Univentrikulære hjertefeil – del 1

Prenatal diagnostikk, tidlig kirurgi, intervensjoner og kateteriseringer

Bakgrunn

Generelt om univentrikulære hjerter: Det vanlige er et hjerte der enten høyre eller venstre hjertekammer er underutviklet eller der anatomien umuliggjør en separasjon av de to ventriklene. Vi kaller det da for «funksjonelt enkammerhjerte» eller «funksjonelt univentrikulært hjerte». Et ekte univentrikulært hjerte er veldig sjeldent. Det finnes beskrivelser av ekte enkammerhjerte der et hjerte med har to atrioventrikulærklaff inn til en ventrikkel som man ikke klarer å definere som verken høyre eller venstre ventrikkel, men dette er veldig uvanlig (1).

Hovedinndelingen av de funksjonelle enkammerhjertene er

• En feil i koblingen mellom atrier og ventrikler. Eksempel: Double inlet left ventricle (DILV). Begge AV-klaffer tømmer seg i en stor morfologisk venstre ventrikkel. Utløpet mot lungene går som oftest via et rudimentært høyre konfigurert ventrikkel, ofte kalt «utløpskammer».
• Underutviklede ventrikler. Eksempel: Hypoplastisk venstre hjertesyndrom (HVHS). På grunn av atresi eller uttalt stenose i aortaklaffen vil venstre hjertehalvdel stivne og forbli underutviklet gjennom svangerskapet. Ved fødsel er venstre hjertehalvdel vanligvis kun en liten, ikke fungerende muskelklump med kun et lite lumen.
• Ikke delbare ventrikler. Eksempel: AVSD med straddling, det vil si at opphenget (kordaene) til trikuspidalklaffen krysser gjennom VSD-komponenten og fester seg i venstre ventrikkel, og / eller opphenget til mitralklaffen krysser over til høyre ventrikkel. Dette kan være så uttalt at ventriklene ikke lar seg dele uten å ødelegge for atrioventrikulærklaffene.

Hyppighet av denne typen hjertefeil er i stor endring. På grunn av stadig bedrede kunnskaper om hjertets utvikling i fosterlivet, og pga. utviklingen i prenatalscreeningen fødes nå stadig færre barn med enkammerhjerter (2).

Diagnostikk og utredning

Prenatal diagnostikk: I Norge gjennomføres ultralydscreening som rutine i uke 18-19 ved alle 45 fødeinstitusjoner. Ordningen har stor oppslutning og det opplyses at ca. 98 % av de fødende deltar i dette. I tillegg vil et stort antall foreta tidlig ultralyd i uke 12 og mange ytterlige kontroller hos private aktører.

2. trimester screeningen har overveiende obstetrisk siktemål med bestemmelse av termin, leie og antall fostre, men misdannelser vurderes også. Jordmødre utdannet ved Nasjonalt senter for fostermedisin i Trondheim er oftest screeningsansvarlige og fokus på utvidet bruk av standardprojeksjoner med firkammersnitt, trekarsnitt og aortabuefremstilling har hevet deteksjonsraten for alvorlige hjertefeil de senere år. Opptelling viser at ca. 80-90% av univentrikulære hjerter oppdages intrauterint og det pågår arbeid for å få nøyaktige tall.

Prenatal kardiologisk vurdering og påfølgende veiledning krever nøyaktig diagnostikk og prognostikk. Arbeidet foregår under tidspress siden familiene bør få anledning til å velge om svangerskapet skal avbrytes innen fullgåtte 22 uker.

Veiledningen foregår på de regionale fostermedisinske sentrene (Tromsø, Trondheim, Bergen og Oslo) og krever fostermedisinsk og barnekardiologisk spesialkompetanse. De siste årene har man sett at ca. 70% av tilfelle med prenatalt oppdagede univentrikulære hjerter velger svangerskapsavbrudd, mens de resterende 30% sammen med de uoppdagede og uventede fortsatt gir tilfang av 5-10 nye pasienter med univentrikulære hjerter i Norge årlig.

