Bakgrunn

Generelt

• Atopisk eksem er en kronisk hudsykdom med defekt hudbarriere, inflammasjon og en endring i hudfloraen.
• Sykdommen kjennetegnes av intens kløe, tørr hud og eksemflekker. Kløe og kloring medfører sår og sprekkdannelser som letter kolonisering av bakterier (spesielt Staphylococcus aureus) og sekundære hudinfeksjoner som forverrer eksemet.
• Alder: Omlag 60 % får plagene før ett års alder. Ved syv års alder er rundt 70 % ikke plaget av aktivt eksem. De aller fleste har et mildt atopisk eksem. 
• Ved moderat til alvorlig atopisk eksem vil ca. halvparten av barna også utvikle astma, allergisk rhinokonjunktivitt, og/eller matvareallergi. Mange barn med atopisk eksem er sensibilisert mot allergener og har høy total IgE i serum. Ved sensibilisering er det kun hos de yngste barna at matvareallergi ser ut til å ha vesentlig betydning for utvikling av eksemet.

Sykdomsmekanismer

• Defekt hudbarriere: Økt vanntap over huden, redusert væskeinnhold i stratum corneum og endret sammensetning av epidermale lipider. Tørr hud.
• Inflammasjon: Økt mengde inflammatoriske celler i hud og endret Th1/Th2 balanse med blant annet økt produksjon av IL-4 og 13. Eksem.
• Infeksjonstendens: Endret hudflora. Ved forverring av eksem ses økt kolonisering av Staphylococcus aureus. Økt risiko for sekundærinfeksjoner med bakterier, sopp og virus.

Triggere

• Irritanter: Svette (varme klær, fysiske anstrengelser), klær (ull, kunstfiber), histaminholdige matvarer (sitrus, tomat, sjokolade, jordbær)
• Infeksjoner: Hudinfeksjon eller interkurrent systeminfeksjon
• Psykiske faktorer
• Miljø: Klima (korte somre, lite sol), årstid, innemiljø (temperatur, luftfuktighet, støv)
• Allergi
  • IgE medierte: Melk/egg (de første leveår), andre matvarer (fisk, soya, nøtter, men det er sjeldnere), luftallergener
  • Kontaktallergi

Symptomer og funn

Kløe er sentralt. Eksemet kan være flekkvis eller diffust utbredt med eller uten sekundærinfeksjon. Eksemets lokalisasjon varierer i forhold til barnets alder. Hodet og strekkesider hos spedbarn, albuebøyer og knehaser hos små barn og hode/hals hos ungdommer. Håndeksem, sprekker under øreflipper, fissurer i munnvik og hodebunnseksem er typisk hos mange.
Eksem og kløe gir redusert søvnkvalitet og kan gå utover barns trivsel og vekst.

Diagnostikk og utredning

Diagnosen stilles klinisk og er basert på anamnesen.

UK working party kriterier er velkjente, validert kriterier:

Major kriterium

• Kronisk kløende hudsykdom

Pluss tre eller flere minor kriterier

• Debut før to års alder
• Anamnese på utslett i knehaser og albuebøy
• Anamnese på astma eller pollenallergi (ev. anamnese på disse hos forelder eller søsken hvis barnet er under fire år) 
• Anamnese på tørr hud
• Klinisk fleksuralt eksem eller eksem på kinn/panne og yttersiden av armer/ben hos barn under fire år

Differensialdiagnoser

Diagnosen er som oftest enkel å stille, men alternativer må overveies ved debut i nyfødtperioden, ved utbredte manifestasjoner eller ved terapisvikt.

