Bakgrunn

Definisjoner

• Oppkast er tømming av mageinnhold gjennom munnen på bakgrunn av kraftig sammentrekning av diafragma, magemuskler og muskulatur i brystvegg. Oppkast kan ha svakt gul farge, som følge av en viss tilbakestrøm av galle til magesekk. Dersom det er grønt eller kraftigere gult, oppfattes det som gallefarget, og er da suspekt på mekanisk obstruksjon.
• Kvalme er det typiske ubehaget som gjerne forutgår oppkast, men kan også forekomme hos barn uten oppkast. Det kan ledsages av autonome reaksjoner som økt spyttproduksjon, økt hjerte- og respirasjonsfrekvens og nedsatt tonus i magesekk, samt svimmelhet, blekhet og svette. Ved kvalme kan væske fra duodenum passere retrograd til antrum ventriculi uten at det medfører oppkast.
• Brekning er spasmeaktig respirasjon mot stengt glottis ledsaget av sammentrekning av magemuskler, uten oppkast.
• Regurgitasjon («oppstøt») er tilbakestrøm av mageinnhold til munnen uten muskelsammentrekning i abdomen og diafragma.
• Ruminasjon («drøvtygging») er tygging og svelging av oppgulp etter voluntær økning i abdominalt trykk under eller like etter matinntak.

Årsaker

Som ved magesmerter er etiologien mangefasettert. Også kvalme og oppkast har ikke-organisk opphav i sannsynligvis et flertall av tilfellene, men sammenliknet med magesmerter må man nok være mer oppmerksom på alvorlige tilstander utenfor abdomen.

I Tabell 1 er de vanligste årsakene med kvalme og oppkast som potensielle hovedsymptomer forsøkt listet opp og kategorisert. Listen er ikke uttømmende.

Tabell 1

Tilstander i uthevet skrift beskrives i egne avsnitt

Symptomer og funn

Hovedsymptomer er altså kvalme og oppkast i varierende grad som varer over lenger tid. Dette kan være ledsaget av andre symptomer fra mage-tarm-trakt eller utenfor mage-tarm trakt. Funn kan variere fra ingen objektive til alvorlige som «faltering growth», gulsott, abdominale oppfylninger, cerebrale symptomer etc.

Se tabell 1 for mulige årsaker/differensialdiagnoser.

Diagnostikk og utredning

Da kvalme og oppkast særlig hos eldre barn og ungdom kan ha uklar etiologi, bør utredningen – som ved kroniske magesmerter – ta sikte på å utelukke alvorlig underliggende organisk sykdom, samt de vanligste årsakene («det vanlige er vanligst – det farlige farligst»).

Forutsatt at typiske varselsignaler ikke foreligger (se tabell 2), er det til syvende og sist graden av funksjonssvikt hos disse pasientene som avgjør bredden på den videre utredningen. Det er således obligatorisk å spørre om mengden av skolefravær. Spesielt vanskelig er å avklare indikasjon for narkosekrevende undersøkelser. Dette gjelder typisk MR caput på mindre barn, samt gastroskopi på barn og ungdom i alle aldre. Vi vil anbefale å være restriktiv med disse undersøkelsene der det er utelukkende kvalme/oppkast uten tegn på alvorlig patologi og samtidig beskjedent funksjonstap.

I de mange tilfeller der man ikke finner noen forklaring på plagene, er gjerne den største utfordringen å begrense utredning, og få pasient (og gjerne foresatte) til å fokusere på symptommestring framfor videre undersøkelser og behandlingsforsøk. Som ved andre medisinsk uforklarlige fysiske symptomer (såkalte MUPS), vil stadig ny eller gjentatt medisinsk utredning kunne opprettholde onde sirkler. Videre kan foresattes engstelse for hva barnet feiler, over tid til og med forsterke de fysiske plagene. Uansett bør all nødvendig diagnostikk gjøres på så kort tid som mulig for å motvirke ytterligere kronifisering.