Det er et anbefalt tilbud fra Fostermedisinsk seksjon og Barnekardiologisk avdeling på OUS at alle hjertefeil som kan kreve operativ behandling i nyfødtperioden får undersøkelse og samtale med teamet som skal stå for denne behandlingen så tidlig som mulig. Dette gir bedre planlegging av forløsning og kirurgiske valg samtidig som familiene ofte finner konkretiseringen av det videre forløpet beroligende.

Behandling og oppfølging

Tidlig kirurgi

Det vanligste er at et barn med enkammerhjerte er fullmikser ved fødsel. Det betyr at metningen vil representere grad av pulmonal gjennomblødning. Ved balansert sirkulasjon (like mye blod til lungekretsløpet som til systemkretsløpet) vil systemisk metningsverdi ligge ca. 20% høyere enn systemvenøs metning. Vanligvis havner systemisk metningsverdien omkring 80% ved balansert sirkulasjon. Høyere systemisk metning kan forklares av at systemvenøs metning er høy (fortsatt balansert sirkulasjon), eller ved pulmonal hyperflow. Dersom det er en pulmonal hyperflow vil metningen kunne være nærmest normal med tilsvarende volumbelastning av ventrikkelen.

Det avgjørende spørsmålet ved tidlig ekkokardiografi er om lungesirkulasjonen eller systemsirkulasjonen er ductus-avhengig med fare for livstruende kollaps uten prostaglandin E (PGE)-behandling. Det er viktig å være klar over at det finnes univentrikulære hjerte med en balansert sirkulasjon uten behov for tidlig kirurgi.
Hos de fleste barn med funksjonelt univentrikulære hjerter vil pulmonal gjennomblødning ved fødsel være avhengig av persisterende ductus arteriosus, og det vil være rett å gi PGE. Dette vil man finne ut av ved første ekkokardiografiske undersøkelse.

Tidspunkt for kirurgi er avhengig av anatomi og grad av pulmonal gjennomblødning. Hos noen barn er sirkulasjonen så velbalansert at man med fordel kan vente med kirurgi, noen ganger i flere måneder.

Ductus-avhengig systemsirkulasjon: Hos den vanligste formen for enkammerhjerte (hypoplastisk venstre hjertesyndrom-HVHS) er systemsirkulasjonen ductusavhengig, og man vil operere i løpet av første leveuke etter at ductus har blitt holdt åpen ved hjelp av PGE-infusjon

Etablering av en shunt-avhengig lungesirkulasjon – Første operasjon

Tidlig kirurgi ved univentrikulære tilstander skal oppnå to mål:

• Hjertekammeret skal pumpe ut til den native aorta eller en nyskapt (neo-)aorta
• Lungesirkulasjonen skal sikres og samtidig trykkbeskyttes

Hvis det eksisterer en «riktig» koblet aorta og en fungerende pulmonalarterie (f.eks. ved DILV) kan det være behov for å trykkbeskytte lungesirkulasjonen med en pulmonal banding.

Ved HVHS må det kirurgisk skapes en aorta og samtidig må lungeperfusjonen sikres med Norwood-operasjonen. Den velutviklete pulmonalarterien kobles ved denne operasjonen sammen ved hjelp av en Y-formet anastomose med aorta ascendens slik at koronarperfusjonen er sikret (DKS = Damus-Kaye-Stansel operasjon). Pulmonalstammen skilles fra bifurkaturen og kobles (med patchutvidelse) til den distale aortabuen. Pulmonalklaffen har blitt til en «neo-aortaklaff. Lungesirkulasjonen må samtidig sikres med en kunstig shunt fra systemsirkulasjonen. Dette kan gjøres på flere måter (3). I Norge brukes ved HVHS en såkalt Sano-shunt. I andre situasjoner brukes en såkalt «sentral shunt». (En modifisert Blalock-Taussig shunt fra hø. arteria subclavia er en løsning som brukes i noen andre land alternativt til Sano-shunt.)

