Terminologi: Man har gått bort fra begrepet akutt nyresvikt og snakker i dag om «akutt nyreskade» (acute kidney injury-AKI)

Bakgrunn

Nyrenes glomerulære filtrasjonsrate (GFR) er lav rett etter fødselen. Forandringer i det nyfødte barnets blodsirkulasjon etter fødselen fører imidlertid til økt medullær og papillær flow noe som resulterer i 50% økning av GFR over de første 5 døgn og 100 % økning frem til 3 ukers alder. Det angis at terminfødte har GFR verdier rundt 10-20 ml/min/1.73 m2 de første levedøgn og stigende til 30-40 ml/min/1.73 m2 ved 2 ukers alder. Hos premature er GFR lavere enn hos terminfødte og stiger langsommere. Normalt voksent nivå av GFR nås imidlertid først ved 2 års alder.
Nyrenes konsentreringsevne (tubulær funksjon) utvikles også raskt i løpet av de første leveuker, men er ikke fullt utviklet før ved 12-18 måneders alder. Hos premature barn er tubulær funksjon langt mere umoden og de har nedsatt evne til å konsentrere urin samt og reabsorbere elektrolytter og proteiner.

Vedr. serum-kreatinin hos nyfødte

• Intrauterint er ratio maternal-føtal kreatinin stort sett konstant 1:1
• Umiddelbart etter fødsel gjenspeiler en høy kreatininverdi hos den nyfødte mors kreatininverdi; kreatinin-mengden som barnet har fått overført fra moren vil imidlertid fort skilles ut med urinen.
• Kreatinin hos den nyfødte kan allerede kort tid etter fødsel ligge høyere enn mors verdi. Høye kreatininverdier, ofte enda mer uttalt hos premature, de første levedøgn/leveuker kan skyldes tubulær reabsorpsjon av kreatinin pga "back flow "av kreatinin over umodne tubulære stukturer.
• En enkelt måling av kreatinin er ikke noe godt mål på nyrefunksjon (GFR) i de første leveuker, men ved å følge målinger over tid kan man få verdifull informasjon.
• Vanligvis vil s-kreatinin-verdien falle gradvis i løpet av første leveuke. Et manglende fall eller gradvis økende verdier (> 25 mikromol/l/d) kan tyde på nyreskade med avtagende GFR.
• Ved AKI hos nyfødte vil det vanligvis ta 48-72 timer før s-kreatinin stiger.

Akutt nyreskade (AKI) er per definisjon en plutselig og alvorlig reduksjon i GFR

Årsaker til akutt nyreskade (AKI)

Diagnostikk og utredning

AKI er vanligvis definert som en plutselig reduksjon i nyrefunksjon som medfører forstyrrelser i væskebalanse, elektrolytter og nedsatt utskillelse av avfallsprodukter. Vi må imidlertid fortsatt basere diagnosen på stigende serum kreatinin og fallende diurese, og begge disse parametrene har begrensinger hos nyfødte. Det finns forskjellige klassifikasjoner av AKI hos nyfødte, men en Neonatal AKI klassifikasjon fra KDIGO, se tabell, ble i 2013 ansett av eksperter som “rimelig” god.
Noen mener at serum kreatinin bør minimum stige > 44 mikromol/L for å kalle det neonatal AKI.

Selewski DT et al. Neonatal acute kidney injury. Pediatrics 2015; 136:e463-73

Oliguri med diurese < 1 ml/kg/time (etter 24 timers alder).
Man har tidligere antatt at omtrent 1/3 av alle fullbårne med AKI har såkalt non-oligurisk AKI. Imidlertid har nyfødte en høy andel kroppsvæske (opptil 80 % vann hos ekstremt premature) og nedsatt evne til tubulær reabsorpsjon. I litteraturen er det angitt ulike grenser for oligurisk AKI. Noen angir grense for oliguri på 1,5 ml/kg/time hos nyfødte/premature barn, andre lavere verdier.

Kreatinin i serum: Stigende verdier eller manglende forventet fall (se tabell og informasjon over).

Utelukk prerenal årsak (hvis barnet ikke har hjertesvikt): Gi 20 ml/kg NaCl i.v. over 2 timer. Gi deretter Furosemid 1 mg/kg. Hvis ingen diuretisk respons av furosemid kan dette tyde på renal skade ev. postrenal årsak (sjelden). Man kan ev. prøve et væskestøt til. Diuresen bør komme i gang innen få timer hvis hypovolemi var årsaken til AKI.

Utelukk postrenal årsak? Legg inn kateter, ta urinprøver og UL-nyrer/blære, ev. blærscann.

