Forkortelser brukt i dette avsnittet:

• ACT Asthma control test
• ICS Inhalasjonssteroid
• LABA Langtidsvirkende β2-agonist
• LAMA Langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist
• LTRA Leukotrienreseptorantagonist
• PEF Peak ekspiratorisk flow
• SABA Kortidsvirkende β2-agonist

Bakgrunn

Astma er den vanligste kroniske sykdommen hos barn og unge. Det er en tilstand som vanligvis karakteriseres av en kronisk inflammasjon i luftveiene, og defineres ut fra respiratoriske symptomer som varierer over tid og i intensitet, sammen med en variabel ekspiratorisk luftveisobstruksjon. Astma er en heterogen tilstand med mange ulike fenotyper og ulikheter i symptommønster, patofysiologi, genetikk og prognose. Det er ingen helt klare diagnostiske kriterier, og avgrensingen mot andre tilstander i luftveiene kan være vanskelig.

Ulike typer inflammasjon i luftveiene kan dominere ved ulike astma fenotyper. Noen pasienter har en dominerende eosinofil inflammasjon i luftveiene. Disse pasientene vil vanligvis ha god effekt av inhalasjonssteroider (ICS). Eosinofil inflammasjon ses oftere hos pasienter med allergiske sensibiliseringer/allergier eller atopisk eksem, og er oftere persisterende. Andre pasienter har dominerende nøytrofil inflammasjon i luftveiene. Hos disse er effekten av ICS ofte mindre. Nøytrofil inflammasjon sees oftere hos mindre barn med forbigående luftveisobstruksjon ved infeksjoner de første leveårene. Hos de minste barna kan lignende symptomer ved infeksjoner også være knyttet til mindre luftveiskaliber eller anatomiske varianter (f. eks trakeobronkomalasi). Disse har ikke effekt av ICS.

Barn < 5 år kan ved luftveisinfeksjoner ha episoder med bronkopulmonal obstruksjon selv om de ikke har astma eller andre lungesykdommer, spesielt de første 2–3 årene. Få objektive tester er tilgjengelige og det er vanskelig å stille en sikker diagnose. Vanligvis vil vi derfor ut fra symptomer, tilleggsfaktorer, klinisk undersøkelse og i noen tilfeller supplerende undersøkelser konkludere med en høy eller lav sannsynlighet for effekt av behandling, heller enn å stille en sikker astma diagnose. Barn man vurderer har høy sannsynlighet for effekt av behandling (eosinofil inflammasjon) kan forsøke behandling for å vurdere effekt. Barn med lav sannsynlighet for effekt av behandling bør eventuelt utredes for andre tilstander. Hos barn med lite plagsomme symptomer vil det vanligvis være riktig å observere en tid uten behandling eller videre utredning, spesielt de første 2–3 leveårene. 

Det er mye litteratur om astma hos barn. Dette kapittelet tar primært utgangspunkt i retningslinjer fra BTS/SIGN 2018 (1) og GINA 2020 (2) som oppdateres jevnlig. For utfyllende informasjon henvises det til disse.

Viser forøvrig til eget kapittel for Astma hos barn og ungdom 6–18 år. Kapitlene om astma kan leses separat, og inneholder delvis samme informasjon.

Symptomer og funn

Hovedfunnene ved astma er gjentatte episoder med nedre luftveisobstruksjon og forlenget ekspirium. Ofte utløses symptomene av triggere som luftveisinfeksjoner, allergeneksponering, fysisk aktivitet, luftforurensning eller tobakksrøyk.

• Forlenget pipende ekspirium: Tilbakevendende nedre luftveisobstruksjon med høyfrekvente ekspiratoriske pipelyder (engelsk wheeze), både i våken tilstand og under søvn.
• Hoste: Tilbakevendende eller persisterende tørr hoste som ofte er verst om natten/tidlig morgen eller opptrer sammen med andre symptomer som forlenget pipende ekspirium eller tung pust. I forbindelse med luftveisinfeksjoner kan hosten også forbigående være våt. Ved hoste som eneste symptom er astma mindre sannsynlig, spesielt hos ikke-atopiske barn og ungdom. Kronisk våt hoste er ikke et vanlig symptom på astma.
• Tung pust: Periodevis følelse av ikke å få nok luft, rask respirasjonsfrekvens, inndragninger, bruk av aksessorisk muskulatur eller nesevingespill.
• Redusert aktivitetsnivå: Passive barn som ikke springer, leker eller ler med samme intensitet som andre barn. Barn som blir fort slitne.
• Langvarige forkjølelser: Tørr hoste, piping eller tung pust som varer > 10 dager ved forkjølelser.

