Bakgrunn

Ekshalert nitrogenoksid (FeNO) er konsentrasjonen av nitrogenoksid (NO) i utpust og angis i parts per billion (ppb). Produksjonen av NO i luftveiene reguleresbl.a. av induserbar NO-syntetase (iNOS). iNOS oppreguleres av en rekke cytokiner som produseres av T-hjelper type 2 (Th2) celler. I klinikken brukes FeNO som en markør for Th2 drevet allergisk inflammasjon i nedre luftveier. Det er betydelige individuelle forskjeller på FeNO nivåer, men studier viser at på gruppenivå er FeNO økt hos barn med allergisk astma sammenlignet med friske. FeNO kan også være økt hos barn med allergisk rhinitt samt hos atopiske barn uten astma. Likeledes er økt FeNO assosiert med eosinofil bronkitt. Barn med ikke-allergisk astma har FeNO verdier på nivå med friske barn. Bruk av inhalasjonssteroider er vist å redusere FeNO nivået. FeNO nivået kan være økt etter eksponering for allergener og ved virale luftveisinfeksjoner. Gullstandard for måling av FeNO hos barn som kan samarbeide, er single breath online metode med chemiluminescence teknikk.

Forhåndsregler

Når FeNO måles bør det være >2 uker siden gjennomgått luftveisinfeksjon. FeNO reduseres ved fysisk aktivitet, og inntak av nitratrik mat kan øke FeNO. Siste time før FeNO-måling utføres bør pasienten ikke være i fysisk aktivitet og ikke spise, drikke eller evt. røyke. FeNO utføres før spirometri og anstrengelsestester. Neseklype bør ikke brukes da det øker risikoen  for forurensing fra nasofarynx. Pasienten bør ikke holde pusten ved undersøkelsen da dette kan øke FeNO. Dersom NO i omgivelsene er >5 ppb, bør en bruke NO fri inspirasjonsluft.

Single breath online metode med chemiluminescence teknikk

Detaljertprosedyre er beskrevet i retningslinjer fra American Thoracic Society (ATS)/European respiratory Society (ERS). Pasienten bør sitte komfortabelt og puste rolig i 5 min før undersøkelsen.

1. Tøm lungene for luft ved full ekshalasjon.
2. Pust inn NO fri luft (<5 ppb) gjennommunnstykket til ”total lungekapasitet”.
3. Pust deretter langsomt ut gjennom munnstykket; <12 år  ≥4 sek, >12 år ≥6 sek.
4. Manøveren avsluttes med et innpust.

Angående punkt 3: For å sikre standardiserte målinger skal flowhastigheten ved ekspirasjon være 50 ml/s ±10%. Det ekspiratoriske trykket skal være 5-20 cm H2O for å eliminere nasal forurensing.

FeNO konsentrasjonen måles i platåfasen. Platåfasen skal vare i ≥2 sek hos barn <12 år og ≥3 sek hos barn >12 år. I løpet av platåfasen skal FeNO nivået avvike <10% eller <1 ppb for verdier <10 ppb. Undersøkelsen repeteres til man oppnår tre FeNO konsentrasjoner med <10% forskjell eller to FeNO konsentrasjoner med <5 % forskjell (CV%). Gjennomsnittsverdien av disse er pasientens FeNO konsentrasjon målt i ppb.

Tolkning av FeNO verdier

FeNO øker med alder (ca 1 ppb/år), og alder bør tas i betraktning hos barn <12 år. Tolkning av FeNO er utfordrende da det er betydelig overlappende verdier mellom friske barn og barn med astma, og ikke minst er astma fenotype av vesentlig betydning. FeNO nivå påvirkes av atopi og om pasienten har allergisk rhinitt. På grunn av testens lave sensitivitet, har FeNO begrenset nytteverdi mht. å diagnostisere astma, og mange barn med astma vil ha lave FeNO verdier. Likeledes er det manglende evidens for nytten av rutinemessig bruk av FeNO i oppfølging av barn med astma, men FeNO vil kunne være nyttig for utvalgte pasienter med f.eks. vanskelig kontrollerbar astma. I en oppdatert Cochrane review førte astmamedisinering basert på FeNO verdier til at færre barn fikk astmaforverring i løpet av studieperioden, mens det ikke var noen innvirkning på symptomer eller steroidbruk.

Veiledende vurdering av FeNO nivåer hos barn:

• Normal - <15-20 ppb (avhengig av alder, kjønn og høyde)
• ”Gråsone” - 15-20 ppb til 35 ppb
• Høy - >35 ppb

Pasienter med astmalignende symptomer uten behandling

Høye verdier (> 35 ppb) kan indikere allergisk inflammasjon i nedre luftveier og kan understøtte diagnosen allergisk astma samt indikere steroidrespons. Lave verdier (<20 ppb) er bedre til å utelukke allergisk astma. Ved lave verdier bør en vurdere diagnosen ikke-allergisk astma eller andre sykdommer som f.eks. primær ciliedyskinesi (PCD).

Pasienter som behandles for allergisk astma

Normale FeNO verdier og fravær av symptomer indikerer god sykdoms kontroll.

Gjentatte høye FeNO verdier og symptomer kan indikere aktiv allergisk inflammasjon, pågående allergeneksponering eller nedsatt medikament compliance.

Referanser

1. ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-30.
2. Dweik RA, et al. An official ATS clinical practice guideline: Interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011;184: 602-15.
3. European Respiratory Monograph. Exhaled Biomarkers. 2010;49. Edited by I. Horvath, J.C. de Jongste. ERS.
4. Mummadi SR, Han PY. Topics in Practice Management: Update on Exhaled Nitric oxide in Clinical Practice. CHEST 2016;149:1340-4.
5. Moeller A et al. ERS Task Force. Monitoring asthma in childhood: lung function, bronchial responsiveness and inflammation. Eur Respir J 2015; 24:194-203.
6. Sachs-Olsen C, et al. Diagnostic value of exhaled nitric oxide in childhood asthma and allergy. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:e213-21.
7. Evjenth B, et al. The effect of exercise on exhaled nitric oxide depends on allergic rhinoconjunctivitis in children. J Asthma 2015; 52:795-800.
8. Petsky HL et al. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for children with astma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD011439.
9. Pijnenburg MW et al. Monitoring asthma in children. Eur Respir J 2015; 45: 906-25.