• Andre atopiske sykdommer: Kontaktallergi/-eksem, urtikaria
• Inflammatoriske hudsykdommer: Seboreisk eksem, nummulat eksem, psoriasis
• Skabb, med kløende utslett som kan være utbredt
• Immunologiske sykdommer: Dermatitis herpetiformis (ved cøliaki, obs. ved samtidige gastrointestinale symptomer og dårlig tilvekst), dermatomyositt
• Immunsvikttilstander: Eksemliknende manifestasjoner er hyppig ved de fleste tilstander, inkl. Wiskott-Aldrich syndrom, SCID, Hyper-IgE-syndrom og DiGeorge syndrom.
• Langerhanscelle histiocytose: Kan ha overvekt av kutane manifestasjoner som likner eksem.
• Genodermatoser: Netherton syndrom er en meget sjelden tilstand med autosomal recessiv arvegang som gir alvorlig svikt i hudbarrieren og generalisert og behandlingsrefraktært eksem allerede i nyfødtperioden. Iktyose (genetisk defekt i hudbarrieren som gir tørr hud som disponerer for eksem).
• Metabolske tilstander og mangelsykdommer: Sinkmangel (barn av fullammende mødre med sinkmangel, alternativt ved arvelig defekt i opptaket av sink - acrodermatitis enteropatica), phenylketonuri og B-vitaminmangel (pyridoksin (B6), niacin) og multippel karboksylasemangel (gir indirekte biotinmangel, oppdages nå med nyfødtscreening).

Behandling og oppfølging

Behandlingen rettes mot defekt hudbarriere og inflammasjon, og avhenger av eksemets alvorlighetsgrad.

• Defekt hudbarriere behandles med futkighetsbevarned milder.
• Mildt eksem behandles med milde topikale kortikosteroider.
• Mer uttalt eksem kan behandles med sterkere topikale kortikosteroider, topikale kalsinevrinhemmere, lysbehandling og/eller systemisk immunmodulerende behandling.

Behandlingstrinnet er avhengig av respons på topikal behandling.

Alvorlig eksem krever betydelig innsats og er krevende for foreldrene. Nøye instruksjon og skriftlig behandlingsskjema bedrer behandlingsresultat. Fordel med strukturerte opplæringstilbud med eksemskole til foresatte med barn med atopisk eksem. Foresatte bør informeres om nettsiden eksemskolen.no.

Viktige punkter i behandlingen av atopisk eksem

Defekt hudbarriere (tørr hud)

Fuktighetsbevarende midler minst morgen og kveld. God hudpleie med fuktighetsbevarende midler bidrar til mindre alvorlig eksem og mindre bruk av steroider. Det er aktuelt å prøve forskjellige fuktighetsbevarende midler som salver, kremer og lotion fra apotek. Ved moderat til alvorlig atopisk eksem kan en fuktighetskrem (Canoderm^®) skrives på blåresept. Canoderm inneholder karbamid og er beregnet som forebyggende behandling til daglig bruk når eksemet er i remisjon. Den egner seg ikke til bruk på hud med inflammasjon (karbamid gjør at det svir), da egner andre kremer seg bedre.
Utgifter til andre fuktighetskremer kan søkes refundert via §5–22.

Inflammasjon

Inflammasjonen behandles i første omgang med topikale kortikosteroider og/eller topikale kalsinevrinhemmere.

Topikale kortikosteroider er inndelt i fire grupper ettersom hvor effektive de er. Gruppe 1 omfatter de svakeste og gruppe 4 det sterkeste. Topikale kortikosteroider finnes i forskjellig formuleringer, oppløsning, krem og salve. Intensiteten og lokalisering av eksemet samt behandlingsrespons bestemmer valg av kortisonstyrke.

Proaktiv behandling: Ved kronisk eksem er det behov for proaktiv behandling. Topikale kortikosteroider må brukes tidlig nok, lenge nok og i tilstrekkelig mengde og styrke med nedtrapping og vedlikeholdsbehandling etter at effekten har inntrådt. Uten gradvis nedtrapping opplever mange oppbluss av eksemet kort tid etter seponering.

Mengde topikal kortikosteroider:

• Fingertuppenhet: En voksen fingertuppenhet med kortisonkrem er nok til å dekke et område tilsvarende to håndflater.
• Smøring en gang daglig er nok.
• Et langvarig kronisk eksem må behandles proaktivt eksempelvis en gang daglig i opptil 3–4 uker, deretter fast to ganger per uke (weekendbehandling) i en til to måneder.

