Indikasjoner

Parenteral ernæring er indisert når enteral ernæring er kontraindisert eller dersom enteral ernæring er utilstrekkelig til å dekke ernæringsbehov. Dette kan være ved akutt sykdom eller pga av tarmsvikt (redusert tarmoverflate, alvorlig dysmotilitet eller malabsorbsjon mm).

Oppstart av parenteral ernæring er fortrinnsvis en elektiv prosedyre, og planlegges hos velernærte pasienter dersom man forventer utilstrekkelig enteral næringstilførsel utover 1–3 døgn hos spedbarn og 4–5 døgn hos eldre barn og ungdom. Tidligere oppstart kan vurderes ved dårlig ernæringsstatus i utgangspunktet (1).

Parenteral ernæring kan forårsake komplikasjoner, og nytte må derfor alltid veies opp mot risiko Tilstreb forsiktig enteral opptrapping dersom det lar seg gjøre ut fra pasientens tilstand! Litt i tarmen er bedre enn ingenting i tarmen.

Langtids parenteral ernæring krever betydelig kunnskap og erfaring, langt ut over det som beskrives i denne prosedyren.

Tilførselsveier.

Parenterale ernæringsløsninger har høy osmolaritet og skal primært gis i sentrale venekatere. Ved kortvarig behov, kan perifer tilgang benyttes for parenterale ernæringsløsninger med lavere osmolaritet (< 900 mosmol/L) (2). Intravenøse fett-emulsjoner bør alltid være integrert i behandlingen, og bidrar til å senke osmolariteten i løsningen (3, 4).

Det er strenge krav til aseptikk, spesielt ved betjening av sentral tilgang.

Oppstart av parenteral ernæring

Før oppstart bør væske- og elektrolyttforstyrrelser korrigeres, og pasientens sykdomstilstand må kartlegges. Man vil ofte starte med 50 % av beregnet behov, for så å trappe opp til 100 % over noen dager. Ved akutt sykdom er ernæringsbehov redusert, noe som gir økt risiko for komplikasjoner relatert til overernæring. Særlig er hyperglykemi uheldig. Man skiller derfor mellom tidlig akuttfase (alvorlig sykt barn), sen akuttfase og tilfriskningsfase (5). I akuttfasen skal tilførsel dekke basalt energibehov, som er betydelig mindre enn forventet energibehov for alder. Samtidig er det viktig å opprettholde normoglykemi. For glukose er det angitt følgende anbefalinger (6):

Behov

Tabellene er veiledende, og behov må individualiseres ut fra barnets tilstand, ernæringsstatus og eventuelle spesielle behov eller tap.

Væskebehov:

Energi og makronutrienter

Referanser: (3, 6–8)

Elektrolytter

Monovalente

Referanse: (9)

Multivalente

Da disse elektrolyttene er multivalente, og fosfor som regel er i form av fosfat, blir det ofte forvekslinger om dosering i ekvivalenter, mmol eller milligram. Omregningsfaktor fra mmol til mg er for kalsium 40 mg/mmol, for magnesium 25 mg/mmol og for grunnstoffet fosfor 30 mg/mmol (10).

*Behov for fosfor i form av fosfat er ofte betydelig høyere hos dårlig ernært pasient.

Vitaminer og sporelementer:

Husk at vitaminer og sporelementer må tilsettes de parenterale blandingene før bruk:

Vannløselige vitaminer

Fettløselige vitaminer

*Vitalipid infant inneholder mer vitamin D enn Vitalipid adult, og anbefales derfor også for større barn.

Sporelementer

*Peditrace inneholder ikke jern. Dersom enteralt jerninntak ikke er tilstrekkelig til å opprettholde adekvat jernstatus, må man vurdere å gi blodtransfusjon eller intermitterende jerninfusjon med f. eks jernsukrose (11).

Standardiserte parenterale ernæringsløsninger

I de fleste tilfeller med akutt behov for PN vil kommersielle standard parenterale ernæringsløsninger være egnet, i alle fall for kortvarig bruk. Fresenius Kabi og Baxter har løsninger tilpasset barn ned til spedbarnsalder:

 

Blanding og tilsetninger

Det er strenge krav til hygiene, og fare for utfellinger og instabilitet når komponenter tilblandes parenterale ernæringsløsninger. Tilberedning av parenteral ernæring bør derfor skje ved sykehusapotek, og tilsetninger utover vitaminer og sporelementer bør skje i samarbeid med farmasøyt.

