Bakgrunn

Mange foreldre oppsøker lege fordi de opplever at barnet plages av tett eller tung pust og hoste. For foreldrene kan det være vanskelig å beskrive symptomene nøyaktig, og de kan ha ulik tolkning av samme symptom. Mange foreldre tolker alle lyder fra luftveiene som tegn på at barnet har en obstruksjon i nedre luftveier. Mangel på diagnostiske tester, spesielt hos førskolebarn, gjør at anamnese og klinisk undersøkelse er svært viktig for å stille en korrekt diagnose. Ved mistanke om luftveisobstruksjon er det viktig å få fram om symptomene kommer fra øvre eller nedre luftveier samt grad av pustebesvær. Noen ganger kan det være til hjelp om foreldrene har filmet episoder med symptomer. Dersom foreldre rapporterer hoste, er det viktig å skille om hosten er kronisk eller episodisk, våt eller tørr.

Luftveiene deles inn i øvre og nedre luftveier og skillet går ved stemmebåndene. De øvre luftveiene består av munnhule, nese og svelg (farynks), mens nedre luftveier består av strupehodet (larynks), trakea, bronkier og bronkioler. Hevelse i slimhinner og økt sekretmengde gjør luftveiene trangere og fører til varierende grad av obstruksjon. Obstruksjon i nedre luftveier kan deles inn i ekstratorakal og intratorakal obstruksjon. Obstruksjon i øvre og nedre luftveier vil gi ulike symptomer og funn ved klinisk undersøkelse.

I dette avsnittet vil vi primært omtale:

1. Hoste som symptom på luftveis- og lungesykdom hos barn
2. Klinisk vurdering av respirasjonen ved luftveis- og lungesykdom hos barn

1. Hoste

• Hoste utløses vanligvis av irritasjon eller sekret i svelg, larynks, trakea eller bronkier og kan deles inn i våt og tørr hoste avhengig av om hosten ledsages av sekret eller ikke. Noen skiller også mellom spesifikk og uspesifikk hoste, hvor spesifikk i motsetning til uspesifikk hoste har en underliggende årsak. Retningslinjer fra Storbritannia understreker at friske barn hoster om lag 11 ganger pr dag, men hostefrekvensen øker ved luftveisinfeksjoner. Førskolebarn kan ha 6-10 luftveisinfeksjoner per år med etterfølgende hoste som vanligvis varer ca 1 uke. Hos omlag 10 % av barna vil hosten etter en luftveisinfeksjon vare lenger, opp mot 20–25 dager.
• Hos barn med residiverende luftveisinfeksjoner er det viktig å få fram om hosten er episodisk med symptomfrie intervall eller om hosten er kontinuerlig som tegn på kroniske sykdom. Hos barn med episodisk hoste kan likevel en kronisk sykdom vurderes dersom symptomene er hyppige og periodene mellom symptomene er kortvarige.
• Kronisk hoste hos barn defineres vanligvis som hoste med varighet over 4 uker, mens British Thoracic society mener hosten er kronisk dersom den varer over 8 uker tilsvarende slik det er hos voksne.
• Spesifikk hoste kan ha en pulmonal eller ekstrapulmonal årsak. Pulmonale årsaker kan blant annet være aspirasjon, astma, kronisk bronkitt, bronkiektasier, intersitiell lungesykdom, infeksjon, trakeobronkomalasi, fremmedlegeme, atelektase, cystisk fibrose, immunsvikt eller primær ciliær dyskinesi (PCD). Ekstrapulmonale årsaker kan være hjertesykdom, gastroøsfagal refluks, patologi i øvre luftveier, medikamenter eller psykogent betinget som ved habituell hoste. Spesifikk hoste er ofte ledsaget av sekret. Avhengig av årsak kan også en spesifikk hoste være ledsaget av dyspne, tung pust, hemoptyse eller gjentatte pneumonier, for nærmere beskrivelse se kapittelet Kronisk våt hoste.
• Langvarig tørr hoste kan skyldes astma, men kan også være tegn på interstitiell lungesykdom eller fremmedlegeme. Kortere episoder med tørr hoste er vanligvis mindre alvorlig og vil ofte forsvinne spontant.
• En dyp gjøende hoste ledsaget av dyspne og en homofonisk lavfrekvent hvesing på innpust eller utpust kan være symptom på trakebronkomalasi. Inflammasjon i nese-bihule og/eller adneoider, bør vurderes hos barn med hoste og samtidig symptomer på nasofaryngeal luftveisobstruksjon (nasal obstruksjon, nasal sekresjon, frontal hodepine).
• Hoste som starter i nyfødtperioden bør vanligvis utredes videre, spesielt dersom hosten er kronisk. Dersom hosten starter plutselig bør fremmedlege distalt i bronkialtreet vurderes, som beskrevet i kapittelet Fremmedlegeme-aspirasjon i akuttveilederen.
• Kronisk hoste hos barn med hjertesykdom, nevrologisk sykdom, ernæringsproblemer, mistrivsel eller andre tegn på immunsvikt bør også utredes videre.
• Habituell hoste vil ikke være tilstede om natten og vanligvis avta dersom barnets oppmerksomhet avledes.
• Rtg thorax og spirometri bør være en del av rutinen ved utredning av barn med kronisk hoste. Videre utredning med bronkoskpi (spesielt ved mistanke om malasier), svettetest (CF), nasal NO (primære ciliær dyskinesi) og blodprøver (immunsvikt) vurderes blant annet ved protrahert bakteriell bronkitt med 1-2 residiv, symptomer fra fødsel, gastrointestinale tilleggssymptomer, dårlig tilvekst eller fingerclubbing, se kapittelet Kronisk våt hoste.

