Indikasjoner

En benmargsundersøkelse er smertefull og bør i de aller fleste tilfeller utføres i narkose.
Indikasjonsstillingen må derfor være veloverveid med en klar problemstilling basert på en grundig klinisk og hematologisk utredning.

1. Mistanke om primær benmargssykdom (inkl. leukemi)
2. Mistanke om benmargsfremmede celler (metastaser fra solide svulster)
3. Benmargssvikt generelt
4. En del metabolske sykdommer/avleiringssykdommer

Benmargspunksjon

Hvis ikke narkose: EMLA-krem på punksjonsstedet minst 1 time i forveien (lengre tid på mørkhudede), pluss lokal infiltrasjonsanestesi i periost. Steril teknikk.

Hvis det skal gjøres både punksjon (aspirat) og biopsi, gjøres biopsien først. Ved punksjonen bruker man deretter samme innstikkssted i huden, men flytter seg til side på benet.

Punksjonssted: Crista iliaca posterior er første valg i de aller fleste tilfeller. Alternativt crista anterior. Noen anbefaler tibia på spedbarn, men de fleste velger også her crista posterior.

Crista iliaca superior posterior

Dette er kroppens største margrom. Barnet legges i sideleie som til spinalpunksjon, venstre sideleie optimalt for høyrehendt operatør.

• Lokaliser spina iliaca superior posterior og sett merke med neglen el.l. Aspirasjons-stedet midt på «der du kjenner mest ben». Hos små barn: Vær OBS på at du har god avstand til columna, dvs. ikke forveksler crista posterior med en av processi spinosi!
• Vask med klorheksidinsprit innenfra og utover.
• Hvis ikke narkose: Infiltrer huden og periost med Xylocain. Legg på hullstykke.
• Skru av stopperen (avstandsholderen) fra benmargsnålen. Mandrengen på plass. Stikkretning er mot spina iliaca superior anterior, dvs vanligvis ganske horisontalt.
• Orienter deg på nytt når nålen hviler på benet. Stikk så nålen med mandreng inn i benet med retning mot spina anterior. Prøv å holde imot (styre og kontrollere presset på nålen) ved å støtte utstrakt pekefinger mot pasientens hud. Når nålen sitter godt fast i benet (vanligvis etter ca 5 mm i benet) og motstanden har sluppet (tegn på at man er gjennom corticalis, kjennes ikke alltid), fjern mandrengen.
• Koble til en 2–5 ml tørr sprøyte og aspirer med et kraftig sug. Den første margen som kommer, er den rikeste og må brukes til utstryk. NB! Det trengs bare noen få dråper til utstryk. Optimalt fordeles margen på objektglass straks og strykes ut med det samme. Alternativt kan inntil 0,5 ml av den første margen overføres til et glass med en dråpe EDTA, vendes forsiktig og strykes ut etterpå. Stikket vil fremkalle en blødning i benet, og margen blir mer blodtilblandet etter hvert. Supplerende prøver (immunfenotyping, benmargskaryotyping etc.) aspireres i hepariniserte sprøyter etter margen til utstryk.
• Hvis det ikke kommer marg fra den første aspirasjonen, kan man prøve å dreie nålen 90 grader og aspirere på ny. Hvis det fortsatt ikke kommer marg i sprøyten, går man evt. litt dypere, alternativt fjerner man nålen fra benet (men tar den ikke nødvendigvis helt ut gjennom huden) og gjør et nytt forsøk. Manglende marg (såkalt “dry tap”) kan skyldes fibrose, som er en viktig årsak til vanskeliggjort aspirasjon, men forkommer også ved diagnose av ALL.
• Gjentatte mislykkede aspirasjoner er en sterk indikasjon for benmargsbiopsi.

Crista iliaca superior anterior

Brukes sjeldent, men kan være aktuelt hos adipøse pasienter. Barnet ligger i ryggleie eller lett over mot siden. Stabil og god posisjon, lett å orientere seg anatomisk.

• Lokaliser spina iliaca, og gå 1,5–2 cm ned og bakover i forhold til spina. Sett evt.et lite merke i huden.
• Her stikkes gjennom huden og inn i benet vinkelrett på benet. Når nålen sitter fast i benet og motstanden slipper, fjernes mandrengen.
• Fremgangsmåte er forøvrig som anført under crista iliaca superior posterior.

