Bakgrunn

Obstruktiv søvnapne (OSA) er en tilstand med repeterende partiell eller komplett obstruksjon av øvre luftveier under søvn, som medfører intermitterende hypoksi, oppvåkninger og fragmentert søvn.

Kollaps av luftveiene skyldes en kombinasjon av unormal nevromuskulær kontroll og anatomisk trange forhold i luftveien. OSA forekommer ofte hos barn  med kraniofaciale anomalier, nevromuskulær sykdom, syndromale tilstander og andre sykdommer.
OSA har en prevalens på 2–4 % i den normale barnepopulasjonen, men det er økt forekomst ved komorbide tilstander.
Tilstanden er assosiert med økt sykelighet og økt forbruk av helsetjenester.

Definisjoner

Apne: Reduksjon i luftstrøm (nese/munn) ≥ 90% og varighet minst 2 respirasjonssykluser.

Hypopne: Reduksjon i luftstrøm (nese/munn)≥ 30% og varighet minst 2 respirasjonssykluser. Fulgt av ≥ 3% oksygen desaturasjon eller en arousal (oppvåkning).

Hendelsene kan inndeles i obstruktive, sentrale og mixed apne/hypopne.

Obstruktiv apne: Det registreres respirasjonsarbeid gjennom hele perioden.

Mixed apne: Det registreres respirasjonsarbeid i en periode og fravær av respirasjonsarbeid i en annen periode, likegyldig hvilken periode som kommer først.

Sentral apne: Det registreres ikke respirasjonsarbeid gjennom hele perioden, og minst en av følgende:

1. Hendelsen varer minst to respirasjonssykluser og er assosiert med en arousal eller ≥ 3% oksygen desaturasjon.
2. Hendelsen varer lengere enn 20 sekunder.
3. For barn yngre enn 1 år, hendelser som varer minst to respirasjonssykluser og er assosiert med et fall i hjerterytmen til under 50 slag/min i 5 sekunder eler mindre enn 60 slag/min i minst 15 sekunder.

Det er valgfritt om man vil klassifisere sentrale/obstruktive hypopneer.

Obstruktiv hypopne: Dersom en av følgende observeres:Snorking, avflatning av flowsignalet eller paradoksale respirasjonsbevegelser i bryst og magebelter.

Sentral hypopne: Dersom ingen av følgende observeres:Snorking, avflatning av flowsignalet eller paradoksale respirasjonsbevegelser i bryst og magebelter.

AHI indeks - apne-hypopne-indeks: Antall apneer eller hypopneer per time pasienten sover.

Obstruktiv søvnapne hos barn – Skåringskriterier

AHI ≥ 1 påvist ved PSG ( polysomnografi), og PSG viser

• Hyppige arousals fra søvn, assosiert med økt inspiratorisk trykk
• Oksygen desaturasjoner i assosiasjon med apne episoder
• Hyperkapni under søvn
• Markerte negative svingninger i trykk målt i øsofagus

eller perioder med hyperkapni og / eller desaturasjoner assosiert med snorking, paradoksale  inndragninger av brystkassen, og hyppige arousals eller økt trykk i øsofagus

AHI ≥ 10 vurderes som alvorlig OSA hos barn.

Barn kan vurderes ut ifra voksne kriterier fra 12–13 års alder, da er AHI ≥ 5 kriteriet for OSA, mens AHI ≥ 30 vurderes som alvorlig OSA.

Komplikasjoner ved OSA

Ubehandlet OSA kan gi kronisk søvnforstyrrelse og ugunstig påvirkning på hjerte/kar system og metabolisme, med sekundær utvikling av:

• Adferds og kognitive forstyrrelser
• Mistrivsel og veksthemning
• Kardiovaskulær påvirkning, med risiko for utvikling av hypertensjon og cor-pulmonale
• Tidlig utvikling av diabetes og metabolsk syndrom
• Forverring av grunnsykdom, eks epilepsi.