I symptomperioder kan det observeres forlenget ekspirium, oppheiste skuldre og inndragninger. Ved lungeauskultasjon høres ofte forlenget ekspirium og polyfone høyfrekvente endeekspiratoriske pipelyder, spesielt vedforsert ekspirasjon. Tilstanden er variabel, og ofte er det normale funn ved lungeauskultasjon mellom symptomperiodene. Det kan derfor ofte være aktuelt å ta inn barnet til en ekstra undersøkelse når det har symptomer. Foreldrene kan også filme symptomer.

Diagnostikk og utredning

Diagnosen stilles i denne aldersgruppen primært på bakgrunn av symptomer, klinisk undersøkelse, og respons på behandling. Supplerende undersøkelser vurderes hos enkeltpasienter ut ifra tilgjengelighet og behov. Følgende tester kan være aktuelle:

• Prikktest/Spesifikk IgE mot luftveisallergener (Se kapittel Allergologisk diagnostikk) vurderes hos barn vanligvis fra ca. 2 års alder. Positive tester øker sannsynligheten for astma, og allergisk sensibilisering er den beste prediktoren for utvikling av persisterende astma.
• Høye nivåer av eosinofile i blod (> 0.3 x 10⁹/l) øker sannsynligheten for effekt av ICS og inngår i noen «Asthma predictive index».
• Tide-flow-volum måling (TFV gir flow-volum kurver under tidal pusting hos sovende eller våkne barn. Obstruktiv kurvefasong, endeekspiratorisk knekk, tPTEF/tE < 20 eller reversibilitet tyder på obstruktivitet, men bør tolkes forsiktig. Spirometri er noen ganger vellykket hos barn fra 4–5 års alder, og kan forsøkes.
• Hos litt større barn kan det forsøkes herjetest. Dette er en provokasjonstest med høy intensitet av fysisk aktivitet/lek for å se om det fremprovoserer symptomer eller auskultasjonsfunn.

Mangelen på gode objektive tester gjør at diagnosen i stor grad avhenger av effekt av en prøvebehandling (ICS i 1–3 måneder, ev. korttidsvirkende ẞ2-agonist ved behov) hos pasienter med høy sannsynlighet for effekt av behandling.

Vurdering av sannsynlighet for effekt av behandling

Barn med andre atopiske sykdommer (atopisk eksem, luftveisallergi, allergi mot matvarer) eller familieanamnese på astma/atopi hos førstegradsslektninger, vil ha øket sannsynlighet for effekt av behandling med inhalasjonssteroider (sannsynlighet for esoinofil inflammasjon). Sannsynligheten øker også ved senere debut (etter 1–2 års alder), økende symptomer med alder, symptomer mellom perioder med luftveisinfeksjoner og effekt av astmamedisiner.

Flere symptomer og funn reduserer sannsynligheten for effekt av behandling. Spesielt bør vi være oppmerksom på barn med følgende symptomer:

• Ved debut av symptomer første leveår vil andre årsaker til luftveisobstruksjon være vanligere enn astma. Debut de første levemånedene nærmest utelukker astma.
• Faltering growth
• Oppkast eller uttalt gulping ved respirasjonsproblemer.
• Kontinuerlige pipelyder, fokale funn over lungene eller clubbing.
• Lav metning utenom virale luftveisinfeksjoner.
• Symptomer uten sammenheng med typiske triggere (for eksempel luftveisinfeksjoner).
• Kardiovaskulære symptomer.
• Kronisk våt hoste.
• Dårlig effekt av astmamedisiner.

Annen utredning som røntgen thorax, røntgen gjennomlysning av trakea, blodprøver, 24-timers pH-måling, larynxaspirat, nasal NO, svettetest og eventuelt bronkoskopi kan vurderes.

Prøvebehandling

Barn der en konkluderer med en moderat eller høy sannsynlighet for astma kan forsøke behandling med lavdose inhalasjonssteroider for å se om dette reduserer symptomer. Forsøksvis kan behandling også vurderes ved flere episoder med vesentlig eller langvarig obstruktivitet (episoder > 10 dager), selv om andre faktorer gir lav/mindre sannsynlighet for effekt av behandlingen.

