Bakgrunn

• Gulping, brekninger og oppkast er svært vanlige symptomer hos nyfødte og spedbarn.
  • I de fleste tilfeller er dette fysiologisk og ufarlig.
  • Symptomene kan imidlertid også skyldes alvorlig underliggende tilstand som tarmobstruksjon, infeksjon eller økt intracerebralt trykk.
• Gastroøsofagal refluks (GØR) hos et ellers friskt spedbarn er en normalvariant. Så lenge barnet viser trivsel og vokser normalt er det ikke behov for ytterligere utredning utover en grundig anamnese og klinisk undersøkelse.
  • Gulping/oppkast avtar raskt i hyppighet opp til 10–12 mnd. alder. Omtrent 80 % av barn med GØR er friske i 18 mnd. alder.
• I de første levemåneder har innholdet i magesekk pH > 4 det meste av døgnet, slik at ved gulping/GØR er volumrefluks hovedregelen og syrerefluks med pH < 4 unntaket.  

Symptomer og funn

• Gulping, brekninger/oppkast, vanligvis etter måltid.
• Smerter/irritabilitet ved måltider kan skyldes syrerefluks og over tid øsofagitt med dysfagi og spisevegring
• Usikker årsakssammenheng med apne, bradykardier og metningsfall hos premature: Apne og hypoksi kan være årsak til refluks pga relaksasjon av lukkemuskel i nedre øsofagus
• Tilstander som ofte er assosiert og med økt risiko for alvorlig GØR: Pasienter operert for øsofagusatresi, trakeoøsofageal fistel, medfødt diafragmahernie, kongenitte hjerneskader/nevrologiske lidelser og alvorlig lungesykdom som BPD.

Komplikasjoner (sjelden hos nyfødte, ev senere i første leveår)

• Nedsatt trivsel. Dårlig vektøkning
• Øsofagitt: Hematemese/melena/pos. hemofec, jernmangelanemi, dysfagi.
• Respiratoriske symptomer: Gjentatte nedre luftveisinfeksjoner pