Generell veileder i pediatri
9.2 Anemier
9.2.3 Hemolytiske anemier
Hemolyse kan gi økt antall retikulocytter, økt ukonjugert bilirubin, økt LD, nedsatt haptoglobin i varierende grad. Kompensatorisk økt erytropoese kan ved kroniske hemolytiske anemier helt eller delvis kompensere for økt nedbrytning av erytrocyttene. En kortvarig hemning av erytropoese (virusinfeksjoner – eks. Parvovirus B19) kan gi rask utvikling av alvorlig anemi ved en ellers kompensert hemolyse.
Hereditær sfærocytose
Diagnose
Den vanligste arvelige hemolytiske anemiform i Norge. Autosomal dominant arvegang i ca. 75 % av tilfellene, de øvrige sannsynligvis recessive, eventuelt nye mutasjoner. Diagnosen stilles ved en kombinasjon av familieanamnese, hemolytisk anemi eller kompensert hemolyse med tilstedeværelse av sfærocytter i blodutstryk, samt evt. flowcytometrisk test på sfærocytose. Flowcytometrisk sfærocytosetest (EMA-test) har erstattet osmotisk resistens ved diagnostikk av hereditær sfærocytose (1). Bakgrunn for analysen: Fargestoffet eosin-5-maleimide (EMA) binder enkelte proteiner i erytrocyttenes cellemembran. Hos pasienter med hereditær sfærocytose forekommer noen av disse proteinene i redusert mengde og bindingen av EMA til erytrocyttene blir dermed redusert. EMA-binding måles v.h.a. flowcytometri, og median fluorescensintensitet for pasientprøven rapporteres som prosent av gjennomsnittet for prøver fra blodgivere analysert samtidig.). Prøven utføres på Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin (IMM), Enhet for cellulær immunologi og flowcytometri, Rikshospitalet eller ved Enhet for Cytometri ved St. Olavs hospital. Husk å avtale sending med laboratoriet på telefon 23074908 (OUS-RH) eller 72573155 (St Olavs).
Symptomer, klinikk
Sykdommen debuterer ofte med neonatal ikterus som kan kreve utskiftningstransfusjon. Ellers er det et svært varierende klinisk forløp, fra nærmest symptomfri til alvorlig transfusjonskrevende anemi. Obs. hemolytiske/aplastiske kriser i forløpet av virusinfeksjoner (spesielt Parvovirus B19), kan gi raskt Hb-fall og behov for transfusjon. Transfusjonsindikasjon avhenger av symptomer og reticulocyttall, Hb ca. 6–7 g/dl, men igjen avhengig av symptomer. Man kan være mer avventende ved høyt reticulocytt-tall. Gir som alle andre kroniske hemolytiske anemiformer økt risiko for gallesten, også hos barn.
Behandling
Pasienter med sfærocytose og moderat til alvorlig hemolyse bør få tilskudd av folsyre ca. 1 mg daglig pga kontinuerlig økt erytropoetisk aktivitet. Dette er ikke nødvendig ved mild hemolyse.
Hemolysen korrigeres ved splenektomi, som også opphever den økte risikoen for gallesten. Nytten ved splenektomi må nøye veies mot risikoen forbundet med inngrepet, og om mulig bør splenektomi utsettes til opp i skolealder. Man må være sikker på at den hemolytiske anemien skyldes en sfærocytose, da det er andre hemolytiske anemier hvor splenektomi er kontraindisert. Før eventuell splenektomi må pasienten vaksineres mot pneumokokker og meningokokker A+C, samt HiB vaksinasjon for pasienter som ikke er vaksinert fra før.
Splenektomi uansett årsak gir også økt tromboserisiko på lang sikt. Denne risikoen er nok større ved andre sykdommer i erytrocyttene, som karakteriseres av rikelig med kjerneholdige erytrocytter og erytrocyttfragmenter i perifert blod.
Etter splenektomi er det i Norge ingen strikte retningslinjer hva gjelder penicillinprofylakse. I Sverige er profylakse-anbefalingen postoperativt med penicillin V 12,5 mg/kg x 2 i minst 2 år og alltid til 5 års alder. I europeiske anbefalinger er profylaksebehandlingstiden 10 år for barn under 5 år, 5 år for barn over 5 år og 2 år for voksne etter inngrepet. Uansett må pasientene ha penicillin tilgjengelig i reserve hjemme og starte penicillinbehandling ved plutselig høy feber pga. risikoen for invasive pneumokokkinfeksjoner.
Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA)
Diagnose
Ved AIHA har man generelle hemolysetegn (økt bilirubin, retikulocyutter, LD, lav haptoglobin) og positiv DAT (dir. Coombs test). Pas kan være klinisk svært preget av sin anemi, da den kan oppstå svært være hurtig. Man kan i akutte tilfeller også ha tilfeller der pas har en reticulopeni ved diagnose. AIHA er relativt sjelden hos barn, vanligvis infeksjonsutløst (Mycoplasma, EBV). Som regel akutt og selvbegrensende (innen 3 måneder). Kan også være assosiert med systemsykdommer (autoimmune sykdommer, neoplasmer), oftest hos større barn. Obs. det kan være rask utvikling av alvorlig anemi!!
Behandling
Hvis transfusjon blir nødvendig, kan det på grunn av antistoffene være vanskelig å finne forlikelig blod, slik at en eventuelt må benytte så fenotypisk likt blod som mulig. Konferer med blodbanken tidlig i forløpet! Gi først en prøvedose: 10–25 ml/min, deretter avvente ca. 30 min og se etter tegn på klinisk hemolyse. Transfusjonen kan deretter fullføres ved mangel på slik reaksjon. Evt. premedikasjon med steroider (Solu-Medrol 1 mg/kg) og eventuelt intravenøs immunglobulin (Octagam 0,8 g/kg). Se for øvrig kapittel om transfusjoner.
Ofte er det ikke behov for transfusjon, men likevel indikasjon for behandling, og steroider er førstelinjebehandling: Prednisolon 1–2 mg/kg daglig til god respons (stabil Hb 9–10). Dersom symptomatisk og svært alvorlig anemi kan man starte iv steroidbehandling i form av i.v. metylprednisolon 0,5–1,0 mg/kg x 3–4 i 1–2 dager før overgang til peroralt regime når stabil Hb. Ved god respons starter man nedtrapping til lavest mulig vedlikeholdsdose, helst hver annen dag (over 2–4 mnd) til seponering ved å følge Hb, reticulocytter, LD og DAT.
Vedr. residiv og 2. linjebehandling. Ved residiv kan ny runde med steroidbehandling forsøkes dersom tidligere god respons. Andre alternativer og 2. linjebehandling er immmunglobuliner, Rituximab eller splenektomi. Diskuter med barnehematolog.