Trombolyse er en effektiv behandling av symptomgivende trombose, men forbundet med blødningsrisiko. Av den grunn må man være påpasselig ved administrasjon og oppmerksom på risikosituasjoner. Spesiell forsiktighet bør vises ved nylig operasjon (<14 dager), CVK-innleggelse, traumatisk spinalpunksjon, hjerneblødning og liknende situasjoner (CNS tumor, intrakraniell eller spinal operasjon < 2 måneder siden), alvorlig ukontrollert høyt BT, pågående blødning eller blødnings diatese; men det finnes ingen absolutte kontraindikasjoner. Hovedpoenget er lav dose trombolyse, administrasjon så nær tromben som mulig (helst v.h.a. innlagt kateter) og god overvåkning.
Alteplase (Actilyse^®) foretrekkes (2C) p.g.a økt affinitet for fibrin og ingen anafylaktoide egenskaper (1,2).

Det finnes ingen kontrollerte randomiserte studier på trombolyse hos barn og rutiner varierer sterkt mellom ulike land og avdelinger (3,2). Kateter-dirigert trombolyse tilstrebes når trombolytisk behandling er aktuelt. Systemisk trombolyse kan være hensiktsmessig.
Perkutan mekanisk trombektomi eller kirurgisk trombektomi kan i noen tilfelle være alternative muligheter hvis ekspertisen er tilgjengelig.

Kateter-dirigert trombolyse

(Referanse 2,4,5)
Actilyse^® som kontinuerlig infusjon 0,015 mg/kg/t, uten initial bolusdose, i egen vaskulær tilgang tett opptil tromben. Doseøkning med 0,01 mg/kg/t ved lav D-dimer (< 10 mg/L) og vedvarende trombe. Maksimum 1-2 doseøkninger i døgnet, og dosen bør ikke overskride 0,075 mg/kg/t. Behandlingen bør ikke vare lenger enn 6 dager. Ved alvorlig iskemisk trombe, kan initial bolusdose med Actilyse 0,05 mg/kg over 10 min. vurderes.

Pasienten bør ha to fungerende venøse tilganger.

Octaplas gis daglig under trombolysebehandling for å opprettholde høyt plasminogen- og fibrinogen-nivå i serum (øker både effektivitet og sikkerhet) (1,2). Trombocyttransfusjon gis ved trombocytter < 50.

Samtidig antikoagulasjon med ufraksjonert heparin til dobling av APTT uten initial bolus kan vurderes dersom det ikke foreligger risikomomenter som nevnt over. Antidoten Protaminsulfat bør da være tilgjengelig i avdelingen (3 – 5 ml over 10 min).

Overvåkning/oppfølging

Pasienten bør aldri være alene og helst ha sengeleie. Hyppig puls og blodtrykkontroll. Vær oppmerksom på blødninger, spesielt i GI-traktus, CNS og retroperitonealt. Lette sivblødninger fra stikkanaler forventes og aksepteres.

Hb/trombocytt kontroll minst tre ganger i døgnet. Daglig D-dimer, fibrinogen, APTT og INR

1-2 enheter SAGM-blod må alltid være i reserve (evt. lett tilgang på ”kriseblod”).

Daglig venografi (evt ultralyd). Konferer med radiolog

Tiltak ved alvorlig blødning

Stopp Actilyse^®-dryppet umiddelbart (5 min. halveringstid), men bevar den vaskulære tilgangen åpen. Mål hb, men gi blod før svar på hb. Mål hyppig BT og gi evt. væskestøt. Nøye overvåkning og tiltak ut fra situasjonen. Vurder Octaplas og trombocytt-tranfusjon. Når situasjonen er under kontroll, og dersom det fortsatt er trombe, bør man starte forsiktig opp med heparin (APTT < 45) etter et par timer, via samme lokale kateter.