Sano-shunt

En Sano shunt består av et rør mellom systemventrikkel og pulmonalarterien. Fordelen med Sano-shunten er at det pumpes blod gjennom shunten i hver systole og medfører at flowprofilen er pulsatil, noe som best fremmer vekst av pulmonalkar. Fordi shunten er koblet direkte inn på ventrikkelen renner ikke blod gjennom shunten i diastolen hvilket betyr at shunten ikke ”stjeler” blod fra aorta i diastolen. Dette medfører at diastolisk aortatrykk er sikret, og koronar perfusjon er god.

Sentral shunt

Sentral shunt består av et GoreTex rør mellom aorta ascendens og lungearterien. Dimensjon på GoreTex røret bestemmes fra størrelsen på barnet. Vanlig størrelse hos et nyfødt barn vil være 4 mm i diameter. Etter anleggelse av en sentral shunt er det i intensivperioden stort fokus på ventrikkelfunksjon som utrykk for koronar perfusjon.

Oppfølging frem til andre operasjon (perioden før BCPC («halv-Fontan»))

Vanligvis klarer små barn seg godt gjennom den første operasjonen for enkammerhjerte. De har et relativt kort opphold på intensivavdelingen og kommer raskt hjem. Barnets metningsverdier er uttrykk for hvor mye blod som renner gjennom lungene og for systemvenøs metning. Barnet har gjennom fosterlivet hatt lave metningsverdier og tolererer dette oftest veldig godt. Det er ikke uvanlig at barn har metningsverdier på 70-tallet i denne perioden.

Følgende metoder brukes i kombinasjon ved å følge shunt-funksjonen

• SpO₂ (både på legekontoret og ved daglig hjemmemonitorering (4))
• Auskultasjon (blir shuntlyden svakere eller mer høyfrekvent må shuntstenose mistenkes)
• Ekkokardiografi for visuell vurdering av flow i og distalt for shunten. Måling av flowhastigheter i shunten kan være utfordrende, er vinkelavhengig og kan variere med undersøkelsesteknikken. Hastigheten kan lett måles falskt for lavt, men sjelden falskt for høyt (obs. shuntstenose).

Det er flere forhold som påvirker lungegjennomblødningen og som man bør ha en forståelse for når man følger barn i denne perioden:

• Hos et barn med HVHS skal det alltid være uhindret flow mellom venstre og høyre atrium.
• Tranghet i shunten. Trangheter kan oppstå flere steder gjennom shunten. 
  • Ved Sano shunt kan det bli tranghet i inngangen til shunten pga muskelhypertrofi.
  • Både Sano shunt og sentral shunt kan utvikle stenose i den distale enden av shunten, ved overgangen til lungearterien. Arrdannelse i dette område kan gjøre at metningen gradvis reduseres gjennom de første månedene.
  • Tranghet i shuntene vil i enkelte tilfeller behandles intervensjonelt med stenting, eller ved mindre uttalt stenose vil man fremskynde neste operasjon.
• Hos noen barn med shuntavhengig sirkulasjon vil man se uvanlig høy metning, eller man ser en uttalt shunt-stenose uten at det tilkommer metningsfall. Forklaringen kan da være at kroppen selv utvikler shunter, såkalte MAPCAs (Main Aortico-Pulmonary Collateral Arteries). Dette er blodkar som går direkte fra store arterier (aorta, art. subclavia, art. carotis) til lungekretsløpet. Noen barn har en betydelig tendens til å lage MAPCAs, hos andre ser man det aldri.

Ernæring er ofte en utfordring i denne tiden. Det er vist i flere studier at dårlig tilvekst er tett knyttet opp til øket risiko ved senere prosedyrer (4). Det kreves tett oppfølging av alle barna i perioden før BCPC der vektøkning monitoreres nøye og det er lav terskel for å legge nasogastrisk sonde for å sikre adekvat ernæring.  

Hjertekateterisering før BCPC: Forut for neste operative inngrep BCPC (Bidirectional Cavo-pulmonal connection) eller Halv-Fontan har vi som rutine i Norge å utføre en hjertekateterisering. Ved denne prosedyre skal man fremstille anatomien så godt som mulig og man kontrollerer trykket i lungekretsløpet.

