Lukk Lukk
Sykdom og behandling
Legemidler
Forebygging og helsefremming
Oppslagsverk og databaser
Retningslinjer og veiledere
Akuttmedisin
Kunnskapsbasert praksis og kvalitetsforbedring
Kunnskapsstøtte til kommunene
Logg inn
Innholdsfortegnelse
  • Søk i alle retningslinjer
  • Søk i alle kilder

    • Nyfødtveileder

    11 Endokrinologi

    11.4 Kongenitt binyrebarkhyperplasi

    Sist faglig oppdatert: 01.01.2019

    Claus Klingenberg og Arild Leknessund

    Bakgrunn

    Congenital adrenal hyperplasia (CAH), tidligere kalt adrenogenitalt syndrom (AGS), skyldes en enzymatisk defekt i kortisol og ev. aldosteronsyntesen → kortisol og ev. aldosteronmangel → økt ACTH produksjon → stimulering av binyrebarken med varierende grad av hyperplasi (derav navnet kongenitt binyrebarkhyperplasi) → opphopning av forstadier til kortisol og økt omsetning i reaksjonsveier som ikke er berørt av enzymdefekten → økt androgenproduksjon og påvirkning av ytre genitalia og ev. salttapende krise eller hypertoni.

    CAH er den vanligste enkeltårsaken til uklare ytre kjønnskarakteristika/DSD hos en genetisk pike. Fra 2012 er CAH (21-hydroksylase svikt) også bli diagnostisert som ledd i utvidet nyfødtscreening. Inklusjon i nyfødtscreeningen er primært for å tidlig avdekke tilstanden (hos gutter) slik at man kan forhindre salttapende kriser og død. Jenter blir vanligvis diagnostisert tidlig pga virilisering.

    5 ulike enzymdefekter, arves autosomalt recessivt.

    EnzymsviktDSD

    Postnatal

    virilisering

    		Salttap

    Hypertensjon

    Hyperkalemi

    guttpike

    21-hydroksylase

    (> 95 %)

    		-+++/--
    11 β- Hydroksylase-++-+/-
    17 α- Hydroksylase+---+
    20-22 Desmolase+--+-
    3 β- Hydroksy steroid Dehydrogenase+/-+/--+-


    Insidens:

    • Anslått i Sverige til 1 : 11 000 (4 barn/gutter funnet ved Nyfødtscreening i Norge i 2016)

    Klinikk og symptomer

    • Virilisering av piker. Tvetydig genitalie (Obs. ved bilat kryptorkisme ta kromosomprøve)
    • Hyperpigmentering av skrotum/labia majora (Obs. kan være konstitusjonelt)
    • Salttapende CAH må alltid mistenkes i nyfødtperioden ved brekninger, dehydrering, grav hyponatremi, hyperkalemi, metabolsk acidose, ev. kombinert med Addison krise og hypoglykemi. Ofte debut av symptomer i 2. leveuke.
    • Ikke-salttapende CAH hos gutter presenteres gjerne med pubertas precox i 2-4 års alder.

    Utredning og diagnostikk

    • Rutineblodprøver: Elektrolytter, glukose, syre-base status, hematologisk status.
    • Endokrinologi: 17α-OH-progesteron (sendes Aker/Haukeland). Sterkt forhøyede verdier sees ved 21-hydroksylase svikt. Lett forhøyende verdier kan også ses hos premature. En bør også måle flest mulig av følgende aktuelle hormoner (i nedprioriterende rekkefølge): Aldosteron, 11-deoksykortisol, testosteron, kortisol, ACTH, renin, androstendion, progesteron og DHEAS (de fleste prøver må sendes til Aker eller Haukeland. Konferer med hormonlaboratoriet samt laboratoriet angående prøveforsendelse på spesialglass osv.). Obs: Endokrinologiske prøver må taes før behandlingsstart!
    • Kromosomprøve: Alltid ved tvil om kjønn. Be om hurtiganalyse, se kap 16.1 Genetiske analyser.
    • EDTA-blod til DNA-analyse (mer enn 200 kjente mutasjoner i CYP21A2 genet). Kfr. Med. genetisk avd. Haster ikke i starten, men det er en god genotype-fenotype sammenheng slik at gentisk diagnostikk også kan gi informasjon av prognostisk betydning.
    • Ved virilisering hos piker: UL-lille bekken og ev. urethracystografi m.t.p å påvise vagina, uterus og ovarier.

    (For initial utredning av usikkert kjønn hos nyfødte se kap. 11.3 + spesiallitterautur. Konferer alltid barneendokrinolog. Haukeland/OUS-RH har delt landsfunksjon)

    Behandling og oppfølging

    A. Initialbehandling:

    Etter å ha sikret serum til hormonanalyse startes substitusjonsbehandling.

    Ved salttapende former (hyponatremi, hyperkalemi)/påvirket barn:

    • Hydrokortison (Solu-Cortef®): 5-10 mg/kg i.v. som støtdose. Deretter 25 mg som infusjon/24 t eller delt på 2-3 doser første døgn.
    • Ev. sjokk heves med volum (10-20 ml/kg) NaCl eller ev. albumin.
    • Obs hypoglykemi, iv glukose etter vanlig prosedyre, se kap. 10.1
    • Ofte behov for ekstra væske tilsatt ekstra NaCl initialt.
    • Startdose Fludrocortison (Florinef®): 0,1mg x 1.
    • Salttilskudd (knuste salttabletter eller NaCl-granulat): Initialt 500 mg x 3.

    Ikke påvirket barn - Alle CAH-former:
    Startdose Kortison mikstur 5 mg x 3. Dosen vil senere vanligvis kunne reduseres, se under.

    B. Videre behandling:

    • Kortison: Livet ut (erstattes ev. av prednisolon etter pubertet). Veiledende døgndosering av kortison er 10-25 mg/m2, må justeres etter individuell respons. Doble dosen ved temp. > 38 oC og tredoble dosen ved temp. > 39 oC.
    • Florinef®: Livet ut ved salttapende former. Vanlig dosering 0,05-0,1 mg x 1. En sjelden gang må dosen økes til 0,2 mg i døgnet, fordelt på 2 doser. Justere behandlingen ut i fra reninverdier og blodtrykk. Ved forhøyet renin → overvei doseøkning. Hypertensjon → overvei dosereduksjon. Behovet for Florinef® synes å minske med alderen.
    • Salttilskudd: De første 1-2 årene.

    Monitorering: Kontroll hver 3. mnd. første 2 leveår.

    • Første levemåned: Allmenntilstand. Na, K. 17α-OH-progesteron
    • 1-12 mnd.: Allmenntilstand. 17α-OH-progesteron. Renin.
    • Småbarn/skolebarn: Vekst/benkjernealder.17α-OH-Progesteron. Renin. Blodtrykk.

    Vedr. 17α-OH-progesteron. Ikke overvurdere nytten av denne prøven. Verdier bør ligge mellom 30-70 nmol/l.
    Normalisering er uttrykk for overbehandling. Det anbefales at prøven tas om morgenen (høyest verdi), helst før kl. 10. Prøven behøver ikke tas medikamentfastende, dvs. pasienten kan ta morgendosen sin som vanlig.
    Vedr. renin: Bør holdes i midtre til øvre ref. området, obs. aldersavhengige ref.verdier

    Referanser