Bakgrunn

Hjertesvikt er en tilstand der hjertet ikke evner å pumpe nok blod til å tilfredsstille kroppens krav. Hos barn er venstre til høyre shunt som følge av medfødt hjertefeil totalt sett den vanligste årsaken, men ved kronisk hjertesvikt er myokardsykdommer dominerende. Det fins ingen enkeltundersøkelse som gir diagnosen eller mål for graden av hjertesvikt, og tilstanden vurderes ut fra anamnese, kliniske funn, supplerende undersøkelser og ikke minst patofysiologisk forståelse. Operasjon er behandlingsmessig førstevalg der det er mulig. Medisinsk behandling er aktuell i påvente av kirurgi, ved resttilstander etter kirurgi og hos inoperable pasienter. Ved kronisk hjertesvikt pga. myokardsykdom står medikamentell behandling i sentrum. Hvis det ikke er tilstrekkelig vil avansert hjertesviktbehandling (mekaniske pumper, hjertetransplantasjon) kunne bli aktuelt.

De siste årene har forståelsen av hjertesvikt gjennomgått et paradigmeskift. Tidligere betraktet man tilstanden utelukkende fra en hemodynamisk synsvinkel, men ut fra senere tids forskning oppfattes kronisk hjertesvikt nå som en neuroendokrin og inflammatorisk lidelse. Dette har sin bakgrunn i at kroppens kompensasjonsmekanismer (angiotensinsystemet, katekolaminer, endothelin mv) er vist å ha en direkte skadelig effekt på hjertevevet. Neurohumoral aktivering fører til ugunstig remodellering med bl.a. hypertrofi/dilatasjon og fibrose som resulterer i forverrede hemodynamiske betingelser. Denne kunnskapen ligger til grunn for nye behandlingsprinsipper, som nå også aktualiseres innen pediatrisk kardiologi. Nye teknikker som vevs-Doppler/speckle tracking og MR har på en tilsvarende måte bedret forståelsen av hjertets komplekse kontraktile funksjoner.

I behandlingen av hjertesvikt hos barn har man tradisjonelt sett brukt diuretika, digitalis og ACE-hemmere. Gjennom de siste 10–15 årene har pediatrisk hjertesviktbehandling gjennomgått en systematisering og delvis tilpasning til evidens-basert hjertesviktbehandling hos voksne. Ekstrapolering av forskningsresultater gjort på voksne og mangel på pediatriske hjertesviktstudier er en utfordring vi må forholde oss til i overskuelig framtid. I 2014 publiserte International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) reviderte kliniske retningslinjer for hjertesviktbehandling hos barn.

Nedenfor presenteres fire prinsipielt forskjellige former for hjertesvikt ut fra en klinisk anvendelig hemodynamisk inndeling. Visse kardiologiske basalkunnskaper forutsettes kjent. Det vises til Norsk Barnelegeforenings Akuttveileder vedrørende akutt hjertesvikt.

Nedsatt myokardfunksjon (systolisk dysfunksjon, «Pumpesvikt»)

Eksempler: kardiomyopati, myokarditt, koronaranomalier (f.eks. ALCAPA), ischemi/asfyksi, sepsis (Kan også forekomme sent i forløpet ved hemodynamisk belastende hjertefeil)

Hemodynamikk: Redusert ejeksjonstrykk, redusert slagvolum, økt fylningstrykk og – volum.

Symptomer, funn og diagnostikk: Ernæringsvansker, svekket yteevne, takypne, dyspne, takykardi, tendens til å kaldsvette, nedsatt perifer sirkulasjon (kapillær refill > 2–3 sekunder, kjølig perifert), og i alvorlige tilfeller oliguri (< 1 ml/kg/time), somnolens og acidosetendens pga. nedsatt vevsperfusjon. Vanligvis er det høye venetrykk og lungevenøs stuvning, men relativ hypovolemi kan forekomme (f.eks. postoperativt). Som regel finner man hepatomegali, men ikke i lettere tilfeller eller dersom tilstanden bare rammer venstre ventrikkels funksjon. Væskeretensjon hos barn gjenspeiles vanligvis som vektøkning og kan være vanskelig å påvise ved klinisk undersøkelse. Pittingødem forekommer sjelden, men foreldre beskriver ofte «pløsenhet» i barnas ansikt.