Bidirectional Cavo-pulmonal connection (BCPC) operasjon – Andre operasjon

Ved Halv-Fontan eller BCPC kobles vena cava superior direkte på lungearterien (såkalt «Glenn-anastomose») (5). Denne operasjonen utføres oftest omkring 6-måneders alder. Vanligvis tar man ved samme operasjon vekk den shunten som har sikret lungegjennomblødning forut for BCPC. Dersom lungearteriene er veldig trange kan man i enkelte tilfeller la shunten stå for å sikre adekvat metning.

Det er tre ulike varianter av halv-Fontan man med fordel kan ha kunnskap om når man følger denne pasientgruppen.

• Enkel BCPC. Ved vanlig anatomi der det er en tverrvene (vena anonyma) og kun én øvre hulvene, gjøres BCPC på høyre side av halsen, og blodet fra BCPC strømmer til begge lunger.
• Bilateral BCPC: Dersom pasienten mangler tverrvene og har øvre hulvene både på høyre og venstre side anlegges en BCPC på begge sider. Begge koblingene kan levere blod til begge lungene, men det utvikler seg ofte konkurrerende flow og ikke sjelden ser man at det område på lungearterien som ligger mellom de to BCPC-anastomosene blir trangt.
• Kawashima operasjon. Dersom pasienten mangler cava inferior utvikles en venekobling bak hjertet. Denne venekoblingen heter Azygos om den ligger på høyre side og Hemiazygos om den ligger på venstre side. Azygos tømmer seg i øvre hulvene enten på høyre eller venstre side. Når man utfører en BCPC hos et barn med Azygos vil alt veneblodet unntatt leverveneblodet føres til lungene, og man har nesten en Full-Fontan i en operasjon. Metningsverdiene blir i dette tilfelle liggende høyere enn ved en vanlig BCPC.

Oppfølging etter andre operasjon (BCPC) og frem til TCPC («Full-Fontan»)

BCPC-operasjonen skaper en trygg lavtrykksforsyning av lungesirkulasjonen som reduserer faren for trykkbelastning eller flowhindring.  Klinisk er det som oftest lite endring hos et barn før og etter BCPC operasjonen. Barnet har fortsatt lav metning fordi blodet fra underkroppen fortsatt går direkte til hjertet og blandes med blodet fra lungene. Bortsett fra cyanosen skiller barnet seg lite fra andre barn. De kan gå i barnehage, men orker ofte mindre enn jevnaldrende. Noen barn har fortsatt behov for ekstra ernæring og det legges derfor PEG hos noen.

I Norge venter vi vanligvis med den tredje operasjonen (TCPC, se del 2) til barnet veier ca. 15 kilo.

Før TCPC (Total Cavo-pulmonal connection) gjøres også en rutinekateterisering. Det er avgjørende at man vet så mye som mulig om hemodynamikk og anatomi før Full-Fontan. Fordi barnet i lang tid har gått med lave metningsverdier er det ikke uvanlig at kroppen har dannet MAPCAs (som tidligere beskrevet). Fordi det er ulikt trykk i øvre og nedre hulvene er det heller ikke uvanlig at det også dannes vene anomalier i denne perioden. I tillegg er det ganske vanlig med trangheter i aortabuen etter den store kirurgiske rekonstruksjonen ved HVHS. Noen av disse anatomiske forhold vil bli behandlet intervensjonelt, noe kan tas hånd om under TCPC-operasjonen.

Referanser

1. Khairy P, et al. Univentricular heart. Circulation 2007; 115: 800-12.
2. Idorn L, et al. Univentricular hearts in Denmark 1977 to 2009: incidence and survival. Int J Cardiol 2013; 167: 1311-6.
3. Frommelt PC, et al. Does initial shunt type for the Norwood procedure affect echocardiographic measures of cardiac size and function during infancy?: the Single Ventricle Reconstruction trial. Circulation 2012; 125: 2630-8.
4. Ugonabo N, et al. The role of home monitoring in interstage management of infants following the Norwood procedure. World journal for pediatric & congenital heart surgery 2015; 6: 266-73.
5. Freedom RM, et al. The physiology of the bidirectional cavopulmonary connection. Ann Thorac Surg 1998; 66: 664-7.