Eksempler på valg av steroider i forhold til lokalisasjon:

• Gruppe 1: Mildt eksem. Øyelokk.
• Gruppe 2: Moderat eksem. Ansikt, hudfolder.
• Gruppe 3: Uttalt og ved kronisk eksem med fortykket hud. Håndeksem.
• Gruppe 4: Brukes svært sjeldent og kun i samarbeid med lege som har god erfaring med behandling av atopisk eksem.

Topikale kalsinevrinhemmere takrolimus og pimekrolimus har effekt som henholdsvis gruppe 2 og gruppe 1 steroider. Takrolimus 0,03 % og pimecrolimus er godkjent for barn over 2 års alder. Kan brukes i lengre perioder uten fare for atrofi og karnydannelse. Effekt inntrer senere enn ved topikale kortikosteroider. De er særlig egnet ved kronisk eksem. I tillegg kan de være gunstig å bruke på eksem rundt øynene, hvor man skal være forsiktig med steroider.

Behandlingsreiser har gunstig effekt og kan være et godt opplærings- og behandlingtilbud hos de med moderat til alvorlig atopisk eksem.

Lysbehandling hos hudlege: Ved alvorlig, behandlingsresistent atopisk eksem kan lysbehandling med smalspektret UVB hos hudlege vurderes. Hos de som er aller mest plaget kan behandling med cyklosporin vurderes.

Kløe

Kløen dempes ved behandling av tørr hud og aktivt eksem med fuktighetsbevarende midler og topikale kortikosteroider. I tillegg kan miljøkontroll være viktig (obs. varmt innemiljø og påkledning).

Våtbandasjer demper kløe og hindrer oppkloring av eksemet. Det er viktig at neglene er korte slik at huden ikke klores opp.

Antihistaminer har ingen effekt på atopisk eksem, men antihistaminer med sederende effekt kan være aktuelt i en kort periode for å snu en klø-klore sirkel.

Aktuelle kan være:

• Cetirizin
• Desloratadin
• Deksklorfeniramin

Sekundærinfeksjon

Ved infisert eksem kan man gi lokal antiseptisk behandling.

Daglig bruk av vanlig karbad kan være nyttig. Kaliumpermanganat-bad i kort periode kan være et alternativ. Desinfiserende bad kan gi tørr hud og bør derfor brukes i maksimalt fem dager.
Ved lokaliserte infisert områder kan man bruke antiseptiske kremer, pensle med krystallfiolett eller bruke Alsol væskeomslag.

Hvis man ikke kommer til mål med lokalbehandling eller hvis barnet er allment dårlig er det aktuelt med systemisk antibiotika. Det bør alltid tas lokal bakteriekultur før oppstart og justere behandlingen etter resistensmønsteret. Empirisk brukes ofte antibiotika som er effektiv mot gule stafylokokker.

Ved indikasjon kan antibiotika forskrives i 7–10 dager som følger:

• Førstevalg: Dikloksacillin (Diclocil^®) 15–25 mg/kg x 4 (voksne 250 mg x 4) eller cefaleksin (Keflex^®) mikstur 50 mg/ml, 10–15 mg/kg x 3
• Andrevalg: Klindamycin (Dalacin^®) 4–6 mg/kg x 4 (voksne 300 mg x 4)
• Tredjevalg: Erytromycin (Ery-Max^®, Abboticin^®) 10 mg/kg x 4 (voksne 250 mg x 4)

Behandlingsskjema

Alle pasienter må få utdelt en behandlingsplan. Behandlingsskjema gir økt behandlingsetterlevelse og skal beskrive behandlingen i detalj, inklusive fuktbevarende behandling, nedtrappingsplan for steroider, kløestillende behandling og ev. behandling av infisert eksem. Regionalt senter for astma, allergi og overfølsomhet (RAAO nord, midt, vest og sør-øst) har utviklet en standardisert behandlingsplan som kan være nyttig å bruke.

