Bakgrunn

Exercise induced bronkokonstriksjon (EIB) karakteriseres først og fremst av hoste, tung pust og piping samt et målbart fall i lungefunksjon etter avsluttet aktivitet. Mange barn beskriver imidlertid symptomer under pågående aktivitet. Det har vært en tendens til at alt pustbesvær i forbindelse med anstrengelse, har blitt klassifisert som anstrengelsesutløst astma (EIA). Dersom det ikke foreligger holdepunkt for astma, skal man være meget tilbakeholdende med å stille diagnosen EIA kun basert på en sykehistorie. Larynx dysfunksjon – som i litteraturen ofte har blitt kalt vocal cord dysfunction (VCD) eller exercise induced laryngomalaci (EIL) – er en viktig differensial-diagnose ved anstrengelses-relaterte symptomer. Etter vår erfaring er exercise induced larynx obstruction (EILO) en betydelig underdiagnostisert tilstand ved pustebesvær som oppstår under anstrengelse. Tilstandene misoppfattes ofte som astma, og mange behandles unødvendig med inhalasjonssteroider og bronkodilaterende medikamenter, ofte uten effekt. Det er rapportert en EILO forekomst på 5,7% og 7,5% blant ungdom i to studier fra henholdsvis Uppsala og København.

Symptomer og funn

Larynx – Normal bevegelse under aktivitet

Larynx er veiskillet for luftveiene og gastrointestinaltraktus. Området skal blant annet skjerme luftveiene mot aspirasjon under respirasjon og svelging. Under tidal hvilerespirasjon abduseres stemmebåndene under inspirasjon og adduseres under ekspirasjon. Under maksimal ventilasjon skal stemmespalten stå maksimalt abdusert ved inspirasjon. Abduksjon induseres av mm. cricoarytenoides posterior. Adduksjon skjer ved aktivering av mm. interarytenoides og mm. cricoarytenoides lateralis. Stemmespaltens bredde reguleres ved hjelp av vekslende tonus i disse musklene og styres indirekte av respirasjonen. Ved aktivitet trekkes tungen og epiglottis noe opp og fram og derved reises de aryepiglottiske foldene opp som to seil på hver side av introitus laryngis.

Stridor

Inspiratorisk pustebesvær er ofte ledsaget av hvesende eller pipende lyder, kaldt stridor. Stridor oppstår som følge av turbulent luftflow gjennom et relativt trangere parti enten over stemmebåndsnivå (supraglottis) eller på stemmebåndsnivå (glottis). Det finnes ingen etablert gradering eller klassifisering av stridor med bakgrunn i årsak og/eller lokalisasjon.

Årsaker – Inndeling

Laryngomalaci i spedbarnsalder: I første leveår er dette den vanligst årsaken til stridor (60%). Symptomene er oftest benigne, starter ved eller kort etter fødselen og forsvinner nesten alltid i løpet av første 1–2 leveår. Etiologien er uklar. Studier har ikke kunnet bekrefte verken abnormal nevromuskulær tonus eller patologisk brusk. Hemangiomer i det subglottiske rom og spesifikke misdannelser i slimhinner og muskulære elementer forekommer, men er sjeldne. Hos de få der laryngomalacien persisterer eller der symptomene residiverer etter en symptomfri periode, vil symptomene kunne opptre på ulike, og til dels overraskende måter avhengig av type misdannelse. Slike barn bør utredes for å utelukke misdannelser.

Anstrengelsesutløst larynx obstruksjon (EILO): Dyspne og forlenget inspirium som oppstår under fysisk aktivitet med høye krav til minutt ventilasjon. I alvorlige tilfeller oppstår stridor og sekundære panikklignende anfall med angst. Tilstanden ledsages ofte av bryst- og halssmerter og er karakterisert ved abnormale bevegelser eller patologiske forhold i larynx og omkringliggende strukturer som gir mekanisk luftveishinder.

Tilstanden forveksles ofte med astma, opptrer oftest hos unge, aktive mennesker og hyppigere hos jenter enn hos gutter. En sykehistorie med akutt oppståtte hyperventilasjonsanfall under trening hos unge jenter bør vekke mistanke. Mildere uttrykksformer er vanlig og kan være vanskelig å oppdage.

Ved klassisk EILO er symptomene en følge av ventilasjonsutløst inspiratorisk trykkgenerering som hos disponerte individer trekker de aryepiglottiske foldene inn i larynx med påfølgende partiell mekanisk obstruksjon. Subglottisk patologi som stenoser, trakeobronkomalaci, anomale blodkar, ekstern kompresjon mot bronkier, tumores og lignende tilstander kan gi tilsvarende symptomer.

