Bakgrunn

Hos syke, små premature barn er det trolig noen som har ”inadekvate” lave kortisolverdier som kan skyldes umoden HPA-akse og/eller ev. inadekvat binyrebarkrespons. Dette gjelder spesielt i de to første leveuker. Premature barn med RDS og insuffisient respons på ACTH-stimulasjon har vist noe høyere forekomst av BPD. Lave kortisolverdier kan i tillegg medføre behandlingsrefraktær hypotensjon, hypoglykemi samt ev. være assosiert med dårligere prognose (økt risiko for BPD).

Det er gjort en rekke studier som etter vårt skjønn (per 2017) fortsatt ikke gir et klart og entydig grunnlag for rutinemessig forebyggende behandling med hydrokortison for å redusere forekomst av død eller BPD. Den franske PREMILOC studien viste dog positive resultater og forebyggende behandling vil kanskje bli aktuelt i fremtiden?

Det er holdepunkt for at lavdose hydrokortisonbehandling ved klinisk hypokortisolisme (hypotensjon; oliguri, dårlig perfusjon, metabolsk acidose) hos premature er nyttig og rimelig trygt. Det vises forøvrig til kapittel 6.2 Hypotensjon og hypoperfusjon samt referanse av Watterberg 2016.

Binyrebarksvikt hos nyfødte er ellers en sjelden tilstand. Vanligste årsak er trolig iatrogen (etter steroidbehandling), men også hvis mor har brukt store doser steroider under svangerskapet. Prednison passerer ikke placenta i nevneverdig grad og er derfor trygt å gi til mor selv i høye doser. Dexametason/betametason derimot passerer placenta og kan påvirke fosteret. Akutt binyrebarkblødning (bl.a etter asfyksi), kongenitt viral infeksjon, medfødt hypofysesvikt og kongenitt binyrebarkhyperplasi (se 11.4) er andre mulige årsaker binyrebarksvikt.

Vedr. serum kortisol

• Nyfødte mangler den cirkadiane døgnvariasjon i kortisolsekresjon som man ser hos voksne, men har en pulsatil kortisolsekresjon.
• Enkelte rapporterer at kortisolverdier er høyest rett etter fødsel, og at de deretter faller raskt før verdiene igjen begynner å stige ved 4-5 dagers alder (dette bestrides av andre).
• Svært syke premature synes å ha en dårligere stressrespons med relativt lave kortisolverdier.
• SGA barn har høyere verdier av kortisol enn AGA barn

Serum kortisol < 130 nmol/l har vært ansett som tegn på inadekvat binyrebarkfunksjon.
NB. Serum kortisol er dog vanskelig å vurdere da i) total serum kortisol måles, mens det kun er den frie fraksjonen som er aktiv, ii) det er pulsatil seksresjon av kortisol slik at verdier kan variere, og iii) høye verdier kan ev. skyldes manglende metabolisme/eliminasjon hos kritisk syke.
Ref. verdier for serum kortisol i første 2 leveuker hos barn uten ”alvorlig” sykdom i en populasjon av premature barn som har fått antenatal betametason (Heckmann 1999).

Hvordan stilles diagnosen binyrebarksvikt?

• Serum kortisol verdier under ref. området, se over. Morgenverdier < 130 nmol/l er suspekt.
• ACTH (Synachten®)-test: Man kan bruke lavdose eller høydose, men høydose gir en ufysiologisk stimulering av binyrebarken med fare for falsk normal respons.

Følgende lav-dose ACTH-test kan benyttes (Obs. steroidbehandling bør ha vært seponert i minst 1-2 dager på forhånd). Prøven tas om morgenen ca kl. 08.
Synachten 250 mikrogram blandes ut med sterilt saltvann til 1 mikrogram/ml.
Legg inn en venflon, som man helst kan ta blodprøver fra

• Ta følgende prøver før testen: serum kortisol, glukose, Na, K
• Gi Synachten 1 mikrogram/kg i.v.
• Ta serum kortisol, glukose, Na, K etter 30 minutter, testen er ferdig.
• Normal respons: Stimulert serum kortisol > 550 nmol/l

Behandling

Substitusjonsdose ved stress: 20 mg/m2/d fordelt på 2-3 doser.

Tommelfingerregel for 20 mg/m2/d = vekt i kg + 1. Dvs barn på 2 kg skal ha 3 mg/d. Det er mulig at denne dosen er noe høy, og man kan vurdere å redusere med 20-30 %.

Referanser

• Heckmann M et al . Reference range for serum cortisol in well preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 81: F171-4
• Fernandez EF, Watterberg KL. Relative adrenal insufficiency in the preterm and term infant. Review. J Perinatol 2009; 29: S44–S49
• Ng PC, et al. A double-blind, randomized, controlled study of a ‘stress dose’ of hydrocortisone for rescue treatment of refractory hypotension in preterm infants. Pediatrics 2006; 117: 367–75.
• Watterberg KL. Hydrocortisone Dosing for Hypotension in Newborn Infants: Less Is More. J Pediatrics 2016;174, 23-26
• Baud O et al. Effect of early low-dose hydrocortisone on survival without bronchopulmonary dysplasia in extremely preterm infants (PREMILOC): a double-blind, placebo-controlled, multicentre, randomised trial. Lancet 2016; 387; 1827–36