Faktorer som disponerer for OSA

OSA skyldes repeterende kollaps i de øvre luftveier under søvn, og skyldes en kombinasjon av abnorm nevromuskulær kontroll og anatomisk trange forhold i de øvre luftveier.
Som for eksempel ved:

• Adenotonsillær hyperplasi
• Kraniofaciale deformiteter/avvik, som Treacher Collins syndrom, Crouzon syndrom, Apert syndrom, Pierre Robins sekvens, Beckwith Wiedemanns syndrom, Akondroplasi, Chiari malformasjon,CHARGE syndrom, Choanalatresi, Leppe-kjeve-ganespalte tilstander (også etter kirurgisk korreksjon) med mer.
• Hypotone tilstander, som Prader Willi Syndrom, Down syndrom, cerebral parese mm.
• Luftveisanomalier, som laryngomalasi, tracheomalasi, subglottisk stenose.
• Premature barn, og små barn < 1 år,  er spesielt sårbare grunnet ustabil respirasjonskontroll og predominant REM- søvn (REM; atonisk søvnfase)
• Alvorlig astma

Symptomer og funn

Nattlige symptomer

• Snorking eller tung og hørbar respirasjon
• Urolig søvn
• Observerte apneer
• Urolig søvn, svette
• Munnpusting
• Enurese
• Ekstendert hodeleie
• Paradoks respirasjon eller inndragninger

Dagtids symptomer

• Morgen eller dagtids trøtthet
• Morgenhodepine
• Dårlig appetitt
• Vekstreduksjon eller dårlig trivsel hos små barn
• Hyperaktivitet, irritabilitet,
• Lærings og atferdsvansker, fallende skoleprestasjoner
• Hyppige ØLI

Diagnostikk og utredning

Funn ved klinisk undersøkelse med vurdering av:

• Tonsiller, adenoider
• Allergisk rhinitt
• Munnpusting
• Nesepassasje
• Overvekt
• Kjeve/ bittforhold/retrognati/mallampati
• Svakt midtansikt/ hypoplasi
• Nevromuskulær sykdom
• Komplekse avvik
• Prematuritet

Vanlige kliniske tilleggsundersøkelser

• Lengde, vekt, BT, klinisk undersøkelse
• Inspeksjon tonsiller og evt. nasal endoskopi
• Nattlig pulsoksymetri
• Lateralt nakke rtg
• Cephalometri/MR/CT kan også brukes ved mistanke om anatomiske avvik

Utvidet diagnostikk

• Polysomnografi (PSG) med video anses for å være den beste og sikreste metode for utredning av barn i forhold til OSA og andre respirasjonsforstyrrelser.
  • Undersøkelsen gir informasjon om søvnkvalitet og respirasjonsforhold.
  • Man måler EEG, EOG, EKG, EMG, SaO₂, PCO₂ og  flow av luft gjennom munn/nese samt respirasjonsbevegelser med belter på bryst og buk. Barnet kan observeres under videoovervåkning. Registreringen vurderes og skåres manuelt.
• Polygrafi registrerer de samme respirasjonsvariabler under søvn som PSG, men gir ikke informasjon om selve søvnen.
• Transkutane målinger av blodgasser er den enkleste formen for nattregistrering av ventilasjonen, og gjennomføres med nattlig registrering av O₂ og CO₂, helst sammen med registrering av puls, respirasjonsfrekvens, snorking, leie og annet. Man kan ved denne målingen få ut en Oksygen Desaturasjons Indeks (ODI) som sier noe om antallet desaturasjoner (≥3 %) per time, varigheten av disse og evt. ledsagende pulsstigning, men målingen kan ikke skille mellom sentrale eller obstruktive hendelser, og den kan heller ikke sikkert avkrefte tilstedeværelsen av en OSA. Målingen kan likevel være en indikasjon på grad av alvorlighet og kan i påvente av PSG brukes til å indikere behovet for behandling.

