Bakgrunn

Allergisk rhinokonjunktivitt er en immunologisk, IgE-mediert, hypersensitivitetsreaksjon i nese og øyne. Ved eksponering for aktuelle allergener, vil pasienter med allergisk rhinokonjunktivitt utvikle en allergisk inflammasjon i nesens slimhinner og øyets konjunktiva.
Vi skiller mellom sensibilisering og allergi.
Sensibilisering vil si at pasienten har målbart spesifikt IgE-antistoff i serum og/eller spesifikt IgE bundet til mastcellenes overflate.
Allergi foreligger dersom pasienten er sensibilisert for et allergen og utvikler en IgE-mediert reaksjon ved eksponering for dette allergenet. Denne straksallergiske reaksjonen finner sted når et allergen kryssbinder IgE på mastcellens overflate, mediatorer (histamin, tryptase m.m.) skilles ut og fører til vasodilatasjon, hevelse, kløe og økt sekretproduksjon. Videre i forløpet skjer det en senreaksjon med hevelse i området, inkludert sinus, farynx og mellomøre, og pasienten får ofte en mer generell sykdomsfølelse og trøtthet.

Forekomsten av allergisk rhinokonjunktivitt har økt sammen med andre allergiske sykdommer de siste årene. Forekomsten i Norge i dag er sannsynligvis 10-30 %, økende med barnets alder. Allergisk rhinokonjunktivitt diagnostiseres oftest etter 4-5 års alder, men kan også forekomme hos yngre barn.

Vanlige utløsende årsaker er luftbårne allergener som pollen (bjørk, gress, burot), dyrehår (hund, katt, hest m.m.), husstøvmidd og muggsopp (Cladosporium/Alternaria). Liknende symptomer kan utløses av kryssreagerende agens, f. eks stenfrukter ved bjørkepollenallergi. Rhinokonjunktivitt ved matvareallergier er uvanlig og ofte ledd i mer alvorlig systemreaksjon.

Symptomer og funn

De vanligste symptomene er kløende, rennende nese, nysing, nesetetthet og kløende, rennende, hovne øyne i relasjon til utløsende allergen.I tillegg opplever ofte pasientene trøtthet, uopplagthet og redusert konsentrasjonsevne.

Allergisk rhinitt kan kompliseres med sinusitt. Videre kan nesetetthet føre til munnpusting, snorking og søvnapne, sekretorisk otitt og redusert hørsel. Bakre sekresjon fra nesen kan gi symptomer som hoste. Sekundær konjunktivitt er vanlig. Astma og andre atopiske sykdommer forkommer ofte samtidig. Blant barn med astma har 50-75 % allergisk rhinitt. Enkelte pasienter får rhinittsymptomer ved inntak av matvarer i forbindelse med kryssallergi (oralt allergisyndrom).

Funn ved undersøkelse er avhengig av om pasienten har en pågående allergisk reaksjon eller undersøkes utenom den allergiske reaksjonen.

Diagnostikk og utredning

Diagnosen baserer seg på anamnese, klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser.

Anamnese

Det er viktig å sannsynliggjøre en sammenheng mellom allergen og symptomer. Anamnesen bør inneholde familieanamnese, informasjon om symptomer (både akutte og mer kroniske), sammenheng med evt. utløsende agens, årstidsvariasjon, alvorlighetsgrad, og tidligere behandling. Ledsagende symptomer fra nedre luftveier (astma) og hud (urtikaria, eksem) bør kartlegges.

Klinisk undersøkelse

Ved pågående allergisk reaksjon vil man ofte finne hovne, injiserte slimhinner i nesen og vandig sekret. Videre kan man finne injiserte slimhinner på innsiden av øyelokk, injisert sklera, tåreflod, og evt. geleaktig hevelse av slimhinnen over konjunktiva. I tillegg hevelse og kløe lokalt både i nese og øyne. Lengre ut i forløpet kan man finne mer tyktflytende sekret i nesen.

Den kliniske undersøkelsen gjøres også for å utelukke andre årsaker til nesetetthet som adenoid hypertrofi, anatomiske varianter, fremmedlegemer m.m. I tillegg er det viktig å undersøke om det kan foreligge kompliserende forhold som sekretorisk otitt, astma, eksem m.m. En del studier anbefaler at alle pasienter med allergisk rhinitt bør utredes for astma og visa versa.

Supplerende undersøkelser

Allergisk sensibilisering kan påvises ved positiv prikktest og/eller allergen-spesifikt serum IgE. Det er alltid viktig å sammenholde sensibiliseringen med kliniske symptomer: Allergisk sensibiliseringen i seg selv er ikke nok til å stille diagnosen allergi. I tillegg til prikktest og serologi kan man gjøre nasal provokasjonstest. Dette gjøres fortsatt sjeldent i Norge, men vi forventer at man vil gjøre dette i økende grad framover. Nasal provokasjonstest kan være aktuelt der man har en positiv anamnese og samtidig negativ prikktest og serologi, og vil sannsynligvis være spesielt viktig ved noen former for immunterapi. Enkelte nye studier har vist at man kan ha lokal IgE produksjon i nesen uten at dette kan påvises ved prikktest eller serologi (Lokal Allergisk Rhinitt), men betydningen er fortsatt noe uklar, spesielt hos barn.

Ved mistanke om polypper, sinusitt, adenoide vegetasjoner eller lignende kan det være aktuelt å gjøre skopi av nesen/nasofarynx.

Behandling og oppfølging

Behandlingen bør alltid bestå av god informasjon i tillegg til den medikamentelle behandlingen.