2. Klinisk vurdering av respirasjonen

Respirasjonen bør vurderes systematisk ved både inspeksjon av thorax, observasjon av pustemønster, respirasjonsfrekvens, bruk av aksessorisk hjelpemuskulatur og ut fra funn ved palpasjon, perkusjon og auskultasjon.

Inspeksjon

• Respirasjonsfrekvens vurderes i forhold til alder (se tabell under). Respirasjonsfrekvensen øker ved feber, nedre luftveisinfeksjoner (pneumoni), obstruksjon i øvre eller nedre luftveier, sykdom eller skade i lungevev og brystkasse eller ved metabolsk acidose og kardiovaskulær eller nevrologisk sykdom.
• Kussmaul respirasjon er en dyp og rask respirasjon som kan sees ved metabolsk acidose, for eksempel diabetes ketoacidose.
• Paradoks respirasjon eller asynkron bevegelse av toraks og abdomen skyldes svekket diafragma og sees blant annet hos barn med nevromuskulær sykdom. Paradoks respirasjon kjennetegnes ved at diafragma beveger seg motsatt av hva den vanligvis gjør under respirasjonen, dvs at diafragma beveger seg oppover og ikke nedover under inspirasjon. Dette medfører at abdomen beveger seg innover når brystkassen ekspanderer under inspirasjonen.
• Nesvingespill reduserer luftveismotstanden i nesen og er også tegn på økt respirasjonsarbeid. Hos spedbarn vil 50 % av luftveismotstanden komme fra nesen, og det er derfor spesielt viktig å passe på at de minste barna har fri passasje av luft gjennom nesen.
• «Head bobbing» er en rask bevegelse av hodet opp og ned (hodenikking). Bevegelsen skyldes økt bruk av sternokleidmuskulatur og sees hos spedbarn ved økt respiratorisk arbeid. Kontraksjon av disse musklene fører til en nikkende bevegelse av hodet fordi ekstensormuskulaturen i nakken i denne aldersgruppen ikke er sterke nok til å stabilisere hodet.

Respiratorisk hjelpemuskulatur og inndragninger

• Bruk av respiratorisk hjelpemuskulatur sees ved ulike årsaker til økt respirasjonsarbeid. Disse hjelpmusklene deltar ikke i det vanlige respirasjonsarbeidet, men brukes ved økt behov for ventilasjon som ved fysisk aktivitet, astmaanfall eller annen luftveisobstruksjon.
• Inndragninger jugulært, interkostalt og subcostalt er også tegn på økt respirasjonsarbeid og kan skyldes nedre luftveisinfeksjoner eller høyt negativt intratorakalt trykk pga obstruksjon i øvre eller nedre luftveier. Inndragninger supraklavikluært og suprasternalt er vanligvis et tegn på obstruksjon i øvre luftveier, men kan også observeres ved alvorlig nedre luftveisobstruksjon. Inndragninger interkostalt og subkostalt skyldes vanligvis nedre luftveisobstruksjon.

