Bakgrunn

Man antar at patofysiologiske mekanismer ved NEC kan skyldes en kombinasjon av

• Iskemi
• Infeksjon/dysbiose i tarmen
• Næring i tarmlumen (spesielt kumelk-basert morsmelkerstatning/proteiner)

Intrauterin hypoksi/dårlig placentafunksjon, perinatal asfyksi og/eller postnatal sykdom med hypotensjon kan gi tarmiskemi. Premature barn har nedsatt infeksjonsresistens, nedsatt tarmmotilitet og mangelfullt utviklete tarmenzymer/hormoner, og er utsatt for både iskemi og dysbiose pga. mye antibiotika. Hyperosmolar næring kan skade tarmepitel og danne grunnlag for iskemi og infeksjon.

Risikogrupper

• Ekstremt premature < 28 uker (80–90 % av alle med NEC i Norge)
• Utpreget dysmature barn/veksthemmede barn, spesielt hvis barnet samtidig er født prematurt
• Prenatalt påvist reversert diastolisk blodstrøm i navlearterie

Sykdomsdebut varierer i studier, men en mindre andel får symptomer i første leveuke og de fleste blir syke i 2. eller 3. leveuke, men noen enda senere.
Fullbårne barn som utvikler NEC har oftest grunnlidelser som medfører nedsatt sirkulasjon til tarm.
Dødeligheten ved ”kirurgisk NEC” hos premature angis rundt 30–40 %, eller høyere.

Symptomer og klinikk

Typisk er premature barn som utvikler utspilt buk, fordøyer dårlig og har blod i avføringen i 2–3 ukers alder. Tilstanden kan raskt forverres med tegn på sepsis og ev. sirkulatorisk kollaps. Se under.

Utredning og diagnostikk

Utspilt abdomen og galleaspirat = obs. NEC
Hvis også sepsispreg = suspekt NEC
Hvis også blod i avføring = svært suspekt NEC
Hvis symptomer som over + ev. misfarget bukvegg + rtg. oversikt abdomen eller ultralyd som viser intramural luft i tarmvegg = bevist NEC
Hyperglykemi, hyponatremi, trombocytopeni, økt CRP → støtter opp under diagnosen NEC
Ultralyd abdomen: Godt diagnostisk verktøy. Obs. fri væske.
Bukveggsødem, lav Na, lave trc, DIC, høy laktat, sjokkpreg, intrahepatisk luft og perforasjon med fri luft i abdomen (”kirurgisk NEC”) er dårlige prognostiske tegn.

Følgende kriterier er anbefalt benyttet for å stille diagnosen NEC (2015):
P77 Nekrotiserende enterokolitt (NEC)
Diagnostiske kriterier er enten A + B, eller C, se under.

A. En eller flere av følgende kliniske kriterier

i) gallefarget aspirat eller oppkast, ii) utspilt abdomen, iii) makroskopisk/mikroskopisk (positiv hemofec) blod i avføringen

B. En eller flere av følgende radiologiske kriterier

i) intramural luft,  ii) hepatobiliær luft, iii) fri luft i peritoneum

C. NEC påvist ved kirurgi

Behandling (inkl. profylakse) og oppfølging

Profylakse

Enteral ernæring med morsmelk

Dette startes tidlig og økes langsomt i henhold til retningslinjer under observasjon av abdomen, aspirat og avføring. Hvis barna ikke får mors egen melk, inkludert colostrum, gir vi fortrinnsvis CMV-negativ upasteurisert bankmelk til de mest premature.

Probiotika

Kliniske studier og meta-analyser gir holdepunkter for at probiotika reduserer risiko for NEC. Det finnes flere probiotika-produkter som har vært brukt til dette formålet, men ingen som er markedsført i Norge. I kliniske studier kan det synes som kombinasjonsprodukter som inneholder både bifidobakterier og andre probiotiske bakterier har bedre forebyggende effekt enn produkter med kun en-1 bakteriestamme. Dette er dog noe uavklart. Effekten av probiotika med tanke på reduksjon av sen neonatal sepsis er og uavklart, men probiotika har i noen studier redusert forekomst av sen sepsis. Fra 2014–2016 ble det i Norge brukt et probiotika-produkt som heter Infloran^® kapsler (Lactobacillus acidophilus og Bifidobacterium bifidum), men Infloran^® ble høsten 2016 trukket fra markedet. Det ble i 2015–2016 publisert tilfeller med bifidobacterium-sepsis hos barn som hadde fått Infloran^®, de fleste dog ganske «milde» tilfeller.