Vocal cord dysfunction (VCD): Typiske symptomer er som ved EILO, dvs dyspne, stridor og etter hvert angst, panikklignende anfall og kvelningsfornemmelse. Anstrengelse, sterke lukter, kjemiske irritanter og psykogene mekanismer er kjente utløsende årsaker. Man tenker seg to former, en med påvisbare, strukturelle forandringer (pareser eller misdannelser av selve stemmebåndene) og en funksjonell form med en rekke triggere av psykogen og irritativ karakter. VCD er assosiert med astma, gastroøsofageal refluks, hjernestammelidelser, sykdom i CNS og psykosoiale forhold. Tilstanden ses relativt hyppigere hos unge, voksne kvinner med høye prestasjonskrav og lav selvfølelse

Diagnostikk og utredning

Anamnese: Kartlegg symptom type og opptreden, spesielt når tid de opptrer i relasjon til anstrengelse, eventuelle utløsende og forsterkende faktorer som kulde, sterke lukter og psykiske påkjenninger, assosierte nevrologiske sykdommer, astma, gastroøsofageal refluks, tidligere intubasjoner, pseudokrupp utover «vanlig alder» og psykososiale stressfaktorer. Uten holdepunkt for astma, skal man være svært tilbakeholdende med diagnosen EIB. EILO kan imidlertid ses samtidig med astma.

Klinisk undersøkelse: Vanligvis normal

Supplerende undersøkelser og funn

• Orienterende hematologiske blodprøver – oftest normale
• Standard allergiutredning (cutantest, spesifikk IgE og total IgE) – varierende funn i henhold til atopisk status.
• Spirometri er sjelden diagnostisk, men kan ha lave sentrale flowparametere (PEF) relativt til FEV1 og perifere flowparametere. Inspirasjonskurven kan være avflatet. Forandringene er mest uttalt under pågående symptomer, og er da aldri normal
• PD20-test (provokasjonstest med metakolin) – resultatet er avhengig av evt. annen kronisk luftveissykdom
• Tredemølletest – lufthunger/dyspne, forlenget, hvesende inspirasjon og evt stridor ved høy belastning. Vi benytter alltid denne undersøkelsen som screening for å vurdere indikasjon for laryngoskopi og/eller bronkoskopi. Det er vesentlig at pasienten ikke avslutter løpetesten før enten symptomene opptrer eller at maksimal belastning er oppnådd
• Laryngoskopi – se under
• Rtg thorax – vurderes individuelt. Utelukke mediastinal oppfylning – lymfom
• CT mediastinum/store luftrør – vurderes individuelt. Utelukke trakeobronkial kompresjon og trakeal stenose.
• MR-angio ved mistanke om karanomalier
• 24-timers pH måling – vurderes individuelt. Varierende fra normal til uttalt refluks.

Diagnose

Gullstandard for diagnostikk av EILO er Continous laryngoscopy during exercise (CLE)-test. Denne undersøkelsen bør som hovedregel begrenses til de pasientene der man har sterk mistanke om patologisk obstruksjon i larynx utløst ved anstrengelse. Er symptomene åpenbar allerede i hvile vil testen ha mindre klinisk betydning. Testen utføres med transnasal fiberlaryngoskopi på tredemølle/sykkel under pågående anstrengelse.

EILO klassifiseres på to nivåer; supraglottisk og glottisk, samt under moderat og maksimal anstrengelse. 0 er normalt og 3 er total okklusjon.

Klassisk EILO ses typisk som prolaps av bakre supraglottiske stukturer (ary-epiglottiske folder) inn i sentrale luftveier med partiell okklusjon av laryngale lumen. Dersom det i tillegg opptrer unormal bevegelse på stemmebåndsnivå, ses dette som en adduksjon av stemmebåndene med en reduksjon av stemmebåndsspalten under inspirasjon. Adduksjonen skjer fortrinnsvis fortil med en gjenstående diamantlignende åpning baktil (chinking). Dette skjer samtidig med at symptomer opptrer og inspiratorisk flow-volum kurve avflates.

Øvre luftveier er vanligvis normale mellom symptomepisodene og i hvile.

Subglottisk obstruksjon eller mistanke om andre anomalier mer sentralt krever supplerende undersøkelse med CT, bronchoscopi eller MR-angio.