Røntgen viser varierende grad av hjerteforstørrelse og lungevenøs stuvning. EKG kan være normal, men kan også vise sinustakykardi og lav voltage. ST-forandringer forekommer avhengig av etiologi (T-inversjoner ved myokarditt, ST-depresjoner ved iskemi).

Ekkokardiografiske mål for venstre ventrikkels funksjon er reduserte: Forkortningsfraksjon (normalt 28–44 %), biplan estimert ejeksjonsfraksjon (normalt ≥55 %), global longitudinal strain (normalt ≥-20 %), systoliske klafferinghastigheter (s’). Den endediastoliske diameter er økt. Lett grad av pulmonal hypertensjon er vanlig, liksom mitralinsuffisiens sekundært til ventrikkeldilatasjon.

Tilstandens utvikling kan med fordel monitoreres med natriuretiske peptider (BNP, pro-BNP) med ambisjon om lavest mulig verdi. Ved alvorlig svikt er proBNP-verdier over 4000 pmol/l vanlig. Klinisk erfaring tilsier at verdier over ca 1000 pmol/l over tid sjelden er forenlig med tilfredsstillende utvikling og trivsel. (Verdiene er høyere det første leveåret, og må også sees i sammenheng med nyrefunksjonen.)

Behandling og oppfølging: Vanligvis finnes det ikke kirurgisk behandling for denne gruppen, som utgjør hovedparten av barn med kronisk hjertesvikt. Medisinsk behandling må optimaliseres, og vil ha betydning for barnets overlevelse og funksjonsnivå. Basisbehandling omfatter ACE-hemmere, betablokkere, spironolakton. Evt. kan digitalis brukes i tillegg. Furosemid har tradisjonelt blitt brukt som langtidsbehandling ved kronisk hjertesvikt hos barn, men bør nok fortrinnsvis brukes for behandling ved akutt forverring. Som langtids vanndrivende medikasjon (ved siden av ACE-hemmer og betablokker) foretrekkes spironolakton som i motsetning til sløyfediuretika har påvist effekt på overlevelse og langtidsprognose.

Interkurrente sykdommer, vekst og trivsel og tilleggsbelastninger må monitoreres nøye, og man bør være oppmerksom på arytmier (Holter-EKG). Vurdering av behov for mekanisk støtte (LVAD = left ventricular assist device) og/eller hjertetransplantasjon er aktuell dersom pasienten forverres til tross for optimal behandling.

Hjertesvikt pga. volumbelastning

Eksempler: Venstre til høyre shunter, klaffelekkasjer, karmalformasjoner, anemi.

Hemodynamikk: Stort slagvolum og økt fylningsvolum (ev. økt fylningstrykk og flowbetinget pulmonal hypertensjon).

Symptomer, funn og diagnostikk: Som ved pumpesvikt, men ofte mer uttalt takypne og hepatomegali og ev. mindre tydelige tegn til lavt cardiac output.

Røntgen viser hjerteforstørrelse og økte lungekartegninger i proporsjon til graden av belastning. EKG viser ofte tegn til hypertrofi av en eller begge ventrikler.

Ekko gir en fullstendig anatomisk og hemodynamisk kartlegging av både shunt- og klaffefeil. Venstre hjertehalvdel er dilatert ved høytrykksshunter, men forkortningsfraksjonen økt eller normal. Ved klaffelekkasje er funnene avhengig av sted og grad.

Natriuretiske peptider (BNP, proBNP) kan benyttes som sviktparameter for hele gruppen.

Behandling og oppfølging: Kirurgi er definitiv behandling. Medikamentell sviktbehandling brukes i påvente av operasjon, og i alvorlige tilfeller mer omhyggelig både pre- og postoperativt. Dokumentasjonen av effekt for sviktbehandling ved venstre-høyre shunt er gammel og ukomplett. I Norge har vi hatt en lang tradisjon for å behandle med sløyfediuretika (furosemid) og ACE-hemmere (captopril).

Hjertesvikt pga. trykkbelastning

Eksempler: Stenoser i hjertets utløp, klaffer eller de store kar

Hemodynamikk: Økt ejeksjons- og fylningstrykk (og etter hvert økt fylningsvolum og pumpesvikt).

Symptomer, funn og diagnostikk: Lenge asymptomatisk. Gradvis avtagende fysisk yteevne. Ved alvorlige venstresidige stenoser også synkoper, arytmier, plutselig død. Sviktsymptomer er et sent tegn og indikerer dekompensasjon med dilatasjon og pumpesvikt og forekommer ved alvorlige stenoser hos nyfødte eller ved sen diagnose hos større barn. Forbigående svikt sees også postoperativt.

Røntgenfunnet er avhengig av anatomien, men hjertet kan være forstørret og konturforandret. EKG viser ofte tegn til hypertrofi av belastet ventrikkel.

Ekko gir som regel en fullstendig anatomisk og hemodynamisk avklaring.

Natriuretiske peptider (BNP, proBNP) er vanligvis til liten nytte i denne situasjonen.

Behandling og oppfølging: Kirurgi er definitv behandling, hvis mulig. Tradisjonell sviktbehandling (ACE-hemmer / diuretika / betablokker) brukes som forberedelse til operasjon og etter behov postoperativt, men vær obs på at det kan være fare for post-stenotisk hypotensjon ved behandling med f.eks. ACE-hemmer. Betablokkere kan være aktuelle postoperativt ved diastolisk dysfunksjon eller reaktiv hypertensjon etter reparasjon av venstresidige stenoser.

Diastolisk dysfunksjon i systemisk ventrikkel

Eksempler: Uttalt hypertrofi i venstre ventrikkel, venstresidig hypoplasi (Shone’s syndrom). Isolert og alvorlig diastolisk dysfunksjon er sjelden, men lettere former ledsager regelmessig hypertrofi.

Hemodynamikk: Fylningsproblemer pga. økt diastolisk trykk. Redusert slagvolum. Lungevenøs stuvning. Ofte pulmonal hypertensjon pga. reaktiv vasokonstriksjon i lungenes arterioler, noen ganger ledsaget av sviktende pulmonal ventrikkel.

Symptomer, funn og diagnostikk: Symptomer er uttrykk for stuvning og høyre- eller venstresidige høye fylningstrykk. Betydelig nedsatt toleranse for belastninger med tendens til kaldsvett ved skrik, tachypnoe, dyspnoe og tachycardi, ernæringsvansker og oftest hepatomegali.

Diastolisk hjertesvikt er et dårlig definert begrep hos barn selv om vi vet at det eksisterer. Ekkokardiografiske standardmål og beregninger er kvalitetssikret for voksne pasienter og stemmer ikke nødvendigvis for barn med anatomiske avvik, mykere vev og lavere trykkforhold.

Røntgen viser som regel forstørret og konturforandret hjerte. EKG viser ofte tegn til hypertrofi og ev. ST-depresjoner i venstre ventrikkel.

Ved ekko finner man ventrikkelhypertrofi og god kontraktilitet og ev. ledsagerfenomen som nevnt ovenfor. Venstresidige stenoser, spesielt mitralklaffepatologi, må utelukkes, noe som kan være vanskelig pga. liten flow og høyt endediastolisk trykk. Mål for diastolisk funksjon.

Også erfaringen med natriuretiske peptider (BNP, pro-BNP) er begrenset, men hos barn > 3 md. kan prøvene sannsynligvis brukes for å monitorere tilstanden.

Prinsipper for behandling og oppfølging

I hovedsak medisinsk; kirurgi hvis mulig.

Den beste medikamentelle behandlingen av diastolisk hjertesvikt er ikke funnet, heller ikke innen voksenkardiologi. Ifølge vår erfaring innebærer behandlingen hos barn en vanskelig balansegang mellom preload-avhengighet (med følsomhet for hypovolemi) og samtidig tendens til lungestuvning og -ødem. Furosemid har ofte god symptomatisk effekt men må titreres nøye. Indikasjonen for ACE-hemmere er diskutabel. Betablokkere i høy dose er ofte gunstig fordi de forlenger diastolen og bedrer hjertets fylning. Digitalis kan forsøkes ved høyresvikt. Spesifikk behandling mot pulmonal hypertensjon (f.eks. sildenafil, bosentan) har tidligere vært oppfattet som kontraindisert pga. risiko for lungeødem, men kan være aktuelt å prøve i utvalgte tilfeller.