Per 2024 er det følgende to produkter mest aktuelle:

LaBiNIC^® flasker a 5 ml (probiotika mikstur/dråper)
Stabile i romtemperatur ≤ 25 ºC.
Fire dråper (0,16 ml) inneholder 1,5 x 10⁹ CFU probiotika bakterier.

• Lactobacillus acidophilus: 0,5 x 10⁹ CFU
• Bifidobacterium infantis: 0,5 x 10⁹ CFU
• Bifidobacterium breve: 0,5 x 10⁹ CFU

Trekk opp mikstur med steril sprøyte og gi umiddelbart. Produktet inneholder ikke spor av gluten, egg, melk eller søtningsstoffer. Produsert etter GMP and GPP WHO standarder. Alle batcher er mikrobiologisk testet for å utelukke kontaminasjon.
Vanlig dose: 2 dråper morgen og kveld.

ProPrems^® doseringsposer a 0,5 g (frysetørrede probiotika bakterier)
Stabile i romtemperatur ≤ 25 ºC.
Hver doseringspose inneholder 1,0 x 10⁹ CFU probiotika bakterier.

• Bifidobacterium lactis (BB-12^®): 0,35 x 10⁹ CFU
• Streptococcus thermophilus (TH-4^®): 0,3 x 10⁹ CFU
• Bifidobacterium infantis (BB-02™): 0,35 x 10⁹ CFU

Posen blandes ut i en liten mengde melk/væske og gis umiddelbart. Produktet inneholder ikke spor av gluten egg, melk eller søtningsstoffer. Tilsatt maltodextrin søtningsstoff. Produsert etter GMP and GPP WHO standarder. Alle batcher er mikrobiologisk testet for å utelukke kontaminasjon. Denne probiotika kombinasjonen er anbefalt av ESPGHAN.
Vanlig dose: 1 dosepose daglig, løst i 1–3 ml væske.

De empiriske antibiotika regimer vi bruker vil vanligvis dekke godt for probiotika bakteriene hvis det oppstår en infeksjon med probiotikabakterier. Risiko for bakteriell translokasjon fra tarm til blodbane er trolig noe økt hos barn som ikke får mat eller er barn som er kritisk syke. Man bør i slike situasjoner vurdere å stoppe med probiotikatilførsel. Probiotika gis kun til barn som får enteral ernæring.

Veiledende retningslinjer for bruk av probiotika til premature

• Indikasjon: Alle premature med GA < 28 uker/FV < 1000 g.
• Oppstart: Rundt 72–96 timer etter fødsel.
• Dose: Første 7 dager og inntil barnet fordøyer minst 100 ml/kg/d, gis halv dose (NB noen starter med full dose). Deretter full dose. Probiotika skal ikke blandes i ventrikkeldrypp som kontinuerlig ernæring.
• Varighet: Denne forebyggende behandlingen kontinueres frem til barnet har nådd 34 ukers gestasjonsalder eller utskrivelse til hjemmet.

Behandling av mistenkt eller bekreftet NEC

• 0 per os: Tidlig ved mistanke om NEC under utvikling. TPN i 7–10 (14) dager ved bevist NEC, kortere ved mistanke. Deretter gradvis full ernæring per os i løpet av ca 1 uke ved bevist NEC.
• Ventrikkelsonde (nr 8, ev. nr 6 til de minste): Kontinuerlig drenasje med hevertvirkning og intermitterende aspirasjon.
• Stabilisering/væske: Rask korreksjon av sjokk (både lavt blodtrykk og dårlig perifer sirkulasjon) med NaCl eller plasma/SAGM. Ofte betydelig økt væskebehov.
• Antibiotika: Valg avhenger av tidligere antibiotika. Hvis ikke på antibiotika ved diagnose: Ampicillin, gentamicin og metronidazol i sepsisdoser. Alternativt: Clindamycin + Cefotaksim. Obs. ta blodkultur før oppstart med behandling, helst også anaerob kultur.
• Kirurgi: Ved perforasjon, betydelig peritonitt (øm, ødem, rubor/misfarging og ultralydmessig væske), intrahepatisk luft eller ved konstant "død" tarmslynge på røntgen/UL: Konsulter barnekirurg enten ved Rikshospitalet eller St. Olavs hospital, se kommunikasjonsplan.

