Bakgrunn

Malasi kommer fra det gamle greske ordet “malakia” som betyr myk. Trakeobronkomalasi (TBM) refererer derfor til luftveier som er uvanlig føyelige og har en tendens til å kollapse under respirasjonssyklusen. I tilfellet intratorakal malasi vil luftveiene kollapse i ekshalasjon og forårsake obstruksjon fordi det intratorakale trykket overskrider trykket innen luftveiene. Trakeomalasi (TM) kan være lokalisert til et kort område i trakea som sees ofte for eksempel hos barn med trakeo-øsofageal fistel eller kan være generalisert og affisere hele trakeas lengde. Malasi i bronkiene (BM) pleier å være generalisert, men kan være lokalisert til kun en eller flere lobære eller segmentale bronkier og kan sees enten med TM eller uten TM.  Ved TBM er det enten brusken i den anteriore veggen som kollapser eller den posteriore muskulære delen (pars membranosa) som er bredere enn normalt, eller begge deler (Figur 1). Graden av kollaps som antas å være signifikant er >50% reduksjon av luftveisdiameter og kan klassifiseres som mild (50-70% kollaps), moderat (70-90%) eller alvorlig (>90%), men dette er vilkårlig. Luftveiene åpner igjen under inhalasjon fordi detintratorakale trykket blir negativt og mindre enn trykket inne i luftveiene. Dersom malasien er ekstratorakalt i cervical trakea blir det obstruksjon i inhalasjon, ikke ekshalasjon.

 

 

Normal trakea til venstre og Trakeomalasi til høyre, Fra Holinger et al, 1971.

Figur 1

TBM er den vanligste sentralluftveis-anomalien under stemmebåndsnivå. Prevalensen er ca 1:2500, men den er underdiagnostisert. TBM kan være primær (medfødt),  sekundær til ekstern kompresjon fra karring eller tumor eller et stort hjerte som ved ASD og VSD, eller kan skyldes persisterende bakteriell trakeobronkitt, trakeostomi eller langtids høyttrykk ventilasjonsstøtte.

Primær TBM forekommer to ganger hyppigere hos gutter enn jenter og hyppigere hos barn med bronkopulmonal dyplasi, Down syndrom og andre syndromer, mukopolysakkaridose og trakeo-øsofageal fistel med eller uten fistel. I tilfellet trakeo-øsofageal fistel kan malasi være generalisert eller lokalisert til fistel-området. Forekomst av TBM er høyere hos barn med cystisk fibrose og er assosiert med tidligere infeksjon med Pseudomonas aeruginosa. Anekdotisk er TBM-forekomsten høyere også hos spebarn med primær ciliedyskinesi. TBM sees hos ca en tredjedel av barn med protrahert bakteriell bronkitt (PBB) og rundt 25% av unge barn med TBM har også gastro-øsofageal refluks. TBM forstyrer slimmobilisering slik at det finnes økt forekomst av bronkialveggfortykkelse og bronkiektasier hos disse barna. Omkring 50% av barn med TBM får en astmadiagnose og behandles med astmamedisiner. Dette virker ikke. Hvert år i Norge er det flere barn med TBM som får binyrebarksvikt på grunn avunødvendig behandling med store doser inhalasjonssteroider. Det var tidligere antatt at de fleste barn med TBM vil vokse av seg symptomer ved 1-2 års alder, men det er blitt klart fra flere studier at et betydelig antall barn har vedvarende symptomer gjennom barndommen.