Blod- og urinprøver

• Serum: Natrium, osmolalitet, kreatinin og urinstoff + annet aktuelt som hematologi etc.
• Urin: Osmolalitet, Na, K, kreatinin og pH, stix og ev. mikroskopi

Urin indices som kan være nyttig å vurdere ved neonatal AKI.
OBS! Bruk av loop-diuretika (furosemid) vil endre verdiene av elektrolytter i urin og gjøre at de ovennevnte indices blir ubrukelige (øker natrium utskillelsen). Man må derfor ta urinprøvene før man ev. gir furosemid pga dårlig diurese.

Vedr. fraksjonell Natrium utskillelse= fractional excretion of sodium = FE_Na
Formel: FE_Na = (urin-Na/serum-Na) x (serum-kreatinin/urin-kreatinin) x 100
Obs.: Normalverdi for FENa kan være opp mot 5 % hos premature < 32 uker. Denne parameter på nyresvikt kan derfor ikke brukes hos premature barn < 32-34 uker

Urin osmolalitet er nok mer nøyaktig enn spesifikk vekt i urin, men spesifikk vekt på 1010 ≈ osmolalitet på 400 og spesifikk vekt på 1020 ≈ osmolalitet på 800

Behandling og oppfølging (etter patofysiologisk årsak)

Prerenal skade: Viktig å gjenopprette normovolemi med aggressiv væskebehandling. Væskestøt forsøkes alltid først, se avsnitt under diagnostikk/utredning av prerenal nyreskade. Ved lav cardiac output gi dobutamin 10-20 mikrogram/kg/min + ev. dopamin 1-5 mikrogram/kg/min som "nyredose" for å bedre renal perfusjon (dog ingen god dokumentasjon på nytte av dopamin og såkalt «nyredose»).
Postrenal skade: Obstruksjon må oppheves. Legg inn blærekateter. Kfr. med urolog og eller barnekirurg i Trondheim/Oslo.
Renal skade: Behandlingen går ut på å unngå komplikasjoner og ev. ytterligere nyreskade mens man venter på at nyrefunksjonen spontant skal bedres. Følgende momenter i behandlingen nevnes:

Loop-diuretika (furosemid, bumetanid)

Fordelen med diuretika ved AKI er at det er mye lettere å behandle en pasient med en viss diurese enn en oligurisk/anurisk pasient. I tillegg vil furosemid redusere renal metabolisme og kan ev. virke "nyreprotektivt". Det er imidlertid ingen sikre holdepunkter for at diuretika bedrer prognosen. Ved lav GFR er det ofte nødvendig med høye intravenøse doser furosemid (4-5 mg/kg) for å få diuretisk respons. Furosemid har lang halveringstid hos nyfødte, spesielt ved anurisk nyresvikt, slik at repetert doser (hyppigere enn en gang i døgnet) kan gi akkumulering med bivirkninger som ev. ototoksisitet og interstitiell nefritt. Noen foretrekker kontinuerlig infusjon av lav-dose furosemid.
Ved tilstander hvor man ønsker å forhindre intratubulære presipitater (intravaskulær hemolyse, hyperurikemi og myoglobinuri) vil man alltid forsøke diuretika for å opprettholde tubulær flow.
Ved manglende respons på furosemid kan man ev. forsøke bumetanid i.v (0,05-0,1 mg/kg x 2). Bumetanid kan av og til å ha effekt hos pasienter som ikke responderer på furosemid.

Dopamin

Det er dårlig dokumentert at dopamin har noen nytte i behandlingen av neonatal AKI. Lav dose kan imidlertid bedre renal blodfløde. Hos premature har doser på 0,5-2,0 mikrogram/kg/min bedret diurese og natriurese. Hvis man velger å bruke dopamin bør dette forsøkes tidlig i forløpet og med startdose på 1 mikrogram/kg/min og med økning til max 5 mikrogram/kg/min.

Væskerestriksjon ved anurisk/oligurisk AKI

Ved oliguri skal det innføres streng væskerestriksjon for å unngå overvæsking.

• Fullbårne nyfødte vil ha et insensibelt væsketap (IVT) på 20-30 ml/kg/d (1 ml/kg/time)
• Premature rundt 28-32 ukers alder har IVT på 50-100 ml/kg/d.
• Hos premature < 28 uker er væsketap meget avhengig av omgivende fuktighet i kuvøsen samt postnatal alder. Kan initialt være høyere enn 100 ml/kg/d, men det viktigste er at pasienten må veies minst 2 ganger i døgnet for å følge vekt + diurese må monitoreres.