Univentrikulære hjertefeil – del 2

Fontan palliasjon – operasjon, oppfølging og langtidskomplikasjoner

Indikasjon og operativt forløp

Enkelte hjertefeil er så komplekse at de ikke lar seg kirurgisk korrigere til et funksjonelt fire-kammer hjerte. I slike tilfeller utføres kirurgisk palliasjon. Gjennom flere (oftest tre) operasjoner i tidlige barneår etableres en såkalt Fontan-sirkulasjon. For kirurgiske og intervensjonelle tiltak fra fødsel og fram til etablering av Fontan-sirkulasjon, se forutgående avsnitt 8.26.1 Univentrikulære hjertefeil - del 1».

Etter en periode med delvis parallelle kretsløp og desaturasjon oppnås tilnærmet normal oksygenmetning etter siste operasjon (TCPC = total cavo-pulmonal forbindelse), der også nedre hulvene kobles til lungearterien. TCPC-operasjonen utføres vanligvis når barnet har nådd en kroppsvekt på ca. 15 kg.

Ved en Fontan-sirkulasjon drives lungeperfusjonen blant annet av et ufysiologisk forhøyet sentralt venetrykk. En god sirkulasjon er avhengig av uobstruerte flowforhold, lav lungekarmotstand og lavt atrietrykk. Før TCPC- eller Fontan-operasjonen gjøres en hjertekateterisering for å kartlegge om disse forutsetningene er tilstede.

Fontan-operasjonen har gjennomgått flere modifikasjoner, særlig når det gjelder anastomoseringen av systemvener til lungearterien. I dag anastomoseres øvre hulvene direkte til lungearterien. Nedre hulvene anastomoseres via et Gore-Tex rør som ledes enten gjennom atriet (”lateral tunnel”) eller utenfor hjertet (”ekstrakardial conduit”). Den førstnevnte løsningen har vært forbundet med komplikasjoner i form av både stenose og dilatasjon (med arytmirisiko). De fleste steder i verden praktiseres derfor sistnevnte.

For å gi en trykkavlastende ventilfunksjon hos pasienter med grensehøy lungekarmotstand kan man opprette en åpning mellom vene-kanalen og atriene, en såkalt fenestrasjon. Dette praktiseres kun unntaksvis på OUS. Veneblodet som føres gjennom fenestrasjonen direkte tilbake til systemsirkulasjonen bedrer systemisk preload til prisen av desaturering og risiko for paradoksale embolier. En optimal tromboemboli-profylakse med warfarin er påkrevd så lenge en fenestrasjon eller annen høyre-venstre shunt er åpen. Fenestrasjonen lukkes enten spontant eller intervensjonelt når Fontan-sirkulasjonen forventes å fungere uten trykkavlastning, vanligvis i løpet av et år etter TCPC. 

Post-operative komplikasjoner

Den hyppigste komplikasjonen i tidlig post-operativ fase er væskeansamling i pleura, av og til i form av chylothorax. Behandlingstiltaket består som regel av pleuradrenasje. Ved store døgnmengder erstattes ofte halvparten av tapet med en blanding av fysiologisk saltvann og albumin som gis intravenøst. Chylothorax kan også behandles etter en algoritme som inkluderer MCT-kost, steroider, octreotid og evt. kirurgisk intervensjon. Pasienten må monitoreres med tanke på infeksjoner og koagulasjonsforstyrrelser. Behandlingsbehovet kan av og til vedvare i mange uker.