Symptomer og funn

Alvorlig TBM er assosiert med tidlig symptomdebut hos nyfødte barn som kan presentere med cyanoseanfall eller apné, særlig i forbindelse med gråt eller hoste når forlenget forsert ekshalasjon kan forårsake komplett luftveissammenfall som er vanskelig å overstyre pga føyelige brystvegg og luftveier. Disse episodene kjennes som ”dying spells”  og kan være fatale i noen få tilfeller. Cyanose og apné kan sees også ved spising pga vanskeligheter rundt koordinering av spising og pusting. Symptomer kan være verre i supine stilling. Pustestans hos spebarn med alvorlig TM kan skje ved spising av store biter, for eksempel pølsebiter som trykker på trakea gjennom øsofagus og forårsaker kollaps og obstruksjon av den myke trakealveggen. Mindre alvorlig TBM pleier å gi symptomer fra rundt 4-8 ukers alder i form av pipelyder ved aktivitet (tidligere såkalt ”happy wheezer”) og luftveisinfeksjoner, kronisk våt hoste, vedvarende surkling, akutt obstruktive episoder ifm virale luftveisinfeksjoner som ofte er feildiagnostisert som enten astma eller bronkiolitt, trøtthet og dårlig utholdenhet ved anstrengelse og stridor.

Stridor er opprinelig et Latinsk ord som betyr en grov, høyfrekvent lyd. Stridor forårsakes av turbulent luftstrøm assosiert med obstruksjon. Hos barn med TBM er stridor enten inspiratorisk eller ekspiratorisk eller begge deler, men uansett er stridor ikke vanlig; forekomsten er rundt 20%. Noen barn med TBM kan ha en paradoksal respons på beta-agonister slik at de får økende obstruksjon pga økt slapphet i den glatte muskulaturen ipars membranosa. Klinisk undersøkelse kan være normal. Hos nyfødte og eldre barn med alvorlig TBM kan man observere respirasjonsbesvær i form av takypné eller inndragninger og pectus excavatum. Hvis barnet kan samarbeide er det nyttigå få ham eller hun til å puste hardt ut fra full inhalasjon. Man kan da ofte høre enten stridor eller en bjeffende hoste typisk for TBM, eller slimlyder. Auskultasjon av lungene kan være normal eller avsløre pipelyder og slimlyder.

Diagnostikk og utredning

Videre utredning for å bekrefte en TBM diagnose er nødvendig  siden symptomene ikke er spesifikke.

Lungefunksjon

Ved TBM vil tidal flow-volum-  og spirometri-kurver være normale eller vise tegn til sentral luftveisobstruksjon ved en avflatende ekspirasjonskurve. Inspirasjonskurven er normal dersom TM er intrathorakal og avflatende dersom TM er ekstrathorakal som vist i tegningen under. I sjeldne tilfellerkan man se et restriktivt mønster ved spirometri (Figur 2).

 

 

Figur 2

Billeddiagnostikk

Frontalt og lateralt rtg thoraks er indisert hos alle barn med stridor eller kronisk luftveissymptomer.  Rtg-undersøkelse vil være enten normal eller vise tegn til mulige sekundære årsaker. Man bør se etter størrelse og konturer på trakea og bronkier, størrelse på mediastinum og hjerte, om aortabue er i høyre- eller venstreleie, om det er tegn til aspirasjonslungesykdom, sekundært gastro-øsofageal refluks eller diastema laryngis og atelektase som har høyere forekomst hos barn med TBM.

Rtg gjennomlysning av trakea og bronkier i inhalasjon og forsert ekshalasjon (gråt eller hoste) har en veldig høy spesifisitet for TBM, men har en dårlig sensitivitet - under 50%. I tillegg blir barnet eksponert for nesten like mye stråling som ved CT thoraks slik at undersøkelsen ikke anbefales for de fleste barna.

Rtg øsofasgus kan utelukke karring og påvise aspirasjon av tyntflyttende væske, men gir ikke informasjon om utvikling av bronkiektasier eller detaljer om kar-anatomi.

En dynamisk volum-opptak CT undersøkelse (bilder vedinhalasjon til 20 cm H₂O og med 0 cm PEEP eller hoste) med kontrast og 2D og 3D rekonstruksjon har en betydelig høyere sensitivitet enn rtg gjennomlysning  mht å diagnostisere TM, men er ikke så sensitiv når det gjelder BM.

Bronkografi er en invasiv prosedyre som gjøres i narkose ved å introdusere kontrast i de nedre luftveiene, enten gjennom endotrakeal tube eller bronkoskop. En fordel med bronkografi er at man får en veldig detaljert oversikt over de sentrale og distale luftveiene som også kan måles og man kan se etterkaliber veksling under inhalasjon og ekshalasjon. Bronkografi vil eksponere barna for mindre stråling enn volum-opptak CT med kontrast, men gir ikke noen informasjon om lunge-interstitium.