Ved anuri er det kun dette væsketapet (IVT) som skal dekkes.
Ved oliguri dekkes væsketap (IVT) + man erstatter pågående diurese.
Barnet må initialt veies 2 ganger i døgnet. Nøye væskeregnskap inn/ut. Det bør vanligvis anlegges et navlevenekateter eller CVK da man må gi høyprosentig glukoseløsning. Hvis man ikke holder streng væskerestriksjon vil det utvikle seg ødemer, høyt blodtrykk og hyponatremi.

AKI med polyuri

Vanligvis god prognose, men kan være svært vanskelig å holde væskebalansen. Praktisk vil det være lurt å ha minst 2 separate drypp:

• Døgnvedlikehold, kan også gis po som mat.
• Ekstra drypp med glukose 50 mg/ml (tilsatt 5-10 mmol NaCl per 100 ml). Time for time erstattes diuresen med dette dryppet.
• Pasienten veies i tillegg minst 2 ganger i døgnet. Obs. elektrolytter.

Hyponatremi ved AKI

Skyldes vanligvis overskudd av fritt vann i forbindelse med overvæsking og ev. økt ADH produksjon. Ekstra Na tilførsel bør som hovedregel unngås i størst mulig utstrekning.

Behandling av hyponatremi vil hovedsakelig være væskerestriksjon.

• Na-verdier > 125 mmol/l gir sjelden symptomer
• Na verdier på 120-125 mmol/l kan av og til gi encefalopati, letargi og kramper.
• Na verdier < 120 mmol/l er alvorlig og kan gi kramper og koma.

Hyperton NaCl-infusjon skal reserveres til de med alvorlige symptomer på hyponatremi og ved verdier < 120. Man gjør følgende:

Bland ut like deler NaCl 1 mmol/ml (konsentrat) og sterilt vann. Man får da en konsentrasjon av blandingen på 0,5 mmol/ml. Av denne blandingen vil 8 ml/kg gitt som langsom infusjon over 2-5 timer øke s-Na med ca 5 mmol. Målet er å heve Na til ca 125, ikke nødvendig med normalisering. En for rask korreksjon kan være svært skadelig (se Akutt Veileder i Pediatri, 3. utgave 2015)

Hypertensjon (se også kap. 6.5)

Vanligvis sekundært til overvæsking. Behandling er sjelden nødvendig.
I nyfødtperioden regnes syst BT > 96 mm Hg som signifikant hypertensjon og syst BT > 106 mmHg som alvorlig hypertensjon. Hvilke grenser som krever behandling er ikke klarlagt, men alvorlig hypertensjon eller hypertensjon med symptomer skal behandles.
Mild hypertensjon behandles med saltrestriksjon (og naturligvis væskerestriksjon).
For antihypertensiva som kan være aktuelle, se kap. 6.5

Hyperkalemi (se også kap. 10.5)

Ved manifest AKI skal det ikke gis kaliumtilskudd. Følg s-kalium regelmessig. Mild hyperkalemi med verdier mellom 6-7 mmol/l uten EKG forandringer kan behandles med ionebytter (resonium calcium) hos fullbårne. For behandling av alvorlig hyperkalemi, se kap. 10.5 om hyperkalemi. Resonium-kalsium (gitt rektalt) brukes ikke hos premature, men kan brukes hos fullbårne med nyresvikt. Resonium-kalsium bør i såfall blandes med sorbitol/gis samtidig med laktulose da det ellers har en tendens til å gi obstipasjon.

Hyperfosfatemi og hypokalsemi

Forhøyet fosfat er vanlig ved AKI og kan medføre risiko for calcinose i nyre, hjerte og kar ved høyt produkt av kalsium og fosfat. Ernæringen bør være fosfatfattig. Calciumcarbonat er aktuell fosfatbinder. Ved lave verdier for ionisert Ca gis substitusjon med kalsium, se avsnitt 10.4.

Metabolsk acidose

Vanlig ved renal skade. Ingen behandling nødvendig før pH faller < 7,20. Gi da Na-Bicarbonat som langsom infusjon. Intraktabel metabolsk acidose er et dårlig prognostisk tegn.

Ernæring

Tilstreb minst 100 kcal/kg/d med karbohydrater og fett. Ca 1-2 g/kg/d av høyverdig protein bør tilføres. Må ofte bruke høyprosentig glukose + parenteral ernæring.

Referanser

• Gouyon JB et al. Management of acute renal failure in newborns. Pediatr Nephrol 2000; 14; 227-39
• Guignard JP et al. Why do newborn infants have a high plasma creatinine? Pediatrics 1999; 103: e49
• Selewski DT et al. Neonatal acute kidney injury. Pediatrics 2015; 136:e463-73
• Liborio AB, et al. Acute kidney injury in Neonates; From Urine Output to new Biomarkers. Biomed Research International 2014; 601568