For mange pasienter og deres foresatte vil det i møtet med spesialisthelsetjenesten være en fremmed tanke at utredningen blir avsluttet før man har funnet noen biomedisinsk årsak til symptomene. Det er derfor hensiktsmessig å avklare allerede i første konsultasjon hva pasient og pårørende selv forventer av utredningen, samt ikke å gi noen garanti for at vi klarer å påvise en årsak. I forlengelsen av dette vil det være naturlig å forklare at somatiske plager kan forstås og behandles på andre måter enn den biomedisinske. Det er en fordel at legen har en viss kjennskap til den biopsykososiale modellen for somatiske symptomer.

Tabell 2

Diagnostisk tankegang

Differensialdiagnostikk avhenger av pasientens alder, symptomtrykk og ledsagende tegn.

• Spedbarn med ledsagende «faltering growth»: forhøyet intrakranielt trykk, hjertesvikt, annen organsykdom og metabolske årsaker (se tabell 1) bør utelukkes. Spedbarn som i tillegg framviser vektavflatning, uttalt kolikk, obstipasjon/diaré eller blod i avføringen: vurdér muligheten for en underliggende kumelkproteinallergi
• Hos eldre barn med halsbrann/brystbrann, sure oppstøt eller smerter/ømhet i epigastriet, samt spedbarn med uttalt gulping, næringsvegring eller peri-/postprandial utilpasshet: ha med gastroøsofagal reflukssykdom og helicobacter-infeksjon (eldre barn) i differensialdiagnostikken
• Ved ledsagende obstipasjon: husk at dette kan gi sekundær forsinket ventrikkeltømming hos barn i alle aldre
• Ved dysmorft utseende eller nevrologiske avvik: ha metabolsk sykdom, syndromer og CP in mente
• Ved typisk opptreden etter lengre tids faste: tenk hypoglykemi
• Ved utelukkende måltidsrelatert opptreden: vurdér matvarereaksjon
• Ved ledsagende vekttap/malabsorpsjonstegn: utred for cøliaki, Mb. Crohn og spiseforstyrrelse
• Ved forutgående betydelig vekttap eller skoliosekirurgi: arteria mesenterica superior syndrom?
• Ved påfallende atferd, kontakt eller stemningsleie, eller uforholdsmessig stort funksjonstap (f.eks. skolevegring): tenk psykiatri!

Anamnese

• Tidligere relevante sykdommer: spesielt nevrologiske og gastrointestinale. Nylig hodetraume?
• Har barnet hatt en avvikende psykomotorisk utvikling?
• Psykososialt: skolefravær, mistrivsel, mobbing, omsorgssvikt/misbruk og traumatiske hendelser, samt tegn på psykisk lidelse som spiseforstyrrelse, angst og depresjon
• Familieanamnese: Helicobacter, migrene, cøliaki, IBD, psykisk sykdom?
• Oppkastanamnese: varighet, hyppighet, intensitet, utseende, relasjon til måltider
• Kostanamnese: overspising, sammenheng mellom symptomer og spesifikke matvarer
• Tilleggssymptomer: magesmerter, diaré/obstipasjon, blod og slim i avføringen, vekst og vektutvikling, feber og allmennsymptomer for øvrig
• Hodepine eller nevrologiske utfall?

Utredning

Anbefales hos alle:

• Klinisk undersøkelse inkludert orienterende nevrologisk status
• Vekt, høyde, puls og blodtrykk
• Blodprøver: hematologi, glukose, elektrolytter, jernstatus, CRP, lever-/nyreparametre, cøliakiscreening
• Urinstix, ev. mikroskopi og dyrkning
• Spedbarn med åpen fontanelle: UL caput

På indikasjon:

• Blodprøver: blodgass, kalsium, albumin, bilirubin, amylase/lipase, stoffskifte, vitaminstatus, total IgE, spesifikke IgE mot suspekte fødemidler, ACTH/kortisol, laktat, ammoniakk, (pro-)BNP, CDT (som ledd i metabolsk screening).
• Avføring til hemofec, kalprotektin, ev. parasitter
• Urin til metabolsk screening
• Ultralyd abdomen ev. med Doppler
• Laktose pusteprøve
• 24-timers pH-måling i øsofagus 
• Rtg. thorax
• Rtg. Ø+V+D 
• Etter konferering med barnegastroenterolog: Øvre endoskopi, rtg. tynntarmspassasje, ventrikkeltømmingstest
• I samråd med barnenevrolog: EEG, MR caput
• I tillegg: barnenevrologisk vurdering, ØNH-tilsyn, involvering av BUP/CL, henvisning til KEF