Ved persisterende kroniske symptomer sees ofte effekt av ICS i løpet av noen uker, mens det ved intermitterende symptomer kan ta flere måneder før vi sikkert kan si noe om effekt. Vanligvis er 1–3 måneders prøvebehandling tilstrekkelig. Ved usikkerhet om effekt, eller for å bekrefte effekt, kan behandlingen seponeres for å se om symptomene kommer tilbake. Noen ganger kan flere perioder med behandling være nødvendig for å stille en endelig diagnose. Dersom det ikke er effekt av behandlingen avsluttes denne og andre årsaker til symptomene vurderes.

Kortidsvirkende β2-agoinster ved behov kan forsøkes hos alle barn med mistenkt astma og nedre luftveisobstruksjon for å vurdere effekt. Effekten inntrer raskt (ca. 5 minutter). Ved mistanke om alvorlig malasi (enkelte kan bli dårligere når de mister tonus i glatt muskulatur) bør en være mer tilbakeholdne.

Ved milde symptomer kan en ofte velge å følge situasjonen uten tiltak.

Differensialdiagnoser

Trakeobronkomalasi, virusutløst obstruktivitet, nedre luftveisinfeksjoner (pneumoni, bronkiolitt), kronisk bronkitt, cystisk fibrose, primær ciliedyskinesi, inhalert fremmedlegeme, bronkopulmonal dysplasi, medfødt hjertesykdom, gastroøsofageal refluks.

Behandling og oppfølging

Mål for behandlingen er

• God kontroll over astmasymptomer og opprettholdelse av et normalt aktivitetsnivå
• Minimal risiko for periodevise forverringer (eksaserbasjoner) og bivirkninger

God astmakontroll vurderes ofte ut fra symptomer siste 4 uker med dagtidssymptomer (≤ 1 gang per uke), aktivitetsinnskrenkning, bruk av behovsmedisin (≤ 1 gang per uke) og nattlig oppvåkning eller hoste.

Ikke farmakologisk behandling

Dårlig luftkvalitet kan forverre astmasymptomer, og bør kartlegges hos alle pasienter.

• Røyking kan forverre barnets astmasymptomer og bør unngås.
• Dyrehår kan gi forverring av symptomer hos pasienter med aktuell allergi, og eksponering bør da unngås. Fjerning av dyr hos pasienter uten allergi (inkludert sensibiliserte pasienter) har ikke vist overbevisende effekt i studier. Eventuelt må dyrene omplasseres en periode for å vurdere effekt.
• Forsøk på sanering av husstøvmidd har ikke vist effekt på astmasymptomer.
• Luftforurensning kan forverre astmasymptomer.
• Jonas maske/buff kan forsøkes om kulde er trigger.

Det er viktig at foreldre får god opplæring om sykdom og behandling. Astmaskole arrangeres på flere norske sykehus med barneavdeling. Tilstander som allergisk rhinitt, sinusitt og gastroøsofageal refluks kan forverre astma og bør behandles parallelt.

Farmakologisk behandling

Inhalasjonsmedisiner foretrekkes fordi de gir en høy konsentrasjon av medisin i lungene og minimalt med systemiske bivirkninger. For barn ≤ 5 år er inhalasjonsspray med kolbe vanligvis det beste alternativet. Bruk av forstøverapparat har ingen klare fordeler fremfor kammer, og er kun unntaksvis aktuelt. Munnstykke foretrekkes om mulig. Valg av inhalasjonsinnretning gjøres individuelt ut fra hva barnet behersker, men følgende kan være veiledende (figur 1):

• 0–3 år: Kolbe med maske
• 4–5 år: Kolbe med munnstykke

Teknikk og i hvilken grad pasienten tar medisinen som avtalt er svært viktig og må vurderes på hver kontroll. Alle barn skal ha en skriftlig astmaplan med oversikt over faste medisiner, der det også fremgår hva de skal gjøre ved forverring av symptomer.