Medikamenter for hjertesviktbehandling

Medikamentell behandling av hjertesvikt sikter på å dempe hjertets hemodynamiske belastning (redusert veggstress og redusert oksygenbehov), og å blokkere skadelige neuroendokrine mekanismer. Dette fører til symptomatisk bedring og beskyttelse mot ugunstig remodellering. Dokumentasjonen for behandling hos barn er i stort sett like svak for alle behandlingsalternativer, men den kliniske erfaringen selvsagt større med de eldre preparatene. Nedenfor følger doseforslag og noen kommentarer knyttet til de aktuelle medikamentene:

Diuretika

Diuretika har god symptomatisk effekt både ved akutt og kronisk hjertesvikt. Oftest starter man med furosemid i akuttfasen, men på sikt (måneder/år) bør man forsøke å trappe forsiktig ned og seponere furosemid til fordel for spironolakton har vist å bedre overlevelsen ved kronisk hjertesvikt hos voksne. Forsiktighet anbefales ved cyanotiske hjertefeil og andre tilstander med behov for god preload (kfr. ovenfor)! Kaliumsubstitusjon bør vurderes ved furosemidbehandling. Kombinasjonen spironolakton/ACE-hemmere er gunstig, men medfører viss risiko for hyperkalemi, spesielt hos de minste barna. I Norge er det liten tradisjon for å bruke tiazider hos barn. Internasjonalt er disse derimot mye mer brukt.

• Furosemid (0,5–1 mg/kg/dose x 2–4)
• Spironolakton (0,5–1 mg/kg/dose x 2–3)

ACE-hemmere

Førstehåndsmiddel både ved akutt og kronisk svikt som har anti-remodellerende effekt. Lite bivirkningsbelastet bortsett fra intens tørrhoste som hos noen få blir utålelig. Det er uten reell grunn en tendens til underdosering av ACE-hemmere, men som regel kan man uten problemer oppnå terapeutisk dose over 2–4 dager ved 3–4 dosetrinn. Opptrappingsskjema for oppstart av captopril under innleggelse hos barn finnes som elektronisk vedlegg til dette avsnittet (eHåndbok OUS 2017).

Dersom nyrefunksjonen og blodbildet følges etter oppstart kan behandlingen iverksettes poliklinisk over 2–3 uker, ev. med første tablettinntak etter doseøkning under oppsikt på sykehus. Blodtrykksfall er mindre uttalt og tåles bedre enn tidligere antatt, og forekommer i hovedsak ved venstresidige stenoser eller nyrearteriestenose, og vanligvis etter aller første dose. Hos nyfødte anbefales spesiell oppmerksomhet på nyrefunksjonen. Enalapril har fordelen av enklere dosering, men finnes bare i tablettform. Angiotensin-reseptorblokkere kan vurderes ved uakseptable bivirkninger av ACE-hemmere, men er lite prøvd hos barn.

• Captopril (start-/testdose 0,1 mg/kg, måldosering 0,7 – 1 mg/kg x 3) til de minste. Obs. dosetilpasning og nøye info til pårørende ved overgang til annen miksturstyrke (fra 1 mg/ml til 5 mg/ml)
• Enalapril (0,1 – 0,3 mg/kg x 2) fra ca. 5 års alder.

Betablokkere

Effekten av betablokkere forklares av anti-remodellerende egenskaper ved blokkering av sympatiske og adrenerge stimuli. Hos voksne med kronisk svikt (iskemisk hjertesykdom eller kardiomyopati) bedres overlevelsen med ca. 30 %. Behandling startes etter stabilisering av hjertesviktsituasjonen med svært lav startdose. Deretter langsom opptrapping hver 2.–4. uke i standarddoser. Bivirkninger er sjeldne, men pasientene må følges nøye mht. forverret hjertesvikt.
Betablokkere kan også forsøksvis brukes ved svikt ledsaget av uttalt takykardi og/eller diastolisk dysfunksjon (jfr. ovenfor). De gir da ofte rask symptomatisk bedring og tolereres godt. Opptrappingen kan i disse tilfellene gjøres over få dager med siktemål om normal eller lav hjertefrekvens. Dette krever ibland mangedobling av standarddosene, noe som er godt dokumentert ved hypertrof kardiomyopati.
ß1-selektive preparater har tidligere vært første valg, men karvedilol (alfa- og betablokker) er nå mest brukt internasjonalt fordi det er den eneste medikasjon mot kronisk hjertesvikt hos barn hvor det ble gjennomført en randomisert studie som viste gunstig effekt (Shaddy, R. et.al. 2007).