Fleksibel bronkoskopi

Bronkoskopi er den diagnostiske metoden som bør velges forå diagnostisere TBM. En fordel med den er at man får inspisert luftveiene helt fra nesen nedover til syvende eller åttende luftveisgenerasjon avhengig av barnets alder og bronkoskopets diameter. I tillegg til vurdering av andre strukturer som larynks og adenoider for eksempel, kan man se tilstanden til slimhinnene, mengde og karakter og lokalisasjon av slim, tilstedværelse av fremmedlegemer og luftveisdynamikk under respirasjonssyklusen.  Det kan tas bronkoalveolær lavage til dyrkning av bakterier, sopp, mykobakterier og til PCR for viruspåvisning. En betingelse for en vellykket undersøkelse er at barnet puster selv uten endotrakeal tube i narkose og at man kan fremprovosere hoste eller forsert ekshalasjon for å se etter dynamisk luftveiskollaps, dvs TBM.

Behandling

Typen behandling som tilbys barn med TBM er avhengig av alder, alvorlighetsgrad, og tilleggsfaktorer som for eksempel karring.

Inhalasjoner

NaCl og fysioterapi
Anekdotisk ifølge mange foreldre kan 3% NaCl inhalasjoner gi god effekt på slimmobilisering hos de barna som surkler mye, særlig ifm viral luftveisinfeksjoner. Intermitterende CPAP kan kombineres med fysioterapi (slimmobilisering) etter inhalasjoner (se under).

Salbutamol
Som over, bør salbutamol unngås siden det kan føre til økende luftveisobstruksjon. Ved sterk mistanke om at barnet også har astma, kan man prøve salbutamol under overvåkning av en lege. De fleste barna med TBM har ikke astma som tilleggsdiagnose.

Ipratropium bromide (Atrovent)
Det er anerkjent at ipratropium bronmide som er antikolinerg kan forårsake parodoksal bronkokonstriksjon hos astmapasienter. En amerikansk studie av 52 barn med en bekreftet TM diagnose fant at 32 av 52 barn fikk symptombedring etter behandling med ipratropium bromide. Barn under 2 år fikk 125 – 250 µg på forstøver 3 ganger daglig; barn over 2 år fikk 250 – 500 µg mens eldre barn under 12 år fikk 17 µg via MDI og >12 år fikk 34 µg 3 ganger daglig.

Inhalasjonssteroider
Barn med TBM responderer ikke på inhalasjonssteroider. Anekdotisk har vi sett på OUS minst 4 barn med alvorlig binyrebarksvikt fordi de fikk en astmadiagnose og ble behandlet med økende doser inhalasjonssteroider på grunn av manglende bedring. Det er sjeldent at barn har både astma og TBM. Barn som har begge pleier å være eldre, dvs minst skolealder.

Antibiotika

Ca 75% av barn med protrahert bakteriell bronkitt  (PBB) har underliggende TBM. Disse barna har bakteriell vekst i bronkoalveolær lavage og neutrofil inflammasjon. Dette responderer ikke på steroider og særlig ved forverringer kan det være aktuelt å behandle barnet med antibiotika, for eksempel amoksicillin/klavulansyre etter at det er tatt larynksaspirat eller ekspektorat til dyrkning. De vanligste bakteriene er H. influenzae, S pneumoniae og Morexella catarrhalis.

Kirurgi

Unge barn med ”dying spells” bør vurderes enten for operasjon (aortopexi; Figur 3) eller CPAP behandling. Det er sjeldent behov for trakeostomi og kontinuerlig CPAP, men en fordel med trakeostomi er at trakeal-tuben kan stente trakea og forhindre luftveiskollaps. Aortopexi brukes ikke barevedkarring, men også ved alvorlig TBM og overliggende stukturer som ligger tett sammen og komprimerer trakea.