Den farmakologiske behandlingen er bygget som en trinnvis prosedyre hvor man trapper opp eller ned avhengig av symptomkontroll (figur 2). Den anbefalte behandlingen er den som i studier har vist best effekt for store grupper. Individuelle faktorer som fenotype, teknikk og egne preferanser kan gjøre at en alternativ behandling bør foretrekkes. Målet for behandlingen er det laveste behandlingstrinnet som gir god kontroll

Starttrinn bestemmes av alvorlighetsgraden på symptomer. Følgende kan brukes veiledende (Figur 2):

Trinn 1: Vurderes hos alle barn med obstruktive episoder, men ikke alle vil ha effekt. Ofte aktuelt ved virusinduserte symptomer som ikke er hyppige (< 3 eksaserbasjoner per år) eller beskjedne intermitterende symptomer. Er også behandling ved behov for alle trinn.

Trinn 2: Se tabell 1 for dosering av forskjellige ICS. Vurderes ofte ved milde persisterende symptomer, ≥ 3 eksaserbasjoner per år, alvorlige eksaserbasjoner med behov for po steroider siste år, dagsymptomer med behov for β2-agonist ≥ 2 ganger per uke eller oppvåkning med symptomer ≥ 1 ganger per uke. Påvist atopi hos barnet vil senke terskelen for å vurdere oppstart av ICS. ICS er vanligvis noe mer effektive enn LTRA og foretrekkes hos de fleste.

Trinn 3: Vurderes ofte ved alvorlige persisterende symptomer før oppstart eller manglede effekt på nivå 2. Moderat dose ICS vil vanligvis foretrekkes fremfor tillegg av LTRA.

Trinn 4: Vurderes hos pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt på nivå 3. Konferer erfaren lege som jobber med astma og lungesykdommer før opptrapping. Aktuell behandling kan være tillegg av LTRA, høydose ICS, LABA, endring av inhalasjonsformer med mer. Før opptrapping bør diagnose (sannsynlighet for effekt av behandling), triggerfaktorer, teknikk og adherence vurderes svært kritisk. Supplerende undersøkelser (se lav risiko for astma over) bør vurderes om det ikke er gjort.

Det anbefales ikke å begynne med høye doser for så å trappe ned. All ny behandling regnes som prøvebehandling. Dersom behandlingen gis riktig, og ikke virker, bør den seponeres.
Etter oppstart vil man kunne trappe opp eller ned avhengig av kontroll. Et scoringsskjema, som for eksempel asthma control test (ACT), vil kunne hjelpe i denne vurderingen. Nedtrapping vurderes ved god kontroll over 3 måneder.

Før opptrapping skal diagnose, respons på behandlingen, etterlevelse, inhalasjonsteknikk og triggerfaktorer alltid vurderes.

Tabell 1 Dosering av inhalasjonssteroider (doser i mikrogram/døgn)

Kommentarer medikamenter

SABA
Doseres vanligvis Salbutamol 0.2 mg ved behov, men kan vurderes etter behov. Ved akutt astma kreves ofte høyere doser (0.4–1.0 mg). Dosering ved behov er minst like effektivt som fast dosering, og fast dosering bør ikke brukes.

ICS
Dosering 2 ganger daglig av vanlige ICS er sannsynligvis marginalt mer effektivt enn 1 gang daglig. Dosering med hele døgndosen x 1 kan vurderes hos pasienter med godt kontrollert astma eller om de glemmer mange doser. Det er ikke vist effekt av dobling av ICS i dårlige perioder/luftveisinfeksjoner, og dette anbefales ikke rutinemessig. De vanligste bivirkningene av ICS er sopp i munn/ansikt og heshet. Mer sjelden sees redusert tilveksthastighet og i alvorlige tilfeller binyrebarksvikt. Ansiktet bør vaskes etter inhalasjon med maske, og munnen bør skylles etter inhalasjon. Høyde kontrolleres på hver kontroll. Sannsynligvis er forskjellen i slutthøyde for barn som har brukt

ICS
over tid ca. 1 cm, men det kan være større utslag for enkeltpasienter. Ved fall i percentilene utredes dette, blant annet med måling av kortisol. Kortisol måles også rutinemessig hver 6. måned ved bruk av Flutikason ≥ 500 µg/dg eller Beclomethasone ≥ 800 µg/dg. Ved morgenkortisol < 300 nmol/L eller kliniske symptomer bør det vurderes å henvise pasienten til synacthentest. Ved verdier < 100 nmol/l bør pasienten diskuteres med endokrinolog med tanke på substitusjonsbehandling. Risiko vurderes også ut fra andre steroidpreparater.