Tiltak ved terapisvikt - ”Den vanskelige eksempasienten”

Noen pasienter oppnår ikke en eksemfri hverdag (i praksis dager og netter uten kløe) med behandlingsalternativene som er skissert over. Før man intensiverer behandlingen bør man gjøre en ny og grundig vurdering av pasienten.

Uidentifiserte triggere?

• Mistanke om allergi: Henvise til Universitetssykehus for allergologisk utredning. Viktig også å vurdere utredning for kontaktallergi.
• Infeksjon: Ved mistanke om bakteriell infeksjon, starte lokalbehandling og vurdere systemisk behandling. Ved smerter og erosjoner: prøve til PCR med tanke på HSV infeksjon.

Behandlingsetterlevelse? Brukes det for lite fuktighetskrem? Steroidskepsis? Vurder innleggelse for vurdering av behandlingseffekt.

Endre inflammasjonsbehandling

• Prøve kalsinevrinhemmere (takrolimus og/eller pimekrolimus).
• Proaktiv eksembehandling (weekend therapy): topikale kortikosteroider fast to påfølgende dager i uken i lengre tid (uker, måneder). Dette kan senke den kumulative steroiddosen og gi mindre plager og bivirkninger.
• Vurdere lysbehandling i regi av hudlege.
• Vurdere immundempende behandling (diskutere med dermatolog).

Stønader og hjelpetiltak

Det kan være dyrt og tidkrevende å ha barn med atopisk eksem. Behandlende lege skal bidra med nødvendig dokumentasjon til at pasientene får de ytelser de har krav på fra NAV, Helfo og kommunen.

Legeerklæring

Legeerklæring som kan brukes som vedlegg til alle søknader og som kan fremlegges som dokumentasjon for barnehage og skole. Skal inneholde generell beskrivelse av diagnose, grad av eksem, forventet varighet (kronisk, minst to år), kort om behandling, tidsbruk og omfang av foreldrenes bidrag og beskrivelse av en ev. fordyrende diett (hveteallergi).

§5–22: Salver, kremer, oljer, bandasjer og KP-bad (HELFO)

• Bør søkes for alle med atopisk eksem. Skjemaet må oppdateres hvert 3 år.
• Må fylles ut av lege tilknyttet hud- eller barneavdeling, ev. fastlege som konfererer med sykehuslege.
• Utgifter refunderes kun mot gyldig kvittering. Man må spare på kvitteringer eller etablere ordning for samlekvittering på apotek.
• Pasienten sender inn søknad og kvitteringer etterskuddsvis for hvert kalenderår innen 6 måneder etter årets slutt.
• 90 % av utgifter som overstiger et årlig fastsatt grunnbeløp.
• Man betaler kun én egenandel per husstand, så fremt hver enkelt bruker kremer for mer enn det årlige grunnbeløpet. Send inn søknad for alle i samlet forsendelse.
• Se også skjemaets infoside på www.helfo.no.

Hjelpestønad (NAV)

• Alle med eksem med daglig behov for smøring bør søke om hjelpestønad, og det er gode sjanser for å få søknaden innvilget.
• Hjelpestønad skal kompensere for særskilt tilsyn og pleie ved varig sykdom.
• Foreldrene fyller ut søknadsskjema, gjerne med hjelp av sosionom eller lege.
• Det er nødvendig med en dekkende legeerklæring, der man skriver at sykdommen vil vedvare i minst to år.
• Forhøyet hjelpestønad (sats: 2) er aktuelt for de som er særlig rammet eller for de med andre vesentlige sykdommer eller søsken med alvorlig sykdom eller funksjonshemming. Send inn søknader for søsken samlet.

Grunnstønad (NAV)

• Dette er en ytelse som dekker økte utgifter som konsekvens av sykdom.
• De med mest uttalt atopisk eksem vil kunne ha økt slitasje på klær og sengetøy.
• For eksempasienter med matvareallergi kan en fordyrende diett være nødvendig.
• Foreldrene fyller ut eget skjema, gjerne med hjelp av sosionom eller lege.
• Det er nødvendig med en dekkende legeerklæring, der man skriver at sykdommen vil vedvare i minst to år. Utredning må beskrives i legeerklæringen.