Ved bekreftet eller sterk mistanke om NEC, skal barnekirurg tilknyttet den flerregionale behandlingstjenesten for neonatal kirurgi involveres, eventuelt i samarbeid med lokal gastrokirurg. Vurdering av overflytning inkluderer både om pasienten har høy sannsynlighet for NEC, eventuelle tiltak før overflytning og om pasienten er transportabel. Disse vurderingene kan med fordel gjøres i en felles telefonkonferanse der både nyfødtmedisiner(e) og kirurg(er) deltar.

Videre overvåkning

• Klinisk hydreringsstatus
• Na, K, bl.s, hb, trc hver 6.–8. time initialt til stabil. Initialt også jevnlig DIC-status.
• Rtg. oversikt abdomen med innskutt bilde (obs. fri luft) hver 6–8. time første døgn.
• Spes. obs. på intramural luft og intrahepatisk luft, "død tarmslynge" og perforasjon. Før intramural luft opptrer har tarmene gjerne tykk og glatt vegg, mens det normalt er nærmest et bikubemønster på tarmluften.

Senkomplikasjoner og oppfølging

I gjennomsnitt 2 md. etter en akutt NEC oppstår hos 10–40 % av pasientene tarmstrikturer/stenoser, hovedsaklig i colon (venstre side), men også terminale ileum. Mange av disse vil initialt være asymptomatisk og først etter en tid utvikle symptomer. En bør derfor vurdere kontroll med rtg. colon 4–8 uker etter en alvorlig NEC.
Andre komplikasjoner: Entero-enterale fistler, malabsorpsjon og kort-tarm-syndrom (etter kirurgi).

Ved stomi: Så tidlig som det er mulig starter man med å sette avføring videre i distale løpet for å ”trene” den distale tarmen og unngå mukosaatrofi. Dette kan ev. bidra til å redusere risiko for utvikling av strikturer/stenoser

Referanser

1. Challis P, et al. Factors associated with the increased incidence of necrotising enterocolitis in extremely preterm infants in Sweden between two population-based national cohorts (2004–2007 vs 2014–2016). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2023;109: 87-93
2. Berrington J, Embleton ND. Discriminating necrotising enterocolitis and focal intestinal perforation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2022 ;107:336-9.
3. Neu J. Necrotizing Enterocolitis: The Future. Neonatology. 2020;117 :240-4.
4. Håkanson CA, Fredriksson F, Lilja HE. Paediatric Adhesive Small Bowel Obstruction is Associated with a Substantial Economic Burden and High Frequency of Postoperative Complications. J Pediatr Surg. 2023; 58: 2249-54.
5. Battersby C, Longford N, Mandalia S, Costeloe K, Modi N. Incidence and enteral feed antecedents of severe neonatal necrotising enterocolitis across neonatal networks in England, 2012-13: a whole-population surveillance study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2: 43-51.
6. Svenningsson A, Borg H, Hagander L, Engstrand Lilja H. Surgical management of necrotising enterocolitis in Sweden: A national cohort study. Acta Paediatr. 2023; 112: 1683-8
7. Berrington JE, Embleton ND. Time of Onset of Necrotizing Enterocolitis and Focal Perforation in Preterm Infants: Impact on Clinical, Surgical, and Histological Features. Front Pediatr. 2021;9:724280.
8. Esaiassen E, et al. Bifidobacterium longum Subspecies infantis Bacteremia in 3 Extremely Preterm Infants Receiving Probiotics. Emerg Infect Dis. 2016; 22: 1664-6
9. Underwood MA, et al. Bifidobacterium infantis: champion colonizer of the infant gut. Pediatr Res. 2015; 7: 229-35
10. van den Akker CHP, et al. Probiotics and Preterm Infants: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 70: 664–80.
11. Rakow A. Probiotic Supplementation in Extremely Preterm Infants in Scandinavia (PEPS). Clin trials https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05604846

Tidligere versjoner

2021: Claus Klingenberg