Bakgrunn

Største del av benmineralisering med kalsium (Ca) og fosfat (P) innlagring i skjelettet skjer i siste trimester. Barn med FV < 1500 g/GA < 28–30 uker har derfor små lager av Ca/P i kroppen og er utsatt for å utvikle osteopeni, i verste fall med fare for brudd. Klinisk gir dette vanligst symptomer i 6–12 ukers alder. Mest utsatt er svært syke og ekstremt premature barn med ernæringsproblemer.

Risikofaktorer:

• Føtal veksthemming
• Inadekvat ernæring (proteiner, Ca/P) og dårlig tilvekst
• Steroider (langvarig/gjentatt)
• Furosemid (langvarig bruk gir kalsiumtap i urinen)

Utredning og diagnostikk

Blodprøver (ALP, Ca og P)

• ALP: Over 90 % av ALP hos nyfødte stammmer fra ben/skjelett. ALP stiger både ved benformasjon og ved Ca/P mangel. ALP stiger normalt de første 2–3 leveuker, og kan stige ytterligere ved Ca/P mangel. ALP > 500–600 U/L anses som lett forhøyet. En trend med jevnt økende ALP verdier og/eller ALP > 900 U/L kan indikere mulig osteopeni. Dog er ALP dårlig korrelert med bentetthet og mange betviler at ALP har noen diagnostisk verdi mtp osteopeni.
• Kalsium (Ca): Ingen diagnostisk verdi mtp osteopeni! Barnet kan ha normale eller høye Ca-verdier pga mobilisering fra skjelettet. I tillegg kan fosfatmangel medføre økning av Ca-verdiene.
• Fosfat (P): Ved verdier under 1.8 mmol/l er det noe økt risiko for osteopeni, men det er ikke en veldig sensitiv prøve. Lave P verdier kombinert med ALP > 900 U/L kan ha betydning.

Pga lav sensitivitet og spesifisitet fraråder både vi (og mange andre) å ta ukentlig/rutinemessige blodprøver mtp osteopeni hos premature barn som ernæres adekvat (med forsterket morsmelk eller morsmelkerstatning for premature) og som har tilfredsstillende tilvekst.
I en studie over 6 år fra egen avdeling (UNN, Tromsø) fant vi stort sett normal verdier av ALP og fosfat hos alle barn med GA < 30 uker som fikk forsterket morsmelk. Ingen av barna hadde ALP > 900 U/L.

Urinprøver
Fraksjonell ekskresjon av filtrert fosfat (FEPO4) er trolig den beste målemetoden for å vurdere om det er adekvat P tilførsel. Ved høy tubulær reabsorpsjon er dette et tegn på inadekvat P tilførsel og at barnet da har maksimal retensjon av fosfat = lav fosfat ekskresjon.

FEPO4=urin fosfat (P) x serum kreatinin x 0.1serum fosfat P x urin kreatinin

Alle verdier skal være i mmol/L bortsett fra serum-kreatinin som er i mikromol/L. Tas i spoturinprøve.

• FEPO4 > 5 % hos en pasient med hypofosfatemi indikerer renalt tap.
• FEPO4 < 3–5 % hos en pasient med hypofosfatemi indikerer inadekvat tilskudd.

Røntgen skjelett
Lite sensitiv, viser først forandringer ved minst 20–40 % demineralisering

Bentetthetsmåling (DEXA) og kvantitativ ultralyd brukes noen steder. Ingen etablerte referanseverdier for bentetthet hos premature.

Forebygging og behandling

Viktigst er adekvat ernæring med forsterket morsmelk. Morsmelkforsterkingsprodukter (Nutriprem BMF eller PreNAN HMF) inneholder ekstra proteiner, mineraler (Ca/P) og vitamin D.

Blodprøver tas en gang ved 4 ukers alder, deretter kun på indikasjon (alvorlig sykdom, manglende vekst, ingen tilførsel av forsterket melk etc.). Obs. fosfatmangel ved langvarig bruk av steroider, furosemid og ernæringsproblemer.

Hvis ALP > 900 U/L og P < 1.8 mmol/l sjekkes først om barnet får nok melk og at den er forsterket adekvat. Ev. kalkuleres FEPO4 og hvis den er lav (< 3–5 %) samtidig med en lav fosfatverdi er det tegn på inadekvat fosfat tilførsel.

Hvis lave fosfat verdier (< 1.5 mmol/l) på tross av morsmelkforsterkning bør man gi ytterligere ekstra fosfat-tilskudd. Startdose 1 mmol/kg x 3. Tilskudd gis inntil serum fosfat er > 1.8 mmol/l. En tablett Phosphate-Sandoz 500 mg (= 16 mmol fosfat) løses i 20 ml vann. Dette gir en fosfatløsning på 0.8 mmol/ml.

Hvis FEPO4 er over 5 % og ernæringen ellers virker optimalisert vurderes ekstra vitamin D.
Ev utredning mtp hypofosfatemi (X-bundede former etc.) hvis uttalt fosfattap i urin, men dette er naturligvis sjeldent.

Referanse

• Harrison CM et al. Osteopenia of prematurity: a national survey and review of practice. Acta Paediatr 2008; 97: 407-13 (review)
• Visser F, et al. The validity of biochemical markers in metabolic bone disease in preterm infants: a systematic review. Acta Paediatr 2012; 101: 562-8.