• Karvedilol (0,05 – 0,3 mg/kg x 2) Tabletten fins i styrke 3.125 mg, og kan deles i fire. Dersom mulig tilpasses doseringen ut fra dette, men man kan også få laget mikstur eller kapsler til den enkelte pasient. NB: karvedilol har en annen farmakokinetikk hos barn sammenlignet med voksne. Betydelig høyere doser kan være nødvendig.
• Metoprolol (0,1 – 0.5 mg/kg x 2, tabletter/mikstur)

Digoksin

Adjuvans med symptomatisk effekt i tilfeller der behandling med diuretika og ACE-hemmere er utilstrekkelig. Det er ikke lenger anbefalt å bruke digitalis ved asymptomatisk kompensert hjertesvikt. Digitalis kan være gunstig ved sviktende, trykkbelastet høyre ventrikkel. Det vises til Felleskatalogen vedrørende dosering, kontraindikasjoner etc. Terapeutisk område 0,8 – 1,2 nmol/L (NB: tilsvarer 0,6-0,9 ng/ml fra anglo-amerikansk litteratur). Doseredusering kan være nødvendig ved samtidig bruk av karvedilol eller amiodaron.

Kommende medikamenter

• Ivabradin (Procorolan^®): Senker sinusknutefrekvens uten negativ inotrop virkning. Medikamentet inngår nå i behandlingsspektrum for voksne med hjertesvikt og uønskelig høy hjertefrekvens. En internasjonal studie for å finne fram til pediatrisk dosering er pågående (startet i 2016).
• Sacubitril/Valsartan (Entresto^®):Kombinasjon av en neprilysin-antagonist og angiotensin II reseptorblokker som har vist oppsiktsvekkende resultater med reduksjon i mortalitet og morbiditet for voksne pasienter med kronisk hjertesvikt. En prospektiv randomisert studie hos barn er pågående og introduksjonen av dette behandlingsprinsippet kan ved positive utfall forventes innen få år.

Kliniske problemstillinger ved kronisk hjertesvikt

Kronisk hjertesvikt kan forverres på grunn av hemodynamiske forhold (f.eks. økt shunting pga. fallende lungekarmotstand de første levemånedene), interkurrente sykdommer (pneumoni, ØLI), endret medisineffekt (compliance, interaksjoner, elektrolyttforstyrrelser) eller komplikasjoner (endokarditt, arytmier). Symptomene kan være vanskelige å tolke, og blandingsbilder er vanlige. I tillegg til undersøkelsesfunnene blir derfor forløpet veiledende for behandlingen. Infeksjoner kan f.eks. føre til rask og forbigående forverrelse hos pasienter med kompensert hjertesvikt, mens hemodynamisk utløst forverrelse oftere utvikles gradvis over uker eller måneder. Natriuretiske peptider (BNP, pro-BNP) kan være til hjelp i slik differensialdiagnostikk. Det bør nevnes at inhalasjonsbehandling med adrenalin/racemisk adrenalin i høye doser kan utløse eller forverre en sviktsituasjon, og manifest hjertesvikt kan oppfattes som en relativ kontraindikasjon for slik behandling.

Ernæring

Det er viktig å etterstrebe en positiv energibalanse. Generelt kan man si at kaloriforbruket er økt men spiseevnen redusert ved hjertesvikt. Flere studier viser at pasientens ernæringsstatus kan påvirke både totalmortaliteten og resultatet ved hjertekirurgi. Sondemat eller ekstra kaloritilskudd er aktuelt for mange spedbarn, og iblant også for eldre barn og voksne med svikt som følge av hjertefeil. For å unngå problemer med oppkast og refluks må ambisjonsnivået ofte være å holde en positiv energibalanse (=vekst) heller enn 50-persentilen. Perkutan gastrostomi bør vurderes ved ernæringsvansker hos barn som er optimalt medisinsk behandlet og som er uten kirurgisk tilbud. Vektstagnasjon til tross for optimalisert ernæring er et selvstendig kriterium for å sette et barn på venteliste for hjertetransplantasjon.