Tromboemboli-profylakse

Grunnet endringer i hemodynamikk (lavhastighets sirkulasjon), proteinhomeostase og væskebalanse er pasientene utsatt for tromboemboliske komplikasjoner. Det er internasjonal enighet om at alle Fontan-pasienter skal ha en form for tromboemboli-profylakse, men det foreligger ingen evidens for hvilken behandlingsstrategi som er best. For Rikshospitalets profylakse-rutiner for Fontan-pasienter vises til dokumentet om tromboemboli-profylakse ved medfødte hjertefeil (se www.ductus.no). Kortfattet skal alle pasienter etter Fontan-operasjonen behandles med enten heparin, lavmolekulært heparin (Fragmin®) eller warfarin så lenge de er inneliggende postoperativt. Hvis det foreligger risikofaktorer for tromboemboli ved utskrivelse (fenestrasjon, tidligere emboli, koagulasjonsforstyrrelse, osv.) fortsetter pasienten med warfarin livslangt eller så lenge risikofaktoren er tilstede. Alle andre pasienter kan ved utskrivelse gå over til acetylsalicylsyre (3-5 mg/kg x 1 po.). Nyere direkte virkende antikoagulantia har så langt ikke blitt testet i en Fontan situasjon.

Langtidsoppfølging

Både for de pårørende, for behandlere og etterhvert for pasienten selv er det viktig å være klar over at en Fontan-sirkulasjon er palliasjon som etablerer en ufysiologisk sirkulasjon. Pasienter med en Fontan-sirkulasjon har en redusert forventet livslengde i forhold til friske, selv om det i enkelttilfeller ikke kan gis en eksakt prognose. Fontan-sirkulasjonen har sine fysiologiske begrensninger, særlig hva angår økning av minuttvolum ved aktivitet. I tillegg medfører Fontan-sirkulasjonen en rekke andre organkomplikasjoner uten at de patofysiologiske mekanismene er helt forstått. Derfor har innholdet langtidsoppfølging et bredere fokus enn kontroller ved andre typer medfødte hjertefeil. Dersom andre tiltak ikke fører frem kan hjertetransplantasjon bli aktuelt, men både individuelle medisinske forhold og donortilgang kan begrense mulighetene.

Når det gjelder kardiologisk status er ekkokardiografi et relativt svakt verktøy til å vurdere hvor bra eller dårlig en Fontan-sirkulasjon fungerer. Ekkokardiografi kan først og fremst avsløre alvorlig nedsatt systolisk ventrikkelfunksjon og graden av AV-klaffeinsuffisiens. Ved mistanke om komplikasjoner eller forverring sammenlignet med tidligere undersøkelser anbefales å diskutere pasienten med Barnekardiologisk avdeling på OUS mtp. behov for videre utredning eller andre tiltak. Invasiv undersøkelse er ofte nødvendig.

Ved polikliniske kontroller kreves også oppmerksomhet rundt faktorer som påvirker sirkulasjonen (lungefunksjon, fysisk aktivitet og kapasitet, væskebalanse, ødemtendens) samt tegn til organkomplikasjoner (lever, tarm, nyre, ernæring, vekst, immunstatus, benmineralisering, kognitiv og psyko-sosial funksjon). Redusert oksygenmetning er et viktig funn som tyder på at det har utviklet seg kollateraler som blander desaturert blod med lungevenøs retur. Det er høy forekomst av psykososiale problemer og angst hos barn og ungdommer med Fontan-sirkulasjon. Terskelen for å trekke inn barne- og ungdomspsykiatrisk kompetanse inn i oppfølgingen må være lav (Se veileder for tverrfaglig oppfølgning).

Det finnes per i dag ingen internasjonale guidelines for langtidsoppfølging etter Fontan-kirurgi selv om disse er sterkt etterspurt. Nedenstående oppfølgingsplan er laget etter kliniske erfaringer fra OUS og andre internasjonale sykehus (Rychik, 2016). Det tas sikte på å gjennomføre tverrfaglige polikliniske kontroller på OUS Rikshospitalet ved 8-9 års alder og 12-13 års alder. Her får pasientene tilbud om undersøkelse for både kardiale og ikke-kardiale komplikasjoner (særlig leverpatologi). Hensikten er å risikostratifisere pasientene, lage individuelle oppfølgingsplaner og vurdere behovet for re-intervensjoner eller eventuelt hjertetransplantasjon.