Thoraxform

• Pectus excavatum eller traktbryst skyldes en vekstforstyrrelse av bein og brusk i fremre brystvegg, slik at brystbeinet og de nederste ribbenene skyves innover. Misdannelsen er assosiert med bindevevsykdommer og andre genetiske sykdommer som Noonan og Turner syndrom. Tilstanden kan i sjeldne tilfeller kreve et operativt inngrep. De fleste har ingen fysiske plager av defekten, selv om noen rapporterer redusert fysisk kapasitet, brystsmerter og dyspne. Noen pasienter vil ha en restriktiv lungefunksjon og redusert aeorob kapasitet. Hos noen få pasienter med alvorlig pectus excavatum kan defekten redusere cardiac output ved å forhindre fylling av høyre ventrikkel. Alvorlighetsgrad kan estimeres ved bruk av Haller indeks som er ratio mellom tverr- og anterioposteriore diameteren av thorax målt på CT bilder.
• Pectus carinatum eller fuglebryst er mindre vanlig enn pectus excavatum. Brystkassen stikker påfallende mye fram, men konsekvensene av tilstanden er først og fremst av kosmetisk karakter. Årsaken er ukjent og tilstanden krever vanligvis ingen behandling. 
• «Harrisons sulcus» er en horisontal fure på nedre del av thorax på festet mellom ribben og diafragma. Furen kan sees ved astma eller annen kronisk obstruktiv lungesykdom, men kan også sees hos barn med rakitt.
• Kronisk hyperinflasjon sees hos barn med kronisk luftveissykdom, for eksempel CF, bronchiolitis obliterans eller dårlig kontrollert astma.
• Ved trommestikkfingre (fingerclubbing) fortykkes bløtvevet i de ytterste delene av fingrer og tær, og neglene blir kuppelformet («urglassnegler») og vinkelen mellom negl og neglefold blir over 160 grader. Trommestikkfingrer sees ved hjerte- og lungetilstander som er ledsaget av kronisk oksygenmangel eller infeksjon og kan skyldes økt produksjon av prostaglandin E2. Fingerclubbing er reversibel i noen tilfeller.

Palpasjon og perkusjon

• Krepitasjoner skyldes vanligvis luftlekkasje ved pneumothorax og kan kjennes og palperes som «kram snø» over nakken og brystet.
• Vokal taktil fremitus er vibrasjoner i brystveggen som oppstår ved uttale av spesielle ord og kan skyldes patologi i lungene. Ved fonasjon overføres lyden til bronkier og lunger og videre ut til brystveggen. Vokal taktil fremitus kan palperes på pasientens brystkasse når pasienten snakker med en lavfrekvent lyd. For eksempel kan pasienten si 99 eller 1, 2, 3 mens undersøkeren holder ulnarsiden av hånden over begge sider av brystkassen. Lavfrekvente lyder ledes godt gjennom et fast og tett medium, men dårlig gjennom luft. Taktil fremitus vil derfor være redusert ved tilstander som fører til airtrapping og nedsatt tetthet i lungevev (astma, emfysem, pleuravæske og pneumothorax). Inflammasjon og konsolidering av lungevev fører til økt tetthet som vil lede lyden bedre, og dermed føre til økt vokal taktil fremitus. 
• Palpasjon av ronki (bruk håndflaten) over større luftveier skyldes ofte væske og sekret i luftveiene.
• Hypersonor perkusjonslyd kan indikere air trapping hos pasienter med astma, bronkiolitt eller pneumothorax.
• Dempet perkusjonslyd indikerer område med konsolidert lungevev, for eksempel atelektase, pneumoni eller pleuravæske.

Unormale respirasjonslyder som høres uten bruk av stetoskop

• Snorkelyd (stertor) skyldes obstruksjon i nese eller farynks.
• Surkling inspiratorisk eller ekspiratorisk skyldes løst sekret i nedre luftveier. Barn med protrahert bakteriell bronkitt eller PCD har ofte mye sekret og kronisk surkling.
• Stridor er en høyfrekvent skrapende konstant enstemmig (monofonisk) lyd som vanligvis er inspiratorisk, og er typisk for ekstratorakal obstruksjon pga obstruksjon i larynx eller øvre del av trakea. Stridor hos førskolebarn skyldes vanligvis akutt laryngitt, trakeomalasi eller dynamisk kollaps i trakea og høres vanligvis uten bruk av stetoskop. Stridor har vanligvis lavere frekvens enn pipelyder.
• Høyfrekvente pipelyder på utpust (wheezing) kan høres uten bruk av stetoskop hos barn med nedre luftveisobstruksjon.
• Hes stemme kan være tegn på obstruksjon i øvre luftveier eller inflammasjon rundt stemmebåndene.
• Grynting kan høres spesielt hos nyfødte og spedbarn mot slutten av ekspiriet og skyldes ekshalasjon mot delvis lukket glottis. Grynting er en mekanisme for å lage auto-PEEP for å øke FRC og forhindrer luftveiskollaps og øker dermed alveolær ventilasjon og oksygenering.  Dette fører til redusert ekspiratorisk flow, økt lungevolum og trykk i alveolene og sees blant annet hos barn med pneumoni og atelektaser.

Auskultasjon

Auskultasjon av lungene gir verdifull informasjon om årsaken til respirasjonsbesvær. I avsnittene under beskrives kort de ulike fremmelydene som kan høres ved auskultasjon av lungene. Begrepet vesikulær respirasjonslyd er mye brukt som betegnelse for normale auskultasjonsfunn, men bør erstattes med normal respirasjonslyd. Vesikulær ble brukt fordi man antok at lyden ble dannet ved luftstrømning i vesikler, men det har senere vist seg å være en feiltolkning.

• Høyfrekvente pipelyder (eng. wheeze): Disse skyldes obstruksjon av intratorakale luftveier i nedre del av trakea, bronkier eller bronkioler som ved bronkopulmonal obstruksjon (BPO) og oppstår vanligvis i ekspiriet, men kan også høres i inspiriet eller være bifasisk. Lyden er kontinuerlig og vislende og avhengig av en viss hastighet i ekspiriet og kan deles inn i høyfrekvente sibili og lavfrekvente ronki. Tidligere antok man at sibili skyldes obstruksjon i perifere luftveier og ronki obstruksjon i sentrale luftveier, men dette er sannsynligvis ikke riktig. Ronki kan skyldes luftveissekret og vil da forsvinne etter hosting. Ved aspirasjon av fremmedlegeme kan obstruksjonen være ledsaget av hoste og noen kan ha forlenget ekspirium med piping som vanligvis ofte kun er hørbar over deler av lungen (monofonisk).
• Forlenget ekspirium er også tegn på BPO. I en normal respirasjonssyklus er inspirasjonen vanligvis lenger enn ekspirasjonen og en ekspiratorisk fase som varer lenger enn den inspiratoriske fasen er tegn på obstruksjon, også ved fravær av ekspiratorisk piping.
• Knatrelyd er en diskontinuerlig, eksplosiv lyd og oppstår vanligvis under inspirasjon og skyldes reåpning av luftveier eller alveoler som har klappet sammen under ekspirasjonen. I en frisk lunge utvider alveolene seg i inspiriet og trekker seg sammen i ekspiriet med en jevn bevegelse uten å klappe helt igjen. En plutselig åpning av alveolene under inspiriet kan enten skyldes at alveolene i utgangspunktet har klappet helt sammen, eller at luftstrømmen til alveolene er hindret på grunn av sammen-klemming av bronkioler, og at bronkiolene og alveolene åpner seg plutselig når undertrykket i pleura blir stort nok. Større luftveier åpnes før alveolene og knatring fra større luftveier høres derfor tidligere i inspiriet. Knatrelydene kan være fine eller grove. Grove knatrelyder har en lav frekvens og høy lydstyrke, mens fine knatrelyder har høyrere frekvens og kortere varighet enn de grove knatrelydene. Fine knatrelyder endres ikke ved hosting og er ikke relatert til sekret og høres spesielt ved interstitiell fibrose, pneumonitt og pneumoni. Fine knatrelyder ligner på lyden fra separasjon av en borrelås og har derfor fått navnet «velcro rales» på engelsk. Grove knatrelyder er ofte relatert til sekret og avtar ved hosting. Grove knatrelyder skyldes sannsynligvis luft som passerer gjennom luftveiene når de åpnes og lukkes intermitterende. Grove knatrelydes kan høres ved pneumoni, hjertesvikt, KOLS, bronkiektasier, kronisk bronkitt og astma, ved astma ofte ledsaget av ekspiratorisk piping.
• Svekket respirasjonslyd  er ofte lokalisert og skyldes pneumoni, pleuravæske eller atelektase. Generalisert svekket respirasjonslyd høres ved kraftig bronkopulmonal obstruksjon pga nedsatt flow for eksempel ved alvorlig astmaanfall.
• Bronkial blåst: Den normale respirasjonslyden som oppstår i bronkialtreet blir vanligvis betydelig dempet på vei ut til brystkassens overflate. Bronkial respirasjonslyd, eller «bronkial blåst», er et normalfunn over trakea, men når det høres bronkial respirasjonslyd perifert kan det tyde på en lobær pneumoni og skyldes at lyden, og i særlig grad de høyere frekvenser, blir bedre ledet gjennom konsolidert enn gjennom luftfylt lungevev. Lydstyrken er høyere i ekspiriet enn i inspiriet.
• Gnidningslyder: Gnidningslyd er en kontinuerlig lavfrekvent lyd som høres både under inspiriet og ekspiriet og skyldes friksjon når hinnene glir mot hverandre gjennom respirasjonssyklusen. Lyden skyldes vanligvis inflammasjon og friksjon i pleurahinnene eller perikard pga pleuritt eller perikarditt.

Tabell 1: Normalverdier for respirasjonsfrekvens i ulike aldersgrupper

Kilde: http://www.pedsafe.no/reviderte-referanseverdier-pevs-ny-bt-tabell/

Referanser

1. Shields MD, et al. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008; 63 Suppl 3: iii1-iii15.
2. Chang AB, et al. Children with chronic cough: when is watchful waiting appropriate? development of likelihood ratios for assessing children with chronic cough. Chest 2015; 147: 745-53.
3. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med 2014; 370: 744-51.
4. Melbye H. Lungeauskultasjon- fortsatt en nyttig undersøkelse. Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121: 451-4.
5. Uptodate: Pectus excavatum, pectus carinatum