Væskebalanse og elektrolyttforstyrrelser

Behandlingen ved hjertesvikt har tradisjonelt omfattet salt- og væskerestriksjon. Dette er viktige tiltak som gjelder i en sykehus-situasjon ved akutt eller dekompensert kronisk hjertesvikt. Ved poliklinisk oppfølging i en stabil situasjon er det ikke vanlig eller nødvendig å praktisere et strengt regime mtp. salt- eller væskeinntak med mindre pasienten er kronisk dårlig og muligens allerede på venteliste for hjertetransplantasjon.

Under sykehusopphold: Saltrestriksjon kan være indisert også dersom pasienten har hyponatremi! Ødemsykdommer ledsages regelmessig av kronisk hyponatremi, som kan bli nokså uttalt (S-Na ≅ 125 mmol/l). Patofysiologisk dreier det seg om hypervolemisk hyponatremi («dilutional hyponatremia»), dvs hyponatremi med vektøkning. I praksis kan det være til hjelp å betrakte tilstanden som uttrykk for hyperaldosteronisme og overproduksjon av antidiuretisk hormon, selv om mekanismene er betydelig mer komplekse. Kroppen har overskuddsvæske, og det totale natriuminnhold er økt selv om serumnivået er lavt. Til tross for dette overskudd sparer kroppen både på salt og væske. Behandling med ekstra salttilskudd er en kunstfeil som kan lede til en ond sirkel. Hyponatremi ved hjertesvikt behandles med salt- og væskerestriksjon, og man må ofte akseptere en natriumverdi noe under referanseområdet. En sjelden gang kan virkelig natriummangel oppstå, men dette må beregnes og korrigeres ut fra urin- og serumverdier relatert til inntak. For de aller fleste pasienter med hyponatremi det nok å unngå unødvendig intravenøs væskebehandling og salttilskudd.

Andre karakteristiske elektrolyttforstyrrelser ved hjertesvikt er hypokloremisk alkalose sekundært til diuretikabehandling, og hypokalemi ved manglende substitusjon. Dette kan lett kan oversees dersom elektrolyttprøvene taes kapillært. Kaliumverdien bør derfor iblant kontrolleres med venøs eller arteriell prøveteknikk.

Det er ikke vanlig å begrense barns spontane ernæringsinntak, men man bør unngå unødvendig væske- og salttilførsel, og regne med et betydelig redusert basalbehov (50–75 %). Vektkontroller er en forutsetning for å overhode kunne vurdere tilstanden.

Habilitering

Hjertebarn er en heterogen gruppe med svært varierende funksjonsnivå, og støttetiltakene må selvsagt individualiseres. Tilleggsproblemer av forskjellig type er vanlig hos barn med hjertesvikt. Man må sikre at familien får informasjon om stønader og støttetiltak. For anbefalinger for tverrfaglig habilitering av hjertesyke barn se eget avsnitt i denne veilederen.

Hjertesvikt ved univentrikulære hjertefeil («failing fontan»)

Sviktende Fontan-sirkulasjon behandles i et eget avsnitt i denne veilederen og det vises til avsnitt 8.24 (Univentrikulære hjertefeil) for mer detaljert beskrivelse.

Prosedyrer og verktøy

• Opptrappingsskjema for kaptopril hos barn med hjertesvikt.pdf

Referanser

1. Kirk R, et al. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the management of pediatric heart failure: executive summary. J Heart Lung Transplant. 2014;33:888-909
2. Madriago E, Silberbach M. Heart failure in infants and children. Pediatr Rev. 2010;31 :4-12
3. Kantor PF, Mertens LL. Clinical practice: heart failure in children. Part I: clinical evaluation, diagnostic testing, and initial medical management. Eur J Pediatr. 2010;169:269-79
4. Kantor PF, Mertens LL. Clinical practice: heart failure in children. Part II: current maintenance therapy and new therapeutic approaches. Eur J Pediatr. 2010; 169:403-10
5. Stout KK, et al. Chronic Heart Failure in Congenital Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016; 133:770-801
6. Law Y, Rosenthal D, Kantor P. The evolution of medical therapy for children with heart failure. 
7. Progress in Pediatric Cardiology. 2016; 43: 3-6.

Vedlegg

Opptrappingsskjema ved oppstart av peroral captopril hos inneliggende barn (eHåndbok OUS 2017)

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Henrik Holmstrøm

Revidert 2009: Henrik Holmstrøm