OUS oppfølgingsplan for pasienter med Fontan-sirkulasjon

Medikamenter

TROMBOSEPROFYLAKSE (TIL ALLE FONTAN-PASIENTER)

ASA: 3-5 mg/kg/døgn, ungdom/voksen 160mg x 1

eller

Warfarin: INR mål 2,0-2,5

«HJERTEMEDISINER» OG ANDRE MEDISINER/VAKSINER

Pulmonale vasodilatatorer (sildenafil, bosentan, treprostinil)

Transpulmonal flow er hoved begrensningen i en Fontan-sirkulasjon. Følgelig har virkningen av disse medikamentene vekket interesse. En viss effekt på subjektive symptomer og belastningskapasitet har blitt påvist, særlig ved bruk av sildenafil. Disse medikamentene kan være indisert på klinisk grunnlag eller etter hemodynamisk kartlegging (hjertekateterisering). Bruken anbefales i så fall kun i samarbeid med Barnekardiologisk avdeling på Rikshospitalet.

Angiotensin-converting enzyme hemmere (ACEi, f.eks. enalapril)
ACEi brukes av (for) mange Fontan-pasienter uten at det foreligger indikasjon. Det er påvist at ACEi kan forverre pasientens belastningstoleranse (Kouatli et.al. 1997), men noen pasienter rapporterer om en positiv effekt av ACEi uten at effekten enkelt kan predikeres.  ACEi kan være indisert som antihypertensiv behandling eller som ledd i hjertesviktbehandling ved påvist systolisk ventrikkelsvikt. Det er ikke vist at ACEi har innvirkning på utviklingen av AV-klaffeinsuffisiens i et univentrikulært hjerte. Om anti-fibrotiske egenskaper hos ACEi kan indikere bruk er ikke avklart.

Diuretika
Furosemid og/eller spironolacton brukes hos pasienter med varierende grad av sviktende Fontan-sirkulasjon og ødemtendens. NB: Ukritisk bruk av diuretika kan forverre den følsomme væskebalansen hos en Fontan-pasient.

Betablokkere
Betablokkere kan brukes med forsiktighet (obs. ventrikkelfunksjon/bradykardi) i enkelte tilfelller, for eksempel ved arytmi eller etter nøye avveining og årvåkenhet som ledd i hjertesviktbehandling ved påvist systolisk ventrikkelsvikt.

Vitamin D tilskudd
Tran eller annen form for vitamin D tilskudd bør gis til alle Fontan-pasienter.

Årlig influensavaksinasjon

Langtidskomplikasjoner

Systolisk pumpesvikt

Hos flertallet av pasientene er ventrikkelens systoliske funksjon godt bevart inn i voksen alder. Hos noen pasienter forverres imidlertid systolisk funksjon relativt rask (få år) etter Fontan-palliasjon. I disse tilfellene er konvensjonell medikamentell hjertesviktbehandling indisert. Hjertetransplantasjon bør vurderes tidlig.

Nedsatt fysisk kapasitet

Grunnet begrenset mulighet til å øke minuttvolum ved belastning er nedsatt fysisk kapasitet en «naturlig» side av Fontan-sirkulasjonen. Oksygenopptaket ligger ofte rundt 50 % av det normale, og dette blir gjerne mer synlig gjennom ungdomsårene når de fysiske krav øker. Uforholdsmessig rask forverring bør imidlertid fanges opp og utredes med gjentatte tredemølletester eller andre belastningstester. VE/CO₂ (respiratorisk ekvivalent) er vist å være en prognostisk markør for mortalitet og morbiditet.

Arytmi

Tap av sinusrytme og dermed overvekt av nodal erstatningsrytme forekommer i ungdoms- og voksen alder og kan forverre klinisk situasjon grunnet tap av atriekontraksjon som diastolisk «push». Supraventrikulære arytmier forekommer hyppig, særlig hos voksne pasienter (NB: anamnese, rutine-Holter).

Tromboemboliske komplikasjoner

Grunnet lavenergi- og lavhastighetssirkulasjon er pasientene utsatt for tromboemboliske komplikasjoner. Individuelle disponerende faktorer, tap av proteiner og endret leverfunksjon er andre faktorer. Alle pasienter med Fontan-sirkulasjon (og uten kontraindikasjon) bør bruke enten ASA eller warfarin.