Behandling og oppfølging

• Adenotonsillektomi er  ofte første valg ved  behandling av barn med OSA.

Hos barn som fortsetter å snorke etter  adenotonsillektomi, er det anbefalt kontroll med  søvnregistrering. Restapne er hyppig hos overvektige barn, barn med Downs syndrom, refluks, cerebral parese og hos barn med alvorlig OSA.

• CPAP velges dersom adenotonsillektomi ikke er aktuelt, evt. i påvente av dette, eller i forkant av operasjon ved alvorlig OSA. Behandlingen institueres i sykehus etter nattlig titrering av PEEP. Veiledende PEEP innstilling er 4–8 cm H₂O, PEEP titreres gradvis opp, og av og til vil også høyere trykk opp mot 10 cm H₂O hos små barn og høyere hos større barn, være nødvendig for å redusere ODI og AHI og bedre symptomer. Førstevalg av interface er nesemaske. En maske som dekker både munn og nese hos små barn vil kreve våkent tilsyn hele natten (små barn kan ikke selv fjerne masken eller gi beskjed om kvalme eller oppkast – som medfører aspirasjonsfare). Dersom barnet er munnpuster, vil ikke nesemaske være tilstrekkelig. Masken skal sitte tett nok til at det ikke lekker store mengder luft, men løst nok til at huden ikke skades (se også avsnitt 7.19 om LTMV og masketilpasning). Ved nattlig CPAP behandling vil man ofte bruke fukter. Igangsetting av CPAP behandling krever tålmodighet, god tid i trygge omgivelser og multidisiplinær, tett oppfølging for maskevalg, opplæring og tilvenning. Det bør gjøres regelmessige kontroller med korreksjon av innstillinger grunnet raske endringer i kroppsvekt, muskeltonus, luftveisstørrelse, compliance og adenotonsillær størrelse, dette endres raskt hos barn, og raskest hos små barn. Bruk av maske kan over tid hemme vekst av maksillen og gi innsunket midtansikt.
• Intranasale steroider eller montelukast forsøkes mot allergisk rhinitt, samt ved restsykdom.
• Kjeveortopediske tiltak kan bli aktueelt
  • Maxille-ekspansjon (lite brukt i Norge)
  • Kraniofacial kirurgi
• Trakeotomi
• Ernæringstiltak ved overvekt/fedme

Behandlingseffekt vurderes i form av bedret søvnkvalitet, fravær av residualhendelser ved nattregistrering under behandling (normal/lav AHI) mer overskudd til å være i aktivitet, leke og lære, bedret konsentrasjonsevne, bedret matlyst og muligvis færre luftveisinfeksjoner og færre sykehusinnleggelser.

Referanser og litteratur

1. UpToDate.com
2. NICE.org.uk/pathways/respiratory-conditions
3. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events 2014
4. Kaditis AG,  et al. Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old-children: diagnosis and treatment. Eur Respir J. 2016; 47:69-94
5. Tang A , et al. Gaps in evidence: Management of pediatric obstructive sleep apnea without tonsillar hypertrophy. Laryngoscope. 2016;126:758-62..
6. Marcus CL, et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2012;130:e714-55.
7. Alonso-Álvarez ML et al. Treatment outcomes of obstructive sleep apnoe in obese community-dwelling children: the NANOS study. Eur Respir J. 2015;46:717-27.
8. Roderick P, et al. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical management for obstructive sleep disordered breathing in children. Cochrane October 2015
9. Carvalho FR, et al. Oral appliances and functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane October 2016
10. Lim J, et al. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane September 2015
11. Kuhle S et al. Anti-inflammatory medications for obstructive sleep apnoea in children.
    Cochrane January 2011
12. Zhang L, et al. Intranasal corticosteroids for nasal airway obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy. Cochrane July 2008.