Ambulatorisk EKG er en fellesbetegnelse på ulike teknikker for langtidsregistrering av pasientens EKG. Dette kan gjøres kontinuerlig (24 – 48 timer) eller intermitterende (uker – måneder). Vanligvis har systemene innebygget hendelsesmarkering som kan aktiveres av pasienten ved symptomer. Det er meget viktig at pasienten fører en dagbok og registrerer tidspunkt for symptomer og aktivitet (trening og lignende). Man vil nesten alltid ”finne noe” ved analysering av resultatet etter en langtidsregistrering så det er viktig at man har en god indikasjon for å bestille undersøkelsen.

Ambulatorisk EKG kan være nyttig ved følgende problemstillinger:

1. Den vanligste indikasjonen i pediatrien er å vurdere arytmi som eventuell årsak til anfallsvise symptomer som palpitasjoner, brystsmerter og uforklarlig synkope/nærsynkope.
2. Evaluere effekten av anti-arytmisk behandling.
3. Screening av høy-risiko pasienter med eller uten symptomer på arytmi. Dette vil være pasienter med kardiomyopatier eller pasienter med medfødte hjertefeil som har gjennomgått kirurgi som gir økt risiko for arytmi (Senning, Fontan-type operasjoner).
4. Mistanke om intermitterende pacemakersvikt.
5. For å evaluere effekten av søvn på potensielt livstruende arytmier (AV-blokk, LQTS).

Ulike systemer for ambulatorisk EKG:

Sykehistorien (hyppighet og symptom) vil ofte være avgjørende for hvilket system man velger. Man må vurdere barnets modenhet og evne til å kunne registrere hendelser. Ofte gjøres diagnostikken i samarbeid med voksenkardiolog, og tilgjengeligheten til de ulike systemene vil variere. Alle typer ambulatorisk EKG krever manuell fortolkning, ofte er det en stor mengde data som overføres til egen software og som skal kontrolleres av lege med kardiologisk erfaring. Presentasjon av funn bør gjøres i egen rapport.

Kontinuerlig 24-48 timers EKG (”Holter”) opptak

Består av en liten båndopptaker som festes med skulder/midje-belte og 3-5 elektroder som klistres til kroppen. Hjerterytmen registreres kontinuerlig fra oppstart. Pasienten skal gjøre alle aktiviteter som normalt i perioden under registreringen. Utstyret tåler ikke vann. Husk å føre dagbok. Opptaket vurderes vanligvis av lege etter utstyret er levert tilbake. Noen system har ”realtime” teknologi og kan sende data over mobilnett. Egner seg kun til pasienter med hyppige symptomer. Nyttig ved synkope ettersom systemet ikke krever pasientaktivering.

• Fordeler: God diagnostisk verdi dersom anfall da en får frem overganger fra normal rytme til arytmi. Ingen aldersbegrensning. God utskriftskvalitet.
• Begrensninger: Begrenset observasjonsperiode

Intermitterende opptakere (event-recorder/loop-recorder)

Det finnes ulike varianter. Noen systemer tilbyr ”real-time” teknologi. De enkleste typene starter opptak først ved en hendelse (event) når pasientknappen aktiveres. Videre omtales noen eksempler på intermitterende opptakere.

R-test (Novacor™)

Liten enhet festet i kjede rundt halsen og til en elektrode øverst over brystbenet. Enheten forhåndsprogrammeres til å registrere forskjellige rytmeforstyrrelser, og kan lagre opptil 20 minutter med rytmeforstyrrelser. Pasienten bærer enheten på seg vanligvis i ca.1 uke, hvoretter enheten blir avlest via datautstyr. Egner seg til pasienter med sjeldne symptomer (ukentlig/månedlig).

• Fordeler: Registrering over lengre perioder. God registrering av pauser og blokk, mindre god på type takyarytmi.
• Begrensninger: Lagrer kun korte perioder av EKG når pasienten aktiverer systemet. Som regel vil starten på arytmien ikke komme godt med på registreringen. Ikke til pasienter med synkope.

”Tommel-EKG” (Zenicor™)

Lite håndholdt apparat på størrelse med en stor smart-telefon. Pasienten må selv sette tomlene på to elektroder for å registrere EKG og overføre EKG til databasen over mobilnett. Registreringene gjøres vanligvis for å se etter EKG korrelat under symptomer.

• Fordeler: Meget enkel administrasjon. Mulighet for langtidsutlån.
• Begrensninger: Pasientaktivert, aldersavhengig.

Implanterbar rytmeregistrator (eks. Reveal™)

Liten chip som opereres inn (”injiseres”) under huden og kan brukes over lengre tid, størrelse avhenger av type system. Den leser hjerterytmen og pasienten markerer med en fjernkontroll hvis symptomer. Reveal avleses med utstyr for pacemakerkontroll på sykehus. Kan være aktuelt ved alvorlige, men sjeldne symptomer der annen utredning er non-konklusiv.

• Fordeler: Lang varighet, batteri opptil 3 år.
• Begrensninger: Pasientaktiverte episoder. Ressurskrevende. Brukes lite på barn.

Fire mulige resultater av symptomutredning med ambulatoriske EKG

1. Pasienten får symptomer under registreringen og man har et dokumentert EKG
2. som forklaring på symptomene. Dette er naturligvis et betydningsfullt funn.
3. Pasienten får symptomer under registreringen og EKG er normalt. Dette er også et viktig funn som usannsynlig gjør rytmeforstyrrelse som symptomårsak.
4. Pasienten får ikke symptomer, men vi gjør funn i EKG av asymptomatisk arytmi. Her blir vurderingen ofte vanskelig og man ender ofte opp med repeterte undersøkelser avhengig av resultatet. Hyppigheten av asymptomatiske arytmier er relativt stor i en normal befolkning.
5. Pasienten får ikke symptomer og vi finner heller ikke noe interessant. Dersom vi ut fra klinikken har sterkt mistanke om en reell arytmi som gir alvorlige symptomer, er det viktig ikke å gi seg med en negativ undersøkelse før man har EKG under symptomer.

Litteratur

1. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm, Vol 14, No 7, July 2017
2. Ambulatory ECG monitoring. UpToDate nov 2018.
3. Langtids EKG og andre EKG deriverte metoder for risikostratifisering. Hjerteforum 3, 2014.

Tidligere versjoner:

Publisert 2011: Ansgar Berg og Gunnar Norgård