Leverforandringer / portal hypertensjon

Fullføring av Fontan-sirkulasjon påvirker umiddelbart leveren og medfører strukturelle leverforandringer. Prosessen foregår langs et kontinuum (organstivhet/stuvning – fibrose – cirrhose). Cirrhose kan foreligge allerede få år etter TCPC-operasjon. I tillegg forekommer nodulære forandringer av forskjellig type. Både cirrhose og noduli har vist evnen til malign transformasjon. Oppfølgingen av Fontan-relatert leversykdom utgjør en sentral del av oppfølgingen etter Fontan-palliasjon.

Proteintapende tarm

Oftest forkortet som PLE = «protein-losing enteropathy»

Hos 5-15% av Fontan-pasienter oppstår PLE av varierende grad. Tilstanden er kun unntaksvis reversibel, med mindre det utføres en hjertetransplantasjon. Tap av proteiner kan føre til en generell ødemtendens og følelsen av oppblåsthet, evt. diaré. Tapet kan også medføre hypogammaglobulinemi, evt. ledsaget av lymfopeni. Mange behandlingsprinsipper har blitt utprøvd. I dag er peroral budesonid førstevalg hvis det ikke finnes kirurgiske eller intervensjonelle muligheter til å forbedre hemodynamikken. Ved uttalt immunglobulin-tap og lymfopeni må pasienten ansees som immunsvekket og behandles deretter. Ved en hjertetransplantasjon kureres en evt. PLE vanligvis etter uker til måneder.

Bronchitis plastica

Bronchitis plastica (BP) er en relativt sjelden komplikasjon hvor plasmaproteiner siver ut i luftveiene og bronchialavstøpninger («casts») hostes opp. BP er et prognostisk alvorlig tegn. Experimentelle behandlingsforsøk omfatter inhalert Actilyse og intervensjonell lymfekarembolisering. Hjertetransplantasjon kurerer som regel BP.

Failing Fontan – kliniske fenotyper og behandling

Tilstedeværelsen av en eller flere av ovennevnte langtidskomplikasjoner betegnes gjerne som «Failing Fontan». Begrepet har vært brukt upresist i mange år, men kategoriseres nå forsøksvis:

• sirkulasjonssvikt med/uten systolisk ventrikkelsvikt
• organaffeksjon med/uten påvisbar kardial eller hemodynamisk funksjonssvikt

Pasienter med en failing Fontan-situasjon bør alltid følges tett og i samarbeid med OUS. Muligheter for opptrapping av medikamentell behandling, intervensjonell eller kirurgisk re-intervensjon må vurderes fortløpende i en slik situasjon. Å bestemme riktig tidspunkt for en hjertetransplantasjon kan være utfordrende.

Referanser

1. de Leval MR, Deanfield JE. Four decades of Fontan palliation. Nat Rev Cardiol. 2010;7:520-7
2. Gewillig M, Brown SC. The Fontan circulation after 45 years: update in physiology. Heart. 2016 May 24
3. Greve GO, Omdal TR; Berg, A. Fontansirkulasjon - en klinisk utfordring. Hjerteforum. 2014;7:14
4. Anderson PA, et al. Contemporary outcomes after the Fontan procedure: a Pediatric Heart Network multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 85-98
5. Deal BJ, Jacobs ML. Management of the failing Fontan circulation. Heart. 2012; 98: 1098-104
6. Mori M, et al. Beyond a broken heart: circulatory dysfunction in the failing Fontan. Pediatr Cardiol. 2014; 35:569-79
7. Book WM, et al. Clinical Phenotypes of Fontan Failure: Implications for Management. Congenit Heart Dis. 2016; 11: 296-308
8. Rychik J. The Relentless Effects of the Fontan Paradox. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2016; 19:37-43
9. Kouatli AA, Garcia JA, Zellers TM, Weinstein EM, Mahony L. Enalapril does not enhance exercise capacity in patients after Fontan procedure. Circulation. 1997;96(5):1507-12.