Systemisk trombolyse

Dersom kateter-dirigert trombolyse ikke lar seg gjennomføre, kan systemisk trombolyse med Actilyse^® vurderes. Denne behandlingsmetoden forutsetter fravær av risikofaktorer for blødning, god overvåkning og daglig radiologisk vurdering (se tidligere). Overvåking, sikkerhetstiltak og hyppighet av doseendring blir som beskrevet under ”Kateter-dirigert trombolyse”. Internasjonale anbefalinger for dose blir stadig lavere, og vi vil anbefale forsiktig dosering;

I en oversiktsartikkel av Albisetti fra 2006 (6) angis følgende varierende anbefalingen for systemisk Actilyse^®:
Bolus: 0,2 mg/kg (0,0 – 0,8) over 10 minutter
Vedlikehold: 0,015 – 0,2 mg/kg/time kontinuerlig infusjon
Varighet: maksimum 6 dager, avsluttes tidligere ved vellykket trombolyse (vurdert radiologisk)

Trombolyse etter hjertekateterisering har egne retningslinjer.

Trombolytisk behandling av tett CVK

Det vanligste problemet er aspirasjonsbesvær. Trombe på CVK-tuppen bør i denne sammenheng verifiseres med røntgen kontrast i CVK. Ved påvist trombe er det rapportert > 85% suksess ved installering av lavdose Actilyse^® etter følgende oppskrift (6,7):

Barn < 10 kg: 0,5 mg Actilyse^® blandes i totalt 2 ml 0,9% NaCl, installeres i 1 time
Barn > 10 kg: 1 mg Actilyse^® blandes i totalt 2 ml 0,9% NaCl, installeres i 1 time

Ved bruk av veneport blandes Actilyse^® ut i totalt 3ml.
Behandling kan gjentas etter en time, og evt. dosen dobles. Man kan vurdere å gi samme dose i 200 ml NaCl over 8 timer ved manglende effekt av lokal installering.

NB! Hyppig tett CVK kan være symptom på en større trombose i f.eks vena cava sup og må utredes nærmere (1).

Ved injeksjonsproblemer forsøker man først med 0,9% NaCl i 1 ml sprøyte. Dersom infusjon med rent 0,9% NaCl ikke hjelper, bør Actilyse^® i dosene som er angitt over prøves. Husk liten sprøytestørrelse!

Det har ikke fremkommet vesentlige nye anbefalinger siden forrige revisjon fra 2010, men en del nyere litteratur som støtter ovennevnte (8-11).

Prosedyrer og verktøy

• Fibrinolytic drugs, BNF for Children

Referanser

1. Monagle et al. Antithrombotic therapy in neonates and children. Chest 2008;133:887S-968S
2. Williams MD: Thrombolysis in children. BJH 2009;148:26-36. Review
3. Yee et al. Varied Opinions on Thrombolysis for Venous Thromboembolism in Infants and Children: Findings From a Survey of Pediatric Hematology–Oncology Specialists. Pediatric Blood Cancer 2009;53:960-66
4. Wang M et al. Low-dose tissue plasminogen activator thrombolysis in children. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:379-86
5. Ruud E et al. Successful thrombolysis by prolonged low-dose alteplase in catheter-directed infusion. Acta Paediatr 2003;92:973-6
6. Albisetti M. Thrombolytic therapy in children. Thromb Res 2006;118:95-105
7. Choi M et al. J Pediatr 2001; 139: 152-6
8. Darbari DS, et al. Safety and efficacy of catheter directed thrombolysis in children with deep venous thrombosis. BJH 2012;159:368-379
9. Dandoy CE, et al. Outcomes in children with deep vein thrombosis managed with percutaneous endovascular thrombolysis. Pediatr Radiol 2015;45:719-726
10. Patocka C, Nemeth J.  Pulmonary Embolism in Pediatrics. The Journal of Emergency Medicine 2012;42:105-116
11. Baskin JL, et al. Thrombolytic therapy for central venous catheter occlusion. Hematologica 2012;97:641-650

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Ellen Ruud og Bem Zeller

Revidert 2009: Bem Zeller