Tibia

Mulig aspirasjonssted hos spedbarn. Barnet i ryggleie med lett utadrotasjon i hoften.
Eventuelt en liten støtte under kneet.

1. Lokaliser mediale leddspalte i kneleddet og palper ut det flate partiet på tibia nedenfor leddspalten og nedenfor patella. Støtt benet med venstre hånd rundt låret. Punksjonsstedet er midt på det flate partiet av tibia medialt for tuberositas tibiae. OBS! God avstand fra vekstsonen.
2. Videre fremgangsmåte som beskrevet ovenfor.

Benmargsbiopsi

Indikasjon: Ved hematologisk utredning som krever benmargsundersøkelser, bør man som hovedregel alltid ta både aspirasjon og biopsi. Indikasjonen for biopsi er absolutt ved mistanke om aplastisk anemi eller gjentatte ”dry tap” ved aspirasjon og ved spørsmål om metastaser fra ondartede svulster, men biopsi gir i de aller fleste tilfeller verdifull tilleggsinformasjon. Alltid narkose.

Biopsi bør vanligvis gjøres først (før aspiratet). Biopsisted er vanligvis spina iliaca superior posterior, der man finner det største margrommet.

• Pasienten i sideleie, vanligvis venstre for høyrehendt utøver. NB – ved spørsmål om metastaser er det ofte påkrevet med biopsi fra mer enn ett sted, se aktuell tumorprotokoll.
• Sjekk hvilken type biopsinål du har til rådighet, bli fortrolig med en evt låsemekanisme, sjekk i så fall at denne fungerer.
• Lokaliser og desinfiser biopsistedet som til aspirasjon. Å lage et snitt i huden er vanligvis ikke nødvendig hos barn. Legg på hullstykke.
• Ved biopsi er det ekstra viktig å ha kontroll på vei inn, og det er derfor lurt å markere med en finger hvor langt man har tenkt å føre nålen. En god biopsi er minst 0,5 cm lang (corticalis ikke medregnet), patologene vil gjerne ha den på 1 cm.
• Med venstre hånds pekefinger på spina iliaca anterior superior og med mandrengen på plass føres biopsinålen gjennom huden og underhuden. Re-orientering når man hviler på benet! Nålen presses så med lett skruende bevegelser inn i corticalis. Når nålen står fast i corticalis, fjernes mandrengen. Deretter føres nålen videre inn med lett skruende bevegelser i retning mot spina anterior til ønsket lengde, minimum 0,5 cm, helst 1. Nålen skal stå fast hele tiden, og når man rugger på nålen, skal man kjenne at hele bekkenet rugger. Når ønsket lengde er nådd, kan man ofte føre nålen litt lenger – det er lett å være for forsiktig!
• Deretter skal biopsien løsnes og fås ut: Dette er avhengig av nåletypen. Sett deg godt inn i det før prosedyren!
  1. Konvensjonelle nåler uten låsemekanisme: Man rugger nålen fra side til side gjentatte ganger, dreier nålen rundt til høyre og venstre, til man tror biopsien er løs. Nålen trekkes forsiktig ut for at biopsien skal følge med. Kritisk punkt i prosedyren!
  2. Nåler med «gaffel»: Når man står på rett plass setter man inn en slags mandreng med 2 metallstriper på motsatte sider. Biopsien løsnes ved å vri biopsinålen (inkl. «gaffelen») til hø og venstre. Biopsien vil med ganske stor sikkerhet løsne og følge med nålen ut.
  3. Nåler med «klem-mekanisme:»: Når man står på rett plass beveges en liten hendel i nålens håndtak fra den ene siden over mot den andre. Dermed låses biopsien i nålen og vil følge med den ut.
• Hvordan få biopsien ut av nålen varierer med nåltypen, les bruksanvisningen i pakningsvedlegget. Vanligvis skyves biopsien fra spissen og bakover gjennom håndtaket fordi spissen er avsmalnet, ellers vil biopsien bli klemt. OBS: Ved nåler med låsemekanisme må denne åpnes før man prøver å få biopsien ut fra nålen!
• Biopsien has på egnet medium etter lokal prosedyre.

Referanser

1. Hughes WT, Buescher ES. Pediatric Procedures kap.7, WB Saunders Company, 1080
2. Kurz R, Roos R. Pädiatrie s. 95-96, Thieme 1996

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Marit Hellebostad

Revidert 2009: Marit Hellebostad