Bakgrunn

Hjertetransplantasjon (HTX) er aktuelt ved alvorlig terminal hjertesvikt der konvensjonelle behandlingsformer har vist seg å være utilstrekkelige. HTX kan også være indisert ved visse komplikasjoner til hjertesykdom hos barn, for eksempel proteintapende tarmsyndrom hos pasienter med Fontan sirkulasjon, kronisk cyanose som ikke lar seg korrigere kirurgisk, veksthemning, eller intraktabel arytmi. I løpet av de siste årene har antall HTX hos barn økt til 2–5 årlig og forventes å ligge stabilt på dette nivået fremover ut fra befolkningstall. Antall hjertetransplanterte barn og ungdommer i Norge forventes å stige gradvis fra dagens 12–15 til 20–25 i løpet av 5–10 år. Begrensningen ligger først og fremst i donormangelen, særlig hos de minste barna.

HTX og avansert behandling av hjertesvikt er nært knyttet til mekanisk sirkulasjonsstøtte. Tilgjengelige typer av sirkulasjonsstøtte er ECMO («extracorporal  membrane oxygenation») som korttidsløsning (dager),eller LVAD («left ventricular assist device») som kan være en langtidsløsning (uker til måneder). På verdensbasis utføres knapt 1/3 av alle HTX hos barn fra forutgående mekanisk sirkulasjonsstøtte, og andelen er økende.

Hjertetransplantasjon er en kroppslig og mental belastende behandling som stiller store krav til både pasienten selv og til de pårørende. Livslang oppfølging er nødvendig. Det store flertallet av pasientene opplever en markert bedring av funksjonsnivå og livskvalitet i tiden etter inngrepet. Langtidsresultater mtp. fysisk, mental og kognitiv funksjon etter HTX hos barn er gode.

Hjerte/lunge-transplantasjon hos barn er betydelig mer komplekst enn hjertetransplantasjon, og har dårligere prognose særlig pga. lungekomplikasjoner. Dette temaet blir ikke nærmere behandlet her.

Prognose

Det transplanterte hjertet har en begrenset holdbarhet. Graftoverlevelsen hos barn etter HTX er bedre enn hos voksne. De yngste barna har den beste overlevelsen. International Society for Heart and Lung Transplantation (www.ishlt.org) publiserer omfattende årlige rapporter bl.a. om antall HTX og overlevelse. For alle HTX hos barn siden 1982 samlet er median overlevelse med det samme transplanterte hjerte 12,7 år (HTX ved 11–17 års alder), 14 år (HTX ved 6–10 års alder), 18,2 år (HTX ved 1–5 år) og 20,7 år (HTX før 1 års alder). For pasienter transplantert de senere årene er disse tall vesentlig bedre! Bakgrunnen for den kontinuerlige forbedring av overlevelsen er forbedringer i individualisert immunsuppresjon, rejeksjonsmonitorering og infeksjonsovervåkning. Med bedre graftoverlevelse øker utfordringene med kronisk koronar vaskulopati (se nedenfor), redusert nyrefunksjon og sekundære maligne tilstander pga. langvarig immunsuppresjon.

Indikasjoner og kontraindikasjoner

Pasienten må være tilstrekkelig alvorlig syk.
Indikasjonsstilling baserer seg på en individuell vurdering, men følgende stikkord kan være veiledende: Betydelig redusert fysisk yteevne (Maks. VO₂ < 50 % av forventet verdi), betydelig veksthemning, alvorlig proteintapende tarmsyndrom eller alvorlig cyanose til tross for optimalisert konvensjonell behandling.

Transplantasjon må være anatomisk mulig.
Spesielt kan avvikende venøs anatomi utgjøre en kirurgisk utfordring.

Transplantasjon må være fysiologisk mulig.
Lungekarmotstanden må være akseptabelt lav. Er lungekarmotstanden høy, har pasientens eget hjerte gradvis tilpasset seg til dette, mens det transplanterte hjertet vil kunne gå i akutt svikt etter implantasjon.

Pasienten må ikke ha en sykdom (avleiringssykdom e.l.) som kan residivere i det transplanterte hjertet.

Det må ikke foreligge somatiske eller psykososiale kontraindikasjoner.
Med dette menes blant annet omfattende svikt i andre organsystem, irreversible systemsykdommer, visse kroniske infeksjoner (f.eks. HIV), visse syndromer, manglende støtteapparat eller rusmisbruk.

Diagnostikk og utredning

Oslo universitetssykehus (OUS) har landsfunksjon for organtransplantasjon og Barnekardiologisk avdeling på OUS bør involveres tidlig i oppfølgingen og vurderingen av pasienter som på lengre eller kortere sikt vil kunne trenge en HTX. Pasienter med fremskreden hjertesykdom og et potensielt behov for hjertetransplantasjon vil bli innlagt i Barne- og ungdomsklinikken til Tx-utredning. Dette omfatter kardiologiske undersøkelser med kateterisering, gjennomgang av kroppens øvrige organsystemer, immunologisk og infeksjonsmedisinske undersøkelser, samt andre undersøkelser og kartlegging på indikasjon.