 

 

Figur 3.  Det settes inn sting i pretracheal fascia ved aorta som da festes opp mot sternum. På denne måten blir overliggende strukturer løftet bort fra trakea

En nylig beskrevet operasjon, så kalt posterior tracheopexi, gjøres på kun ett senter i USA hos barn med alvorlig TBM eller TM med hovedsakelig kollaps av pars membranosa. Trakea, øsofagus og thorax-kanal blir dissekert og mobilisert. Pars membranosa er sydd til anterior longitudinalt spinal ligamentum og samtidig blir anterior trakeal vegg sydd til sternum hvis nødvendig (trakeopexy). Komplikasjoner oppstått pga flytting av øsofagus og thorax-kanal er enda ikke rapportert, men et signifikant antall pasienter slutter med ”dying spells” og har mindre luftveissymptomer etter operasjon.

CPAP

CPAP brukes vanligvis når pasienten får økende luftveisobstruksjon og pustebesvær assosiert med luftveisinfeksjoner med samtidig behov for sykehusinnleggelse. Intermitterende CPAP kan også brukes som tilleggshjelp til slimmobilisering etter saltvannsinhalasjoner, men det finnes ingen klinisk forskning på dette.

Stenter

Bruk av metalltrådduk-stenter for å holde luftveier åpne er ikke anbefalt bortsett fra som palliasjon hvor en alvorlig sykt barn med hjertefeil for eksempel ikke kan ekstuberes pga luftveisobstruksjon. Det er publisert enkle case-serier hvor bruk av biologisk nedbrytbare interne stenter har forbedret tendens til luftveiskollaps hos pasienter med TBM, men det er også rapportert flere tilfellerhvor biter av stentene har kommet på avveieog forårsaket livstruende komplikasjoner. Et annet alternativt kan være bruk av eksterne stenter som funger som stillas. Det er behov for mer forskning før disse stentene kan anbefales som standardbehandling.

Prognose og oppfølging

Det var tidligere antatt at de fleste barna med TBM vil vokse avseg symptomer ved ett til to års alder, men det finnes ikke godt nok belegg for en slik antakelse. Det finnes få longitudinale studier om utfall ved TBM; en studie med 19 pasienter fant at kun 5 pasienter var symptomfrie etter median oppfølging på 8 år. Pasientene må derforfølges så lenge de har symptomer som er plagsomme.

Referanser

1. Congenital anomalies of the intrathoracic airways and tracheoesophageal fistula. Up to Date. Last update 31.01.17.
2. Fraga JC, Jennings RW, Kim PCW. Pediatric tracheomalacia. J Sem Ped Surg 2016;25:156-164.
3. Goyal V, Masters IB, Chang AB. Interventions for primary (intrinsic) tracheomalacia in children (Review). The Cochrane Collaboration 2012 (Issue 10).
4. Kompare M, Weinberger M. Protracted bacterial bronchitis in young children: association with airway malacia. J Pediatr 2012;160:88-92.
5. Baraldi E, Donega S, Carraro M et al. Tracheobronchomalacia in wheezing children poorly responsive to asthma therapy. Allergy 2010;65:1058-1072.
6. Boogaard R, Huijsmans SH, Pijnenburg MW et al. Tracheomalacia and bronchomalacia in children: incidence and patient characteristics. Chest 2005;128:3391-3397.
7. Moore P, Smith H, Greer RM et al. Pulmonary function and long-term follow-up of children with tracheobronchomalacia. Ped Pulmonol 2012;47:700-705.
8. Gallagher T, Maturo S, Fracchia S et al. An analysis of children with tracheomalacia treated with iprotropium bromide (Atrovent). Laryngoscope 2011;121(Suppl 4):S211.
9. Su SC, Masters IB, Buntain H et al. A comparison of virtual bronchoscopy versus flexible bronchoscopy in the diagnosis of tracheobronchomalcia in children. Ped Pulmonol 2017:52:480-486.
10. Ando M, Nagase Y, Hasegawa H et al. External stenting: a reliable technique to relieve airway obstruction in small children. J Thorac Cardiovasc Surg 2017;153:1167-1177.