Øket antall omsorgsdager (NAV)

• Barn med eksem har behov for å være hjemme i perioder med alvorlige forverringer. Man får ikke automatisk «sykt-barn-dager» ved eksem (som man får ved astma og andre kroniske sykdommer). Har pasienten astma eller andre sykdommer som automatisk utløser disse dagene, så søker man på dette grunnlaget.
• Søknaden skrives av lege på eget skjema, men legg gjerne med generell legeerklæring. Beskriv familiens situasjon og oppgi graden av fravær fra barnehage eller skole som barnet har hatt nylig.

Pleiepenger (NAV)

• Aktuelt ved langvarig sykehusopphold.
• Kun aktuelt i hjemmet i særlig alvorlige tilfeller. Konferer med sosionom eller NAV.

Opplæringspenger (NAV)

• Fylles ut av lege ved eksemskole, behandlingsreiser eller innleggelse i barneavdeling der praktisk og teoretisk opplæring er en sentral del av programmet.
• Kan ytes til begge foreldrene, eller andre som har daglig omsorg for barnet.

Kommunale støttetiltak og stønader

Smøretid og annen tilpasning i barnehage og skole bør kunne tilbys av kommunene. Barnehager kan be kommunen om økte ressurser ved behov for smøring og bading. Send med foreldrene generell legeerklæring og behandlingsplan som de kan gi til styrer i barnehagen.

Samhandling

Det er avgjørende at man definerer hvem som har ansvaret for behandlingen, og at det etableres et behandlingsskjema med detaljert behandlingsopplegg. Hyppige kontroller initialt er ofte nødvendig. Det kan være aktuelt med eksemskole, innleggelse i lokal barneavdeling eller henvisning til universitetssykehus. Behandlende lege har ansvar for å hjelpe pasient og pårørende med søknader til NAV, Helfo og kommune.

Referanser

• Ständer S. Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2021; 384(12): 1136-43.
• Langan SM, et al. Atopic dermatitis. Lancet. 2020; 396(10247): 345-60.
• Williams HC, et al. The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1994; 131(3): 383-96.
• Endre KMA, et al. Diagnosing atopic dermatitis in infancy using established diagnostic criteria: a cohort study. Br J Dermatol. 2022; 186(1): 50-8.
• Berents TL, et al. Atopisk eksem. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018; 138(13).
• Axon E, et al. Safety of topical corticosteroids in atopic eczema: an umbrella review. BMJ open. 2021; 11(7): e046476.
• van Zuuren EJ, et al. Emollients and moisturizers for eczema: abridged Cochrane systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol. 2017; 177(5): 1256-71.
• Kelleher MM, et al. Skin care interventions in infants for preventing eczema and food allergy. The Cochrane database of systematic reviews. 2021; 2(2): CD013534.
• Ersser SJ, et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (1): CD004054.
• Lax SJ, et al. Strategies for using topical corticosteroids in children and adults with eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 3: CD013356.
• Lundborg M, et al. Multidisciplinary educational programme for caregivers of children with atopic dermatitis- in South East Norway - an observational study. BMC Dermatol. 2020; 20(1): 20.
• Aubert-Wastiaux H, et al. Topical corticosteroid phobia in atopic dermatitis: a study of its nature, origins and frequency. Br J Dermatol. 2011; 165(4): 808-14.
• Bath-Hextall FJ, et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol. 2011; 164(1): 228.
• Staab D, et al. Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomised controlled trial. BMJ. 2006; 332(7547): 933-8.

Tidligere versjoner

Versjon 2006: Ragnhild Halvorsen

Revidert 2009: Gisle Rød og Ragnhild Halvorsen

Revidert 2018: Teresa Løvold Berents og Marius Skram