig anamnese og ev. supplerende undersøkelser. Dette kan være tilstander som kumelkproteinallergi, cøliaki, hypotyreose, cystisk fibrose, nevrologisk/nevromuskulær sykdom som kan medføre redusert peristaltikk og inaktivitet (f.eks. alvorlig cerebral parese, MMC), malnutrisjon, bruk av enkelte medisiner (opiater, jern), eller psykiske årsaker som depresjon eller anorexia nervosa. Anatomiske årsaker kan være anal/rektal stenose, eller manglende ganglieceller som ved Mb. Hirschsprung.

Etter grundig anamnese og klinisk undersøkelse vil man kunne avdekke om det er underliggende årsaker. Forstoppelse kan deles inn i ulike kategorier etter Roma IV kriteriene: 1) Funksjonell forstoppelse 2) Irritabel tarm syndrom med forstoppelse 3) Opiat indusert forstoppelse 4) Funksjonelle defekasjonstilstander 5) Spedbarns dyschezia/«grunting baby syndrome» (7).

Spedbarns dyschezia er definert som minimum 10 min pressing og gråt før suksessfull eller ikke-suksessfull passasje av myk avføring, hos ellers friske barn under 9 md. Spedbarn med dyschezia strever med muskelkoordinasjonen som kreves for defekasjon. De kan virke frustrert, men har sannsynligvis ingen smerte. Tilstanden vil gå over spontant.

Behandling og oppfølging

Obstipasjon behandles initialt likt uavhengig av klassifisering, med unntak av spedbarns dyschezia som vil gå over spontant. Viktigste behandling er informasjon om tilstanden og bruk av bløtgjørende avføringsmidler. Dersom man påviser disponerende årsaker behandles disse samtidig så langt som mulig.

Mål for behandling er daglig, myk avføring, ingen avføringslekkasje og reetablering av gode avføringsvaner (8). Dette oppnås med ikke-medikamentelle og medikamentelle tiltak. Ikke-medikamentelle tiltak inkluderer informasjon om tilstanden, regelmessige do-tider (etter hovedmåltider), god sittestilling (krakk!), oppmuntring og premiering, drikke, fiberrik kost og fysisk aktivitet. Medikamentelle tiltak innebærer ulike regimer av bløtgjørende avføringsmidler, ev. stimulerende laxantia og klyster-behandling (9, 10).

Hovedprinsipp: Nok mengde avføringsmidler over lang nok tid! Informer foreldre om at avføringslekkasje, mage- og luftsmerter kan bli verre før det blir bedre, når man starter tømming ovenfra. Ved svær obstipasjon eller propp nederst, bør man vurdere å tømme tarmen nedenfra før eller samtidig med at man starter peroral tømming.

Presiser for foresatte at medikamentet bør inntas på samme tid hver dag, at det er behov for langvarig behandling over minimum 3–6 måneder, og at mange trenger medisiner i flere år. Uhensiktsmessige, paradoksale kontraksjoner av ytre sfinkter og dovegring vil ofte først forsvinne etter mange måneder med behandling. Det anbefales å trappe ned medikamentell vedlikeholdsbehandling gradvis og øke igjen eller tømme på nytt ved behov. Det er vist at en skriftlig plan for forstoppelsesbehandling øker behandlingseffekt og reduserer behovet for gjentatte konsultasjoner (11). Det anbefales derfor å lage en skriftlig behandlingsplan (se vedlegg) som pasienten får med seg hjem. Hyppig kontroll kan være nødvendig, spesielt i starten, gjerne hos fastlege.

Ikke-medikamentelle tiltak

Det viktigste i behandlingen er å følge med sånn at avføringsfrekvens og konsistens er som ønskelig.

Drikke: Det anbefales et normalt væskeinntak.