Informasjon

Barnet skal sannsynligvis leve med sin allergi i mange år. Det er derfor viktig med god forståelse av sykdommen, symptomer, symptomlindring og virkning av medisiner for å kunne oppnå god behandlingskontroll. Allergensanering er viktig hvis mulig, f eks ved dyrehårsallergi. I tillegg kan enkle tiltak som håndvask, vask av ansikt, skylle øyne og nese med saltvann ofte lindre noe på dager med mye polleneksponering. Forståelse av pollensesongen (pollenkalender) kan hjelpe.

Medikamentell behandling - Rhinitt

Ofte er antihistaminer førstehåndspreparat, lokalt ved lette plager og systemisk ved moderate til alvorlige plager. Ikke-sederende perorale antihistaminer er å foretrekke. Ved mangelfull lindring, evt. dersom nasal obstruksjon er hovedsymptomet, anbefales nasale steroider. Behandling med nasale steroider bør gjennomføres fast (daglig). Studier har vist at biotilgjengeligheten er mindre ved fluticasone furoate, mometasone furate og fluticasone proprionate enn for budesonide og triamcinolone. Man vil derfor ofte forsøke de første gruppene hos barn for å redusere risiko for systemisk effekt. I følge internasjonale studier kan man trygt bruke nasale steroider ned til ca. to års alder, men i Norge er kun mometasone furate godkjent ned til 3 års alder. Kombinasjonen av nasal steroid og nasal antihistamin (fluticasone og azelastin) er foreløpig kun godkjent fra 12 års alder. Nasal kromoglikat brukes sjelden i behandlingen nå lenger. Montelukast har vist god effekt i noen studier, og kan vurderes som tillegg til perorale antihistaminer og lokale steroider.

Medikamentell behandling - Konjunktivitt

Ved akuttbehandling kan et kombinasjonspreparat med antihistamin og adrenergikum brukes, men skal ikke brukes sammenhengende i mer enn 14 dager. Skylling med fysiologisk saltvann kan gi lindring. Videre har øyedråper med kromoglikat og antihistaminer samt mastcellestabilisatorer god dokumentert effekt. Det er viktig med regelmessig, daglig behandling. Har barnet betydelige øyeplager til tross for regelmessig behandling, bør vernal konjunktivitt vurderes.

Generelle plager

Barn med allergisk rhinokonjunktivitt har ofte systemiske symptomer som tretthet og emosjonell labilitet. Systemisk antihistaminbehandling bør i så fall vurderes. Systemiske glukokortikoider har vanligvis ingen plass i behandlingen av allergisk rhinitt hos barn. Unntaksvis kan det vurderes i helt spesielle situasjoner hos de eldste barna der annen antiallergisk behandling ikke har tilfredsstillende effekt og bare som korttidsbehandling, dosering etter alder og vekt. Profylaktisk bruk frarådes. I internasjonale retningslinjer advares det mot å bruke injeksjon av glukokortikoider i depotform, spesielt til barn og unge.

Spesifikk immunterapi

Hovedindikasjonen for spesifikk immunterapi (hyposensibilisering) hos barn med allergisk rhinokonjunktivitt, er atman ikke har oppnådd symptomkontroll med et optimalt antiallergiregime.

Subcutan immunterapi (SCIT) består av en opptrappingsperiode på 8-9 uker og vedlikeholdsbehandling i 3-5 år. Behandlingen er meget ressurskrevende og med en viss risiko for alvorlige bivirkninger. SCIT kan være indisert ved alvorlig bjørk, gress eller midd allergi.

Sublingual immunterapi (SLIT) gjennomføres med daglig inntak av en sublingual tablett i 3 år. Vanligste bivirkning er munnkløe. SLIT er kun godkjent ved gresspollenallergi og middallergi. Viser for øvrig til Legeforeningens veileder i praktisk allergivaksinasjon.

Oppfølging

Utredning og behandling av allergisk rhinokonjunjktivitt er primært fastlegens oppgave. Det er viktig å ikke overtolke spesifikke IgE svar, men se dem i sammenheng med anamnesen. I særlige vanskelige tilfeller hvor man ikke kommer til mål med anbefalt behandling og spesielt hvis hyposensibilisering overveies bør barnet henvises til spesialist.

Prosedyrer og verktøy

• Allergic conjunctivitis, BNF for Children
• Anthistamines, BNF for Children

Referanser og litteratur

• Roberts G, et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013; 68: 1102-16.
• Bousquet J, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs. JACI 2012
• Skrindo I, et al. The use of the MeDALL-chip to assess IgE sensitization: A new diagnostic tool for allergic disease? Pediatr Allergy Immunol. 2015; 26: 239-46.
• Tharpe CA, et al. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am 2015; 35: 185-98.
• Campo P, et al. Local Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2016; 36:321-32.
• Krajewska-Wojtys A, et al. Local allergic rhinitis to pollen is underdiagnosed in young patients. Am J Rhinol Allergy. 2016;30:198-201.
• Bolle R, Berstad A, Florvaag E, Steinsvåg S: Praktisk veileder i allergivaksinasjon. Norsk kvalitetssikringsdokument for Hyposensibilisering- Allergnspesifikk immunterapi- Allergivaksinasjon. 2 utgave 2011. Norsk Forening for Allergologi og Immunpatologi.
• Nasser M et al. Antihistamines used in addition to topical nasal steroidens for intermittent and persistent allergic rhinitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. July 2010: CD006989.
• Fokkens W J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology suppl 23:1-298.
• Hansen TE, Evjenth B, et al. Increasing prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema among schoolchildren: three surveys during the period 1985-2008. Acta Paediatr 2013; 102:47-52.
• Dreborg S, Frew A. Allergen standardization and skin tests. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1993; 48:S48-82.
• Hamilton RG. Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S284-296.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Ragnhild Halvorsen og Gisle Rød

Revidert 2010: Ragnhild Halvorsen og Gisle Rød