LTRA
God effekt hos enkelte pasienter, men det er uavklart hvem disse er. Alternativ til barn som ikke klarer å ta inhalasjonssteroider (tar lite medisin/dårlig teknikk) eller som tilleggsbehandling. Effekt vurderes på kontroll, og medikamentet seponeres om manglende effekt. Generelt lite bivirkninger, men søvnproblemer (mareritt) sees innimellom.

LABA
Kan være aktuelt hos barn fra 4 år som har regelmessige symptomer på tross av moderat dose ICS. Skal aldri gis uten at barnet får ICS fast, og gis vanligvis som kombinasjonsbehandling med ICS.

Når man ikke kommer til mål

Dersom man ikke oppnår ønsket effekt av behandling, bør det alltid vurderes kritisk om pasienten tar medisinen på riktig måte, med hyppighet/dose som forskrevet og om diagnosen er riktig. Inhalasjonsteknikk må kontrolleres på alle kontroller, fortrinnsvis ved at pasienten tar med sitt eget utstyr. 

Nedtrapping

For å vurdere bedring, hindre overbehandling og redusere bivirkninger bør nedtrapping av fast behandling vurderes hos barn som har vært godt kontrollert i 3 måneder. Nedtrapping og seponering vurderes spesielt hos yngre barn og når diagnosen eller effekt av behandling er usikker.

Ved nedtrapping av inhalasjonssteroider reduseres dosen med ca. 50 % hver 3. måned inntil lav dose (se tabell 1). Hos barn som er godt kontrollert på lav dose kan medikamentet vurderes seponert etter ytterligere 3 måneder. Ved sannsynlig atopisk astma/eosinofil inflammasjon kan laveste dose forebyggende behandling vurderes beholdt over lengre tid, avhengig av tidligere sykehistorie. Ved seponering av forebyggende behandling er god oppfølging i tiden etterpå viktig.

Hos barn med pollenallergi, som bare har astmasymptomer i pollensesongen, kan fast forebyggende behandling med ICS startes noen uker før pollensesongen og avsluttes når den er over. Resten av året kan barnet behandles på trinn 1. Hos barn der symptomene først og fremst utløses av infeksjoner kan nedtrapping i sommerperioden vurderes. Ved residiv av symptomer startes behandlingen igjen i samråd med lege.

Kontroller

Barn med godt kontrollert astma og fast behandling bør kontrolleres minst hver 6. måned. Barn med dårlig kontrollert astma, eller der man gjør endringer av behandling, bør kontrolleres hyppigere etter individuell vurdering. Barn som er godt kontrollert og kun bruker medisiner ved behov/i perioder, bør kontrolleres minst årlig. Omsorgsnivå må vurderes individuelt ut fra astmakontroll, sikkerhet av diagnose, fastlegens kompetanse, grad av astma etc. Vanligvis vil pasienter på behandlingsnivå 3–4 eller ved usikkerhet om diagnosen følges i spesialisthelsetjenesten.

Viktige elementer ved kontroller er:

• Astmakontroll (ev. med «asthma control» scoringsskjema)
• Revurdering av diagnose
• Gjennomgang og justering av behandlingsskjema
• Vurdering av inhalasjonsteknikk og etterlevelse
• Lengde (og vekt), spesielt av barn som får ICS (se over)

Trygderettigheter

Foreldre til barn som har økt fravær fra skole grunnet astma, kan søke om utvidet antall dager med omsorgspenger. Lege fyller ut legeerklæring. I noen tilfeller der barnet har behov for mye oppfølging, kan foreldrene søke om hjelpestønad. Dette vurderes individuelt

 

 

Figur 1 Valg av inhalasjonsinnretning

 

 

Figur 2 Behandling av astma hos barn ≤ 5 år

Referanser og litteratur

1. FHI – Astma og allergi
   https://www.fhi.no/nettpub/hin/ikke-smittsomme/astma-allergi/
2. British thoracic society (BTS) asthma guidelines
   https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/british-guideline-on-the-management-of-asthma/
3. Global initiative for asthma (GINA) guidelines
   https://ginasthma.org
4. Uptodate – asthma in children younger than 12 years of age
5. Shyamali C. Dharmage et. al, Epidemiology of asthma in children and adults, Front Pediatr. 2019; 7: 246.