Fiber: Sunt kosthold med normalt fiberinntak anbefales i henhold til generelle kostanbefalinger for befolkningen. Noen kan ha nytte av fibertilskudd med romoppfyllende avføringsmiddel, som ispaghula/loppefrø (Vi-Siblin^®) ½–1 dosepose daglig eller loppefrøskall (psyllium husk^®, reseptfritt, kjøpes i butikk). Bruk av romoppfyllende avføringsmidler har vist noen fordeler, selv om kunnskapsgrunnlaget er usikkert (8). Bruk må vurderes utifra anamnese med typen plager, effekt av andre tiltak og gjennomførbarhet.

Helt melkefri kost i 4–8 uker kan vurderes hos de minste barna, og hos barn som har vært plaget siden første leveår, som er resistente mot enklere behandlingstiltak og spesielt dersom det finnes andre tegn til atopi hos barnet. Det tar ofte lang tid å normalisere motilitetsforstyrrelse i kolon indusert av kumelkproteinallergi. Det er vitkig å gjenninnføre melk dersom melkefri kost i 8 uker ikke gir noen effekt. Det er kun eliminasjon/provokasjon som kan diagnostisere kumelkproteinallergi.

Glutenfritt kosthold kan ha effekt hos enkelte med behandlingsrefraktær obstipasjon (f.eks. pga. non-cøliakisk glutensensitivitet). Barnegastroenterolog bør være konsultert før man anbefaler glutenfritt kosthold, og cøliaki må være utelukket før man starter glutenfri diett. Viktig å gjeninnføre gluten for å vurdere effekt. Generelt skal barn ikke anbefales unødige dietter.

Fysisk aktivitet: Lav fysisk aktivitet hos friske barn og unge er ikke relatert til kronisk forstoppelse. Kraftig nedsatt fysisk aktivitet, som ved sykehusinnleggelse vil kunne bidra til forstoppelse. Fysisk aktivitet anbefales likevel, i tråd med generelle anbefalinger til befolkningen på grunn av andre helsegevinster.

Sviskemos/saft kan forsøkes ved mild forstoppelse. Mengden tilpasses individuelt.

Maltekstrakt er et tungtfordøyelig sukker som lenge har vært brukt mot forstoppelse. Det finnes lite dokumentasjon på effekten av maltekstrakt, men det kan forsøkes ved mild forstoppelse hos spedbarn. Vanlig dosering av maltekstrakt er 1 ts i 2,5 dl melk i 2–3 av døgnets måltider.

Medikamentell behandling

Aktuelle medikamenter finnes utførlig omtalt i Koble, BNF for children, legemiddelhåndboka, Felleskatalogen og RELIS, og inkluderer:

Bløtgjørende midler

Makrogol (Movicol^®/ Movicol^® jr) pulverposer er førstevalg. Det er et osmotisk virkende laksativ. Movicol^® inneholder 13,1 g makrogol 3350 per dosepose. Movicol junior^® inneholder halvparten (6,7 g pr pose). Movicol junior finnes også uten smak. Pulveret blandes ut i væske, gjerne saft, eplejuice eller det barnet liker. Ved tømming gis høydose i f.eks. 3 dager, deretter trappes dosen gradvis ned til den vedlikeholdsdosen som gir daglig myk avføring, bristol skala 4.

Dersom inntak av movicol forhindres av smak/konsistens, kan Dulcosoft mixtur^® være et alternativ. Det er reseptfritt og dekkes ikke av blå resept-ordningen da det er klassifisert som medisinsk utstyr. Det inneholder 5 g Makrogol 4000/10 ml, men ikke elektrolytter. Dette kan vurderes til større barn med normal nyrefunksjon der det ikke er behov for høydose-behandling.

Laktulose: Osmotisk laksativ. Doser over 40–50 ml pr. dag gir lite effekt på obstipasjon og mer kolikk/magesmerter.

Flytende parafin: Brukes kun til barn over 2 år og skal ikke gis til barn med fare for aspirasjon (spedbarn, GERD, svelgvansker). Mengden justeres til adekvat regelmessig tømming. Vitaminer/tran absorberes muligens dårligere og bør gis til andre tider av dagen (f.eks. vitaminer morgen, parafin kveld). Parafin gir oransje farge på avføringen. Ved avføringslekkasje kan det resultere i misfarging på tekstiler.