Infusjonstid

Ved oppstart av PN anbefales infusjonstid over minst 20 timer. Syklisk tilførsel, dvs gradvis pause av infusjon, anbefales når pasienten er stabil klinisk og klarer å holde normoglykemi i perioden uten PN støtte. Man pauser da alle PN komponentene. Hos noen pasienter med risiko for hypo-/hyperglykemi eller kvalmesymptomer ved PN, kan det være nyttig å gradvis trappe opp og ned infusjonshastigheten over 1–2 timer ved oppstart og avslutning av den sykliske infusjonen.

Infusjonshastighet må ikke overskride kroppens evne til å oksidere fett og karbohydrater. Både for høy eller rask tilførsel av glukose og fett øker risiko for hyperglykemi, hypertriglyseridemi og fettoverbelastningssyndrom (fat overload syndrome). Hos metabolsk stabile barn under 10 år, angis maksimal oksidasjonsevne for glukose å være 0.75 g/kg/time (12 mg/kg/min), og infusjonshastigheten bør ikke økes ut over det. For metabolsk stabile barn over 10 år angis maksimal oksidasjonsevne for glukose å være 0.5 g/kg/time (8 mg/kg/min) (1, 6). Anbefalte øvre infusjonshastigheter for fett er 0.13–0.17 g/kg/t for spedbarn og 0.08–0.13 g/kg/t for større barn (3). Som nevnt tidligere, induserer akutt sykdom en akutt stress respons som påvirker metabolismen av karbohydrat, fett og protein. Maksimale infusjonshastigher vil derfor være lavere i den akutte sykdomsfasen.

Monitorering:

For å unngå over- eller underhydrering ved oppstart PE, bør pasientenveies daglig til situasjonen er stabil, deretter ukentlig.

Blodprøver: Ved oppstart og 1–2 ganger i uken inntil stabil fase:

Hb, trombocytter, Na, K, Cl, Ca, Mg, P, blodglukose, syre-base, albumin, ASAT, ALAT, bilirubin, GT, ALP, karbamid, kreatinin og triglyserider.

Daglig i initialfasen: Na, K, Cl, kreatinin, karbamid, blodglukose, kalsium, fosfat

Merk at denne lista er veiledende. Grunntilstanden kan kreve et annet blodprøveregime, for eksempel hyppigere måling av albumin ved inflammatoriske tilstander, og tettere overvåking av elektrolytter (serum og urin – se under komplikasjoner) ved tilstander med store tap.

Komplikasjoner

Metabolske

Refeeding syndrom

Ved langvarig underernæring kan plutselig tilførsel av energi gi alvorlige metabolske forstyrrelser. Anabolisme med stimulering av insulin og økt opptak av kalium og fosfat intracellulært, kan gi raskt fall i disse elektrolyttene dersom man ikke sikrer adekvat tilførsel. Væskeretensjon og hypomagnesemi ses også ofte i dette bildet. Hos alle intensivpasienter og ved kjent underernæring må disse parameterne følges nøye. Prinsipper for forebygging er å starte ernæring forsiktig, og overvåke væske- og elektrolyttregnskap, samt sikre nødvendig tilskudd av fosfat og kalium. Tiaminmangel er ikke uvanlig ved alvorlig underernæring, og er svært farlig! Hos pasienter med underernæring, bør det derfor i starten gis tiamin i form av Pabrinex high potency infusjoner daglig i 3 dager:

*1 ampulle Pabrinex inneholder 250 mg tiamin. Blandes ut i 50–100 ml natriumklorid 9 mg/mL eller glukose 50 mg/mL og gis over minst 30 minutter

Hyper og hypoglykemi.

Både hyper- og hypoglykemi er kjente komplikasjoner ved akutt sykdom, særlig hos de minste. Hyperglykemi er assosiert med økt morbiditet og mortalitet hos alvorlig syke, og må unngås. Monitorer blodsukker regelmessig og vær oppmerksom på osmotisk diurese som avdekkes med urinstiks (6). Ved vedvarende hyperglykemi (S-glukose > 10 mmol/L), kan man vurdere å gi insulin. Ustabilt blodsukker kan indikere starten på en sepsis.