Behandling og oppfølging

Ved funn av organisk årsak rettes behandlingen mot denne. Hos et flertall av særlig de eldre pasientene finner man ikke organisk årsak til plagene. I stedet for fravær av symptomer bør målet i disse tilfellene være tilnærmet normalt funksjonsnivå, dvs. gjenopptakelse av skolegang og fritidsaktiviteter. Enkelte nevrologiske rehabiliteringsinstitusjoner tilbyr opphold for ungdom med funksjonssvikt på bakgrunn av ulike somatiske tilstander, med fokus på mestring. I noen tilfeller vil det også være behov for viderehenvisning til BUP. Dessuten kan Rikshospitalets Seksjon for psykosomatikk og CL-barnepsykiatri konsulteres i vanskelige tilfeller. Selv om annen- og tredjelinjetjeneste kobles inn, må fastlege og – der pasienten har invalidiserende plager – ideelt sett også helsesøster være involvert gjennom hele utredningsforløpet. Det er her pasienten skal følges opp etter endt utredning.

I de neste avsnittene beskrives utredning og behandling av følgende fire spesifikke tilstander som typisk kjennetegnes av kvalme og oppkast.

• Gastroparese
• Sykliske brekninger (CVS = cyclic vomiting syndrome)
• Abdominal migrene
• Funksjonell kvalme og funksjonelle oppkast

Gastoparese

Gastroparese gir objektivt forsinket ventrikkeltømming uten at mekanisk årsak kan påvises.

Symptomer

Kvalme, oppkast, metthetsfølelse, oppblåsthet og/eller smerter i øvre del av abdomen. Oppkast typisk flere timer etter måltid og ikke under/rett etter som f.eks. ved refluks.

Årsaksfaktorer

Diabetes, hypotyreose, skade på vagusnerven (f.eks. etter fundoplicatio, fedmeoperasjoner og andre inngrep i thorax og abdomen), virusinfeksjoner (f.eks. noro-/rotavirus, men også EBV, CMV og VZV), medikamentbivirkning, autoimmun GI-dysmotilitet, nevrologisk sykdom eller medikamenter til behandling av denne, eosinofil gastroenteropati, achalasi, cøliaki, anoreksi, MS, sklerodermi, amyloidose, SLE og kronisk nyresykdom. Ca. 50% av tilfellene er idiopatiske.

Utredning

• Utelukke mekanisk obstruksjon ved rtg. ØVD, ev. CT/MR
• Utelukke slimhinnesykdom (hvis mistanke) ved gastroskopi med biopsi
• Ventrikkelscintigrafi eller C13 pusteprøve kan påvise forsinket ventrikkeltømming
• Ved bekreftet gastroparese uten sikker bakenforliggende årsak, kan man gå videre med blodprøver (spesifikt rettet mot årsak), gastroduodenal manometri og ev. testing av det autonome nervesystemet

Behandling

Rettes inn mot ev. bakenforliggende årsak, som optimalisert glykemisk kontroll ved diabetes. I tillegg anbefales kostholdstiltak: Hyppige små, milde, fettfattige måltider og ikke for mye frukt og grønnsaker, mysedominert morsmelkerstatning/sondeernæring hvis aktuelt, samt større andel løselig fiber sammenlignet med uløselig fiber.

Ellers synes en del pasienter å ha god effekt av lavdosert erythromycin: 3 mg/kg/dose før måltid 4 ganger daglig, i 4 uker (erythromycin er også anbefalt ved akutte eksaserbasjoner, da 3 mg/kg iv. x 3 per døgn). Enkeltdosene kan maksimalt økes til 10 mg/kg (eller 250 mg). Alternativt kan Azitromycin (Azitromax) forsøkes. Metoklopramid (Afipran) har også god effekt hos noen (OBS! bivirkninger hos barn og unge). I Norge er kun erythromycin og metoklopramid godkjent for behandling av gastroparese. I noen tilfeller er det nødvendig å anlegge gastro- og ev. også jejunostomi, ev. mer invasiv kirurgi eller gastrisk pacemaker.

Sykliske bemerkninger (CVS = Cyclic Vomiting Syndrome)

Sykliske brekninger kategoriseres ihht Roma IV-kriteriene i gruppen «Funksjonelle kvalme- og oppkastlidelser». Eksisterende data angir en prevalens på 0,2-1,0%. Omtrent 40-50% av pasientene debuterer i alderen 3-7 år.

Symptomer

Tilstanden kjennetegnes av episodisk opptreden av intens kvalme og oppkast, som kan være ledsaget av magesmerter, hodepine, migrene og ømfintlighet overfor lys, lyd eller lukt. Pasienter kan under anfall ha 6-12 oppkast/brekninger per time, og anfall varer typisk i flere timer (gjennomsnitt 40 timer), unntaksvis i uker-måneder. Interiktalt kan pasienten være symptomfri bortsett fra trøtthet, muskelsmerter og plager fra spiserøret pga hyppige oppkast. Anfall kan komme uten forvarsel – noen pasienter opplever imidlertid prodromalsymptomer som økt lys-/lyd-/luktømfintlighet eller muskelsmerter – og kan utløses av stress, panikk, varme, utmattelse, reisesyke, menstruasjon eller visse matvarer.

Diagnostiske kriterier

Samtlige må være oppfylt:

• Gjentatte sykluser av intens og akutt kvalme og oppkast over flere timer/dager/uker
• Minst 2 episoder i løpet av en 6 måneders periode
• Anfall avløses av mer eller mindre asymptomatiske perioder på uker til måneder («baseline»)
• Den enkelte pasient har stereotype anfall
• Metabolsk, gastrointestinal, biokjemisk og nevrologisk lidelse er utelukket

Dersom anfallene ledsages av magesmerter, og dette er det mest fremtredende symptomet, bør tilstanden klassifiseres som abdominal migrene.

Det er høyere sannsynlighet for underliggende nevrologisk eller metabolsk sykdom hos barn med svært tidlig symptomdebut. Sykliske brekninger er derimot mer sannsynlig ved positiv familieanamnese med tanke på migrene.

Behandling

Det fins ingen kurativ behandling, men derimot tiltak og medikamenter som kan lindre eller forebygge anfall. Under pågående anfall er adekvat væske- og salttilskudd viktig, ev. er det nødvendig med sykehusinnleggelse, og i alvorlige tilfeller sedasjon.

Ikke-medikamentelle tiltak

• Dyp søvn ved inngang til prodromalfasen kan hos barn bidra til å stoppe anfall
• Forebygging: stressreduksjon, nok søvn, regelmessige måltider, unngå utløsende matvarer (f.eks. sjokolade og ost)

Medikamentelle tiltak

• Antiemetika: Ondansetron (Zofran®), granisetron (Kytril®)
• Sumatriptan (Imigran®)
• Midler tradisjonelt brukt mot migrene: amitriptylin (Sarotex®), topiramat (Topimax®)
• Propranolol skal kunne brukes som profylaktisk annen-linje behandling
• Co-enzym Q10 og L-Carnitine har blitt brukt som tilleggsbehandling hos enkelte pasienter, men det fins foreløpig ikke tilstrekkelig vitenskapelig grunnlag for å si om behandlingen har effekt

Abdominal migrene

Abdominal migrene, CVS og hodepine-migrene har mange likhetstrekk. Både abdominal migrene og CVS kan utvikle seg til hodepine-migrene i voksen alder. Diagnosen utelukker ikke at samme pasient kan ha også andre funksjonelle gastrointestinale smertetilstander utenom anfall. Det rapporteres om en forekomst på 1-23% avhengig av hvilke diagnosekriterier som er brukt.

Symptomer

Som ved klassisk migrene rapporterer barn med tilstanden om utløsende faktorer som stress, trøtthet og reiser, ledsagesymptomer som anoreksi, kvalme og oppkast, og lindrende faktorer som hvile og søvn. De kan også ha de samme prodromalsymptomene som endring i humør/atferd, fotofobi og vasomotoriske fenomener. Opplysning om at migrenemidler har hatt effekt støtter diagnosen.

Diagnostiske kriterier

Samtlige må være oppfylt minst to ganger:

• Paroksysmale episoder med intense, akutte periumbilikale/midtlinje-/diffuse magesmerter med varighet > 1 time (skal være det mest alvorlige og plagsomme symptomet)
• Episodene er adskilt med uker til måneder
• Smertene er invalidiserende og forstyrrer normal aktivitet
• Stereotype tegn og symptomer hos den enkelte pasient
• Ledsages av minst to av følgende: Anoreksi, Kvalme, Oppkast, Hodepine, Fotofobi, Blekhet

Etter adekvat utredning kan ikke symptomene forklares av annen medisinsk tilstand. Kriteriene må være til stede minst seks måneder før diagnose kan stilles.

Differensialdiagnoser: obstipasjon, urinveisobstruksjon, residiverende pankreatitt, galleveissykdom, familiær middelhavsfeber, metabolsk sykdom (f.eks. porfyri) og psykisk lidelse.

Behandling

Avhengig av hyppighet, alvorlighetsgrad og grad av påvirkning på dagliglivet.

Ikke-medikamentelle tiltak: se under CVS

Medikamentelle tiltak:

• Ved moderate og sterke anfall er triptaner mest effektivt. Barn > 12 år anbefales å prøve sumatriptan nesespray (Imigran^® Juvenil 10 mg). Dosen kan gjentas – typisk er maks. 2 doser pr døgn og maks. 4-5 doser pr uke.
• Ved utilfredsstillende respons på anfallsbehandling kan medikamentell profylakse som anført under CVS være aktuelt. Alternativt kan valproat (Orfiril^®) prøves.

Funksjonell kvalme og funksjonelle oppkast

Diagnostiske kriterier

Funksjonell kvalme

Må være oppfylt siste to måneder:

1. Plagsom kvalme som framtredende symptom minst to ganger ukentlig, hovedsakelig ikke måltidrelatert
2. Ikke konsekvent assosiert med oppkast
3. Kvalmen kan etter adekvat utredning ikke fullt ut forklares av en annen tilstand

Funksjonelle oppkast

Må være oppfylt:

1. I gjennomsnitt ett eller flere oppkast ukentlig
2. Fravær av provosert oppkast eller kriterier for spiseforstyrrelse eller ruminasjon
3. Oppkast kan etter adekvat utredning ikke forklares fullt ut av en annen tilstand

For begge tilstander gjelder at kriteriene må være oppfylt i minst to måneder før diagnose

Utredning

• Utelukk sykdom i CNS, anatomisk avvik i mage-tarm trakt, gastroparese og kronisk intestinal pseudoobstruksjon (KIPO)
• Sjekk elektrolytter, kalsium, kortisol og stoffskifteprøver
• Øvre endoskopi er ikke nødvendigvis indisert
• Vurdering hos BUP eller CL-team anbefales

Behandling

Det fins ingen behandling med dokumentert effekt, men:

• Psykologisk tilnærming bør tilbys dem med psykiatrisk komorbiditet.
• Kognitiv atferdsterapi har vært brukt på barn med alvorlig kvalme pga kjemoterapi, og kan prøves ved denne aktuelle tilstanden.
• Gastrisk elektrostimulering har vært brukt mot intraktabel dyspepsi (med kvalme) hos barn, og kan være effektivt også uten at det foreligger gastroparese.

Referanser

1. UpToDate: Approach to the infant or child with nausea and vomiting. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-infant-or-child-with-nausea-and-vomiting
2. BMJ Best Practice: Evaluation of nausea and vomiting in children.
3. Hyams et al: Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent Gastroenterology 2016;150:1456–1468
4. UpToDate: Gastroparesis: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/gastroparesis-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
5. UpToDate: Treatment of gastroparesis. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gastroparesis
6. BNF for children: Erythromycin
7. UpToDate: Cyclic vomiting syndrome Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/cyclic-vomiting-syndrome