Høyere doser kan vurderes (1–2 ml/kg/døgn, max 90 ml/døgn), basert på Kinderformularium.

Tarmstimulerende midler

Natriumpikosulfat (Laxoberal^®) dråper. Natriumpicosulfat er et tarmstimulerende og potent medikament. Det bør kun brukes hos barn der annen behandling ikke fører frem. Start forsiktig. Lengre tids behandling eller behandling hos yngre barn bør gis i samråd med spesialist. Natriumpicosulfat kan med fordel kombineres med makrogol.

*Hvis effekten på regime i tabell er utilstrekkelig kan man forsøke å øke til en gjennomsnittlig dose på 1 mg per 5 kg kroppsvekt.

Sennaglykosid (Pursennid^®) tabletter: er et tarmstimulerende og potent medikament. Sennaglykosid bør helst brukes kortvarig og til barn > 12 år der annen behandling ikke fører frem. Start forsiktig. Ved lengre tids behandling eller behandling hos yngre barn bør spesialist konsulteres. Kan med fordel kombineres med makrogol.

Ved fissurer i endetarmen

Rp: Nitroglyserin salve, 0,2 %, påsmøres tynt 2 x daglig i 6 uker. Bedrer tilheling. Obs. hodepine.
Alternativt Glyserolnitrat (Rectogesic^®) salve, 4 mg/g.

Tømmingsregime

Makrogol (Movicol^®) pulverposer er førstevalg. For dosering, se tabell 1 og 2 over. Dersom barnet ikke klarer å drikke selv, vurder Makrogol (Laxabon^®) via sonde.

Laxabon^®: Sykehusbehandling. 1 pose (59 g Makrogol 3350) løses i 1 L vann og gis på sonde over ca. 3–5 timer. Farten titreres etter toleranse, se forslag i tabell 7. Barn under 10 kg individuell vurdering vdr. dose. Ved abdominal distensjon og oppkast må Laxabon^® tilførsel stoppes/midlertidig reduseres. Ved stor og langvarig tilførsel kan det være aktuelt å sjekke elektrolytter. Unngå mat 3–4 timer før tilførsel, se ev. felleskatalog.

Picoprep^®: Tømming i avdeling, ev. hjemme i regi av sykehuset.

Det er svært viktig å opprettholde hydreringstilstanden under tømmingsperioden. Normalt bør barnet drikke 10–20 ml/kg klar væske (tynn saft/eplejuice/GEM/e.l.) til hver dose. Store væsketap bør erstattes. Se eget kapittel om Akutt gastroenteritt og dehydrering for videre informasjon.

Anbefaling ved behov for rektal tømming i avdelingen

Olje-glyserol klyster (om kvelden), ev. etterfulgt (morgenen etterpå) med saltvannsklyster 10–15 ml/kg.
Maks doser olje-klyster 240 ml. Ved irrigasjon maks dose saltvannklyster 1000 ml.
Av klyster som hjemme-behandling ved rektal tømming anbefales Olje-glyserol klyster (om kvelden) eller dokusatnatrium (Klyx^®) en gang daglig i inntil 3–6 dager (7).

Dosering Olje-glyserol klyster

• 2–11 år: 30–60 ml en gang daglig
• > 11 år: 60–150 ml en gang daglig

Dosering Klyx^® 120 ml

• < 6 år: 60 ml
• > 6 år: 120 ml

Som tømmingsklyster hos barn > 12 år kan 240 ml brukes.

Microlax bløtgjør erfaringsmessig ikke avføring i samme grad som Klyx og Olje-glyserol, og kan dermed gi smerter og svie ved defekasjon. Ved klyster-behandling anbefales derfor primært bruk av klyx, saltvann eller olje-glyserol.

Andre tiltak

I behandlingsresistente tilfeller kan det vurderes å forsøke noen av de nylig introduserte medikamentene eller skylle-prosedyrer. Det er meget viktig å jobbe parallelt med ikke-medikamentelle tiltak og vurdere tverrfaglig tilnærming.