Hypertriglyseridemi

Konsentrasjonen av triglyserider i blod øker ved kritisk sykdom og det kan derfor være nødvendig å monitorere nivåene dersom man gir parenteral ernæring. Konsentrasjoner < 3.0 mmol/L hos spedbarn og < 4.5 mmol/L hos større barn ansees som akseptabelt. Ved hypertriglyseridemi bør man sjekke om tilførsel av karbohydrat er for høy, før man eventuelt reduserer fett-tilførselen (3).

Elektrolyttforstyrrelser

Forstyrrelser i natriumbalansen er vanlig. Vær oppmerksom på tap av elektrolytter som følge av grunnstilstand. Følg serumverdier og urinelektrolytter (tommelfingerregel: urin natriumkonsentrasjonen skal være dobbelt av urinkaliumkonsentrasjonen). Ved akutt sykdom, økes ofte utskillelse av ADH med risiko for væskeretensjon og hyponatremi. I denne perioden anbefales derfor ofte væskerestriksjon og bruk av balanserte, isotone væskeløsninger.

Andre metabolske komplikasjoner

Langvarig parenteral ernæring kan gi forstyrrelser i tilvekst og metabolsk beinsykdom. Jevnlig monitorering må til for å avdekke dette, og det forebygges med nøye gjennomgang av ernæringsregimet.

Infeksjoner og andre kateterkomplikasjoner

Se Sentralvenøse katetre (CVK) til langtidsbruk

Hepatobiliære komplikasjoner

Leveraffeksjon (IFALD=Intestinal Failure associated Liver Disease) er en alvorlig komplikasjon til parenteral ernæring, særlig ved langvarig behandling. Risikofaktorer er prematuritet, lav fødselsvekt og residiverende episoder med katetersepsis. Enteral ernæring forebygger og bør tilstrebes hvis mulig. Syklisk infusjon av parenteral ernæring ser også ut til å være forebyggende og anbefales så snart barnet kan opprettholde normoglykemi ved pauset infusjon. Andre tiltak som må vurderes er reduksjon av tilført fettmengde, evt supplementert med bruk av fettemulsjon tilsatt fiskeolje. Alle barn med langvarig behov for parenteral ernæring bør henvises til et tverrfaglig PN team for oppfølgning.

Prosedyrer og verktøy

• Intravenous nutrition, BNF for Children

Referanser

1. Baker RD, Baker SS, Briggs J, Bojczuk G. Parenteral nutrition in infants and children. In: Up To Date. www.uptodate.com; 2021.
2. Kolacek S, Puntis JWL, Hojsak I, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Venous access. Clin Nutr 2018;37:2379-2391.
3. Lapillonne A, Fidler Mis N, Goulet O, van den Akker CHP, Wu J, Koletzko B, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Lipids. Clin Nutr 2018;37:2324-2336.
4. Hartman C, Shamir R, Simchowitz V, Lohner S, Cai W, Decsi T, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Complications. Clin Nutr 2018;37:2418-2429.
5. Moltu SJ, Bronsky J, Embleton N, Gerasimidis K, Indrio F, Koglmeier J, de Koning B, et al. Nutritional Management of the Critically ill Neonate: A Position Paper of the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2021.
6. Mesotten D, Joosten K, van Kempen A, Verbruggen S, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Carbohydrates. Clin Nutr 2018;37:2337-2343.
7. Joosten K, Embleton N, Yan W, Senterre T, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clin Nutr 2018;37:2309-2314.
8. van Goudoever JB, Carnielli V, Darmaun D, Sainz de Pipaon M, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino acids. Clin Nutr 2018;37:2315-2323.
9. Jochum F, Moltu SJ, Senterre T, Nomayo A, Goulet O, Iacobelli S, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Fluid and electrolytes. Clin Nutr 2018;37:2344-2353.
10. Mihatsch W, Fewtrell M, Goulet O, Molgaard C, Picaud JC, Senterre T, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Calcium, phosphorus and magnesium. Clin Nutr 2018;37:2360-2365.
11. Domellof M, Szitanyi P, Simchowitz V, Franz A, Mimouni F, nutrition EEECwgopp. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Iron and trace minerals. Clin Nutr 2018;37:2354-2359.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Beint S. Bentsen

Revidert 2009: Erling Tjora