Differensialdiagnoser

Dårlig fysisk form, EIB, nevromuskulære lidelser, Munchhaussen by proxy og funksjonelle affekttilstander.

Behandling og oppfølging

• Seponering av pågående medikamentell behandling dersom respektive tilstander har latt seg avkrefte
• Gjennomgang av funn med forklaring på hvorfor symptomene opptrer. Avdramatisering.
• Råd og veiledning i forhold til mestring ved riktig stemmebruk og pusteteknikker.
• Bio-feed back for økt forståelse og for å øke terskelen for symptomutløsning.
• Tid, egentrening og øving på riktig pusteteknikk
• Logopedi
• Inspiratorisk muskel styrketrening (IMT)
• Laser supraglottoplastikk
• Atrovent til inhalasjon (er under testing i pågående studie).

Oss bekjent finnes ikke langtidsstudier med kartlegging av prognose. Det kan se ut til at symptomene hos noen forsvinner i løpet av ung voksen alder. Mange har god effekt av samtaleterapi og bio-feed back. Laser-plastikk gir tilsynelatende gode resultater hos de med hovedsakelig supraglottisk obstruksjon med invalidiserende og uttalte symptomer.

Samhandling og omsorgsnivå

Diagnostikk krever spesialkompetanse og individuelt tilpasset utstyr og må følgelig utføres i spesialisthelsetjenestene. Det samme gjelder evt. kirurgisk behandling. Øvrig behandling og oppfølging kan skje i samhandling med fastlege i 1.linjetjenesten.

Prosedyrer og verktøy

• Respiratory system, BNF for Children

Referanser og litteratur

1. Brancatisano T, et al. Respiratory movements of the vocal cords. J Appl Physiol 1983; 54:1 269–76.
2. England SJ, Bartkett D. Changes in respiratory movements of the human vocal cords during hyperpnea. J Appl Physiol 1982;52:780–5.
3. Reed WR, et al. Factors influencing regional patency and configuration of the human upper airway. J Appl Physiol 1985;58:635–44.
4. Ferris BG Jr, et al. Partitioning of respiratory flow resistance in man. J Appl Physiol 1964;19:653–8.
5. Bent JP, et al. Pediatric exercise-induced laryngomalacia. Ann Oro Rhinol Laryngeol 1996;105169–75.
6. Beauty MM, et al. Laryngeal motion during exercise. Laryngoscope 1999;109:136–9.
7. Ferris RL, et al. Functionl laryngeal dyskinesia in children and adults. Laryngoscope 1998;108:1520–3.
8. Sullivan MD, et al. A treatment for vocal cord dysfunction in female athletes: an outcome study. Laryngoscope 2001;111:1751–5.
9. McFadden ER, Zawadski DK. Vocal cord dysfunction masquerading as exercise-induced asthma. Am J respire Crit Care Med 1996;153:942–9.
10. Weiss TM. Vocal cord dysfunction: paradoxical vocal cord motion – a thorough review. Grand Rounds Index I UTMB otolaryngeal Home Page, 2001.
11. Heimdal JH, et al. Continous laryngoscopy exercise test: A method for Visualizing laryngeal dysfunction during exercise. Larygoscope 2006;116: 52-57.
12. Maat RC, et al. Surgical treatment of exercise – induced laryngeal dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264:401-407.
13. Røksund OD,  et al. Exercise induced dyspnea in the young. Larynx as the bottleneck of the airways. Respiratory Medicine. 2009;103:1911-8.
14. Maat RC, et al. Exercise-induced laryngeal obstruction: natural history and effect of surgical treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(10).1485-92
15. Johansson H, et al. Prevalence of exercise-induced bronchoconstriction and exercise-induced laryngeal obstruction in a general adolescent population. Thorax 2015;70:57-63.
16. Christensen PM, et al. Exercise-induced laryngeal obstructions: prevalence and symptoms in the general public. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011:268:1313-9
17. Hilland M, et al. Congenital laryngomalacia is related to exercise-induced laryngeal obstruction in adolescence. Arch Dis Child. 2016; 101:443-8
18. Christensen PM, et al.; ERS/ELS/ACCP Task Force on inducible Laryngeal obstruction. ERS/ELS/ACCP 2013 international consensus conference nomenclature on inducible laryngeal obstructions. Eur Respir Rev. 2015; 24: 445-50.
19. Roksund OD, et al. Exercise inducible laryngeal obstruction: diagnostics and management. Paediatr Respir Rev. 2017; 21:86-94