Linaklotid kapsler (Constella^®) har FDA-godkjenning for behandling av funksjonell forstoppelse hos barn 6–17 år, med dosering 72 mikrogram daglig.
Linaklotid brukes hos voksne ved IBS-C fordi det i tillegg til osmotisk effekt også har en viss direkte smertestillende effekt.
I Norge er det kun 290 mikrogram-kapsler som er tilgjengelige. I praksis vil derfor kun de eldste barna, (> 12 år eller over 40 kg) kunne benytte linaklotid, med voksendosering.

Prukaloprid (Resolor^®) har ikke vist effekt utover placebo hos barn.

Nalokson adjuvantterapi: Opioider gir raskt bivirkninger i form av forstoppelse. Dette kan forebygges ved å samtidig gi titrert dose med nalokson enteralt. Targiniq inneholder både oksykodon og nalokson med dette formålet. Konferér egen anestesiavdeling om dosering.

Tverrfaglige tiltak: Stomisykepleier, uroterapeut eller gastro-sykepleiere er gode samarbeidspartnere og bidrar med oppfølgingskontroller, opplæring i skylle-prosedyrer og stell ved stomier. Ved store atferdsutfordringer eller betydelig påvirkning av livskvalitet pga. avføringsproblemer vil BUP være viktig. Barnekirurg er viktig samarbeidspartner ved vurdering for stomi.

Tarmskylling: Regelmessig skylling via rektum, eller skylling av hele colon via stomikateter i appendix, vurderes dersom man ikke oppnår tilstrekkelig effekt på forstoppelse og/eller fekal inkontinens ved optimalisert konservativ behandling (12).

Botox injeksjon rektalt kan også være aktuelt til noen svært få, nøye selekterte pasienter.

Prosedyrer og verktøy

• Skjema 1) Behandlingsplan ved forstoppelse
• Skjema 2) Henvisningsmal til anorektal manometri/rektumbiopsi i narkose hos barn over 1–2 år

Referanser

1. Koppen IJN, et al. Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pediatr. 2018; 198: 121-30. e6.
2. Sood MR. UpToDate: Constipation in infants and children: Evaluation 2023 [updated Nov 27, 2023. Available from: https://www.uptodate.com/contents/constipation-in-infants-and-children-evaluation.
3. Tabbers MM, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 58(2): 258-74.
4. Koppen IJN, et al. Using the Bristol Stool Scale and Parental Report of Stool Consistency as Part of the Rome III Criteria for Functional Constipation in Infants and Toddlers. J Pediatr. 2016; 177: 44-8. e1.
5. Lane MM, et al. Reliability and validity of a modified Bristol Stool Form Scale for children. J Pediatr. 2011; 159(3): 437-41. e1.
6. Yallanki N, et al. Inter and Intraobserver Variation in Interpretation of Fecal Loading on Abdominal Radiographs. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023; 76(3): 295-9.
7. Aziz I, et al. An approach to the diagnosis and management of Rome IV functional disorders of chronic constipation. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020; 14(1): 39-46.
8. Axelrod CH, Saps M. The Role of Fiber in the Treatment of Functional Gastrointestinal Disorders in Children. Nutrients. 2018; 10(11): 1650.
9. Gordon M, et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2016(8): CD009118.
10. Sood MR. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants, children, and adolescents: Treatment: UpToDate; 2023 [updated Nov 2023. Available from: https://www.uptodate.com/contents/chronic-functional-constipation-and-fecal-incontinence-in-infants-children-and-adolescents-treatment?topicRef=1215&source=see_link.
11. Reeves PT, et al. The Uniformed Services Constipation Action Plan: An Effective Tool for the Management of Children with Functional Constipation. J Pediatr. 2023; 253: 46-54. e1.
12. Kuizenga-Wessel S, et al. Surgical management of children with intractable functional constipation; experience of a single tertiary children's hospital. Neurogastroenterol Motil. 2017; 29(5).

Tidligere versjoner

Publisert 2006: Jarle Rugtveit

Revidert 2009: Christine Olbjørn

Revidert 2017: Christine Olbjørn