Indikasjoner

Generelt: Behov for sondeernæring > 3–4 mnd (ytterst veiledende), administrasjon av medikamenter og/eller behov for lufting av ventrikkel. Gastrostomi er aktuelt til barn der mating via munnen ikke møter barnets ernæringsmessige behov (for lavt inntak eller mating tar for lang tid), ved svelgvansker/feilsvelging, striktur eller stenose i spiserør, tilstander med økt energibehov (CF, lungesykdom, hjertesykdom etc) eller spesielle dietter som ved metabolsk sykdom.

Kontraindikasjoner

Koagulopati. Valg av operasjonsteknikk diskuteres ved tidligere bukkirurgi, betydelige thoraxdeformiteter (skoliose!), malrotasjon, peritonitt, større mengder ascites, aktivt peptisk ulcus, tidligere ventrikkelreseksjon, ventrikuloperitonal shunt, varicer i øsofagus og ventrikkel.

Forberedelse

Før henvisning: Vurder om barnet er kandidat for PEG eller anleggelse av gastrostomi via laparoskopi eller åpen kirurgi. Gastrostomi-anleggelse med laparoskopisk teknikk eller laparotomi bør vurderes ved tidligere laparotomi, ventrikuloperitonal shunt, alvorlig skoliose eller annen thoraxdeformitet, malrotasjon, eller annet større anatomisk avvik i øvre GI-traktus. Vurder om det er behov for biopsier ved gastroskopi ifbm PEG mtp utredning. Vurder behov for utredning med 24-timers pH registrering (alvorlig gastroøsofageal refluks) og/eller rtg ØVD (mistanke om anatomiske avvik i øvre GI). Det er ikke nødvendig med rutinemessig røntgen for å undersøke for foranliggende colon.

Før/under inngrepet: Blodprøver (Hb, trc, INR, elektrolytter). Faste (inngrepet utføres i narkose). Antibiotika profylakse i forbindelse med inngrepet. Individuell vurdering av dosering og type antibiotika i spesielle situasjoner, for eksempel hos immunsupprimerte.

Anleggelse av gastrostomi

Operasjonsteknikk: Det finnes flere metoder for anleggelse av gastrostomi (3). Den vanligste er perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). PEG kan anlegges ved bruk av enten push- eller pull-teknikk, og med eller uten laparoskopisk assistanse. Inngrepets varighet varierer avhengig av teknikk, men i gjennomsnitt tar PEG 15–30 min. Ulike teknikker er illustrert med bilder i denne referansen: (3)

Postoperativ pleie, stell og bruk

God smertelindring kreves:
Morfin ved behov 1. postoperative døgn, og fast paracetamol og ibuprofen (hvis ikke NSAID er kontraindisert). Ofte behov for paracetamol og ibuprofen i 1–2 uker postoperativt.

Åpen sonde første 2 timer etter anleggelse. Opplever pasienten ubehag når gastrostomisonden så stenges, åpne og prøv igjen senere. Suppler med intravenøs væske til barnets væskebehov.

Start forsiktig med sondeernæring eller væske 4 timer etter anleggelse.
Juster volum/hastighet ved tegn til ubehag/kvalme/smerte. Å starte mat tidlig etter gastrostomi-anleggelse synes å være et trygt alternativ til å avvente til neste dag, og gir kortere behov for i.v tilgang. Forslag til oppstart ernæring:

I sonde:

• ALTERNATIV 1: Gi alltid 20–50 ml sterilt/springvann først. Hvis det går fint, start med ca 25 % av vanlig måltidsmengde. Benytt barnets vanlige sondemat og administrer over tilsvarende tid som barnet normalt bruker på et fullt måltid. Hvis første måltid tolereres godt, gå over til å følge barnets normale måltidsrytme, og øk mengden gradvis. Forslagsvis økning på 25 % av vanlig måltidsmengde per måltid.
• ALTERNATIV 2: Gi alltid 20–50 ml sterilt/springvann først. Hvis det går fint, gi glukose-elektrolyttmikstur (f.eks. GEM). Gi væsken som kontinuerlig tilførsel 1 ml/kg/time første timen (maks 50 ml/timen) hvis barnet tolerer dette. Gradvis oppstart av måltider/kontinuerlig fra første postoperative dag.

Glukose-elektrolyttløsning (f.eks. GEM) kan benyttes til barn som ikke har fått sondemat tidligere hvis ikke annet er avtalt. Valg av sondemat, mengde og hyppighet ordineres til det enkelte barn.

Per os: Noen barn vil dekke deler eller det meste av næringsbehovet per os, selv om de har fått anlagt gastrostomi. Disse barna kan starte med drikke i munnen og etter hvert mat når det er tilrådelig i forhold til narkosen. For å unngå kvalme/brekninger, start forsiktig.

Stell: Vask to ganger daglig rundt stomien, hold området tørt og rent. Hvis det er brukt ankere, skal ankerfester ikke manipuleres.

Før hjemreise

Opplæring av foreldre og andre som skal håndtere gastrostomien i bruk og renhold av gastrostomien. Utføres av sykepleier som jobber med dette. Kombiner praktisk opplæring med skriftlig opplysningsmateriell.

Anfør i journal og epikrisen operasjonsteknikk, hvilken french (diametermål) og evt tilmålt skaftlengde (cm) og type gastrostomisonde som er lagt.

Alt nødvendig forbruksutstyr (gastrostomisonder, pumper med tilbehør osv.) dekkes av helseforetakene og søkes skaffet via foretakets behandlingshjelpemiddelsentral.

På sengepost fylles ut et eget undertegnet skriv med liste over nødvendig forbruksutstyr som pasienten tar med ved henting av utstyr. Viktig at foreldre alltid har ekstra gastrostomisonde tilgjengelig, i tilfelle sonden faller ut. 

Hvis det er anlagt PEG med ankerfester må det avtales tid for klipping av suturtrådene til ankrene etter 14 dager.

Barnet kan dusje etter 48 timer. Hvis det ikke er tegn til infeksjon, kan barnet bade i badekar etter 7 dager og i svømmebasseng/sjø etter 4–6 uker.

Bytte av permanent kateter (Pull-peg) til utskiftbar bolussonde eller knapp gjøres vanligvis etter 3 mnd (minst 8 uker).

Push-peg kan byttes uten sedasjon eller narkose, prosedyre som ved vanlig bytte av bolussonde eller knapp. Lett sedasjon ved uttrekning av pull-PEG french 14–16 med fast bakstykke.

Narkose og uthenting av bakstykke via slynge og gastroskop ved 12 french pull-peg hos de minste.

Oppfølgning av spising og ernæring

Hos barn som har forutsetning for å smake eller spise hele eller deler av måltidet per os, er det viktig at de fortsetter å spise via munnen. Planen for sondeernæring (måltidsrytme, hastighet/varighet av måltider, volum per måltid) må legge til rette for at inntak per os kan vedlikeholdes og ev. økes på sikt hos de som har forutsetninger for å spise trygt og effektivt. Ved inntak av mat per os bør foreldre utstyres med «bytteliste» så de kan trekke fra sondemat avhengig av matinntak per os. Barn som ernæres via gastrostomi har økt risiko for undervekt, overvekt (!) og feilernæring. De bør ha regelmessig oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog som kan følge opp ernæringsstatus.

Komplikasjoner

• Hudkomplikasjoner er vanlig. Sår hud pga lekkasje. Husk å kontrollere at gastrostomisonden ikke er for løs eller stram, og mengde vann i ballongen. Treg mage øker risiko for lekkasje (laxantia?). Infeksjon rundt stomien, i visse tilfeller kan det dannes subkutane abscesser (dyrkningsprøve tas) og lokal eller systemisk antibiotika vurderes startet.
• Villkjøtt (granulasjonsvev) kan behandles med gruppe III eller IV kortisonsalve i 7–10 dager, (for eksempel Betnovat (III) eller Dermovat (IV)), smøres på 1–2 x daglig i opptil 14 dager. Husk å kontrollere at gastrostomisonden ikke er for løs eller stram. Hvis det er betydelig mengde granulasjonsvev eller gjentatt residiv kan sølvnitrat (lapisstift) eller kirurgisk fjerning være aktuelt.
• Gastrostomien er falt ut. Det er viktig at man setter noe i kanalen så snart som mulig, enten det er den gamle knappen (kan evt festes med plaster om ballongen er sprukket), et kateter eller en gastrostomisonde, fordi kanalen kan lukke seg i løpet av 20–30 minutter fra magesekkens innside. Tiltak: Plasser forsiktig og så raskt som mulig en bolussonde inn i kanalen for å holde denne åpen til man ankommer sykehuset. Ved vanskelig innføring eller tvil om sonden er på rett plass kan plassering kontrolleres på røntgen ved å sette litt kontrast inn i gastrostomien.
• Ved vekttap, diare og redusert allmenntilstand bør plasseringen av gastrostomien vurderes. Rekvirer røntgen kontroll med litt kontrast satt inn i gastrostomien.

Referanser

1. Heuschkel R, et al. ESPGHAN Position Paper on Management of Percutaeous Endoscopic Gastrostomy in children and adolescents. JPGN. 2015; 60: 131–41.
2. Homan M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children: an update to the ESPGHAN position paper JPGN 2021;1;73:415-426.
3. Knatten C et al. Teknikk for anleggelse av gastrostomi. Paidos. 2016; 34: 144–7.
4. Bechtold ML, et al. Early versus delayed feeding after placement of a percutaneous endoscopic gastrostomy: a meta analysis. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 2919.
5. Watanabe J, et al. Early versus Delayed Feeding after Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Placement in Children: A Meta-Analysis. Children 2020; 3; 7:124.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Gøri Perminow

Revidert 2009: Gøri Perminow

Revidert 2017: Charlotte K. Knatten og Gøri Perminow