Om tilbudet om HTX skal gis til pasienten og familien baseres på en felles avgjørelse etter tverrfaglig diskusjon på barnehjertemøtet (regelmessig møte mellom barnekardiologer, thoraxkirurger, barneradiologer og evt. andre spesialister etter behov) og oftest også transplantasjonsmøte som omfatter det thoraxkirurgiske, voksenkardiologiske og barnekardiologiske team.

Vaksiner

Hos delvis vaksinerte eller uvaksinerte barn kan det være ønskelig å oppnå bedre immunstatus før HTX ved å gjennomføre et påskyndet vaksineprogram før barnet settes på venteliste for HTX. Denne planen utarbeides evt. individuelt i samarbeid med Folkehelseinstituttet og lokalavdelingen og primærhelsetjenesten må bistå i dette arbeidet.

Ventetid før transplantasjon

Familien til en pasient som er akseptert til hjertetransplantasjon må være forberedt på å reise til OUS på kort varsel. Når pasienten settes på HTX-venteliste lages samtidig en transportplan som trer i kraft når et donororgan foreligger.
I ventetiden vil pasienten bli innkalt til rutinekontroller ved Barnekardiologisk avdeling minst hver 3. måned og evt. i samarbeid med hyppigere lokale kontroller. Pasientens immunstatus må oppdateres hver 3. måned.

Behandling og oppfølging

Utskrivelse etter transplantasjonen

Pasienten må regne med et samlet opphold på Rikshospitalet på ca. 4–6 uker. Til å begynne med er det økt fokus på infeksjonsprofylakse. Barnet tillates som regel tilbake til vanlig barnehage- eller skolebesøk etter 4–6 måneder. Deretter vil fortsatt økt fokus på infeksjonsprofylakse gjelde (f.eks. ved vannkoppeeksponering).

Standard immundempende behandling ved utskrivelse etter HTX er for tiden (2017) en kombinasjon av:

Tacrolimus (Prograf^®, Modigraf^®, Advagraf^®)

Mykofenolat (CellCept^®)

Prednisolon (vanligvis seponering etter 4–6 mnd.)

Andre immunsuppressiva som kan komme til anvendelse senere i forløpet er:

Ciclosporin (Sandimmun^®)

Everolimus (Certican^®)

Regelmessig kontroll av serumspeil av immundempende medikamenter er påkrevet resten av livet. Epikriser fra OUS skal inneholde målspeil for immundempende medikamenter og aktuell dosering. Doseringen tilpasses imidlertid etter serumspeil og kan derfor avvike fra siste epikrise.

I tillegg får pasientene hele eller deler av følgende standardbehandling:

Pravastatin (Pravachol^®) (livslang)

Bactrim^® (vanligvis seponering etter 6 måneder)

Valganciklovir (Valcyte^®) (avhengig av CMV-match mellom donor og mottager, seponeres vanligvis etter 6 måneder)

Hypertensjonsbehandling (ved behov)

Magnesiumtilskudd (ved behov)

Oppfølging etter hjertetransplantasjon

Oppfølging etter HTX skjer oftest i samarbeid med lokal barneavdeling, der det er ønskelig. De samarbeidende barnelegene oppdateres på OUS sine rutiner for HTX langt utover detaljgraden i denne veilederen. Fra ett år etter HTX vil barnet innlegges årlig til en omfattende årskontroll på OUS. Mellom årskontrollene gjennomføres 2–3 polikliniske kontroller og det tas utvidede laboratorieanalyser (utover medikamentspeil) 1–2 ganger i året.
Familien til den transplanterte har en viktig rolle i at nødvendige blodprøver mellom årskontrollene blir tatt etter avtale. Hvorvidt også den lokale barneavdelingen er involvert i oppfølgingskontroller og blodprøvevurdering varierer. Blodprøvene sendes enten til OUS for analyse med OUS-rekvisisjoner, eller de taes og analyseres lokalt. Prøven skal da alltid merkes med «kopi til Barnekardiologisk avdeling, OUS Rikshospitalet».

Elektiv hjertekateterisering med endomyokardbiopsi er påkrevd for å diagnostisere akutt eller kronisk avstøtning (rejeksjon) av det transplanterte hjertet, og vil derfor bli utført både rutinemessig med avtagende hyppighet og på klinisk mistanke. Etter det første året er faren for akutte rejeksjoner redusert, men ikke helt fraværende. Rutinekateteriseringer utføres årlig bl.a. for å diagnostisere koronarforandringer, som er den viktigste langtidskomplikasjonen hos hjertetransplanterte barn (se nedenfor).

Vaksiner

Transplanterte, immunsupprimerte barn kan få alle ikke-levende vaksiner. Immunresponsen kan være dårligere enn hos immun-kompetente barn.
Vaksiner som kan gis: drept i.m. polio, tetanus, pertussis, hemophilus (HIB), meningokokk, influensa (skal gis årlig!).
Vaksiner som ikke skal gis: svekket p.o. poliovaksine, BCG, MMR, gulfeber.
Transplanterte pasienter skal ikke ta Mantoux test.

Soleksponering

Immunsupprimerte har økt risiko for hudkreft (spinocellulært og basocellulært carcinom). Hjertetransplanterte bør derfor unngå kraftig soleksponering.

Kontakt med dyr

Nærkontakt med katt og fugler må unngås. Opphold i stall, fjøs etc. må begrenses mest mulig de første månedene etter transplantasjonen.

Svømmebasseng

De første seks månedene etter transplantasjonen bør svømmebasseng unngås. Etter dette pålegges ingen restriksjoner. Svømming i innlands ferskvann (skogstjern osv.) bør unngås.

Komplikasjoner

Akutt avstøtning (cellulær rejeksjon)

Faren for akutte rejeksjoner avtar gradvis etter transplantasjonen. Symptomer og tegn er ofte helt uspesifikke. Samtidig har alminnelige supplerende undersøkelser som EKG, ekkokardiografi og blodprøver lav sensitivitet. Rejeksjonsdiagnosen stilles ved endomyokardbiopsi.

Ved MINSTE MISTANKE om rejeksjon (’sykt barn’ uten åpenbar forklaring) skal pasienten derfor henvises til barnekardiologisk avdeling på OUS eller i det minste skal det konfereres med transplantasjonsansvarlig barnekardiolog (dagtid) eller vakthavende barnekardiolog (kveldstid/helg).

Akutt / kronisk humoral rejeksjon (antistoff-mediert rejeksjon)

Diffus og mer kronisk form for rejeksjon som har fått mer oppmerksomhet de siste årene. Diagnosen kan være vanskelig (HLA-antistoffer, immunhistokjemi på biopsi). Lavgradig humoral rejeksjon er trolig medvirkende i kronisk vaskulopati (se nedenfor). Det finnes foreløpig ikke etablerte retningslinjer for tiltak og behandling.

Koronar vaskulopati (kronisk rejeksjon)

Det viktigste langtidskomplikasjonen; viser seg ved en langsom, generell avsmalning av koronararteriene. Hos enkelte pasienter kan prosessen påvises få år etter transplantasjonstidspunktet. Resultatet blir myokardiskemi, men pasienten FÅR IKKE SENTRALE BRYSTSMERTER FORDI HJERTET ER DENERVERT. God rejeksjonsprofylakse er trolig god vaskulopatiprofylakse. Ved alvorlig koronar vaskulopati er det betydelig økt risiko for plutselig hjertedød, og retransplantasjon kan derfor være aktuelt.

Infeksjoner

Alle mulige. Tenk spesielt på lavgradige virusinfeksjoner (CMV og EBV). Kroniske hudvorter.

Sekundær malignitet

Den hyppigste kreftformen hos hjertetransplanterte barn er PTLD («postransplant lymphoproliferative disease»), som i stor grad skyldes aktiv EBV-infeksjon. De maligne cellene kan være lokalisert hvor som helst og gi opphav til svært varierende klinisk bilde. Ved minste mistanke om PTLD bør pasienten henvises til OUS. Det viktigste behandlingsprinsippet er om mulig å redusere immunsuppresjonen, noe som imidlertid må balanseres mot risikoen for rejeksjon. Ved mer omfattende former kreves bruk av cytostatika som skjer i samarbeid med barneonkologisk avdeling på OUS.

Medikamentelle bivirkninger

De alvorligste bivirkningene er redusert nyrefunksjon og høyt blodtrykk.
Hyppige mindre alvorlige bivirkninger man møter er:

• Tacrolimus: hypomagnesemi, diabetes mellitus
• Mykofenolat: gastrointestinale plager, leukopeni (særlig sammen med valganciclovir)
• Ciclosporin: hypomagnesemi, gingivahyperplasi, hirsutisme

Etterfølgelse av behandling

Et vanlig problem i ungdomsalderen.

Referanser

1. Veileder I hjertetransplantasjon hos barn (prosedyresamling fra Oslo universitetssykehus, 2013, eHåndbok. Tilgjengelig i forum for barnekardiologisk interessegruppe, Norsk barnelegeforeningen, www.ductus.no, eller ved hevendelse til avsnittsforfatter)
2. ISHLT monograph, volume 2: Pediatric Heart Transplantation, April 2008, Editors: Charles E. Canter, MD and James K. Kirklin, MD, Elsevier Inc.
3. Mehra MR, et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. J Heart Lung Transplant. 2016;35:1-23.
4. Canter CE, et al. Indications for heart transplantation in pediatric heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; the Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 115: 658-76.
5. Zangwill S. Five decades of pediatric heart transplantation: challenges overcome, challenges remaining. Curr Opin Cardiol. 2017; 32: 69-77.
6. Rossano JW, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Nineteenth Pediatric Heart Transplantation Report-2016; Focus Theme: Primary Diagnostic Indications for Transplant. J Heart Lung Transplant. 2016;35:1185-95.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Petter Hagemo

Revidert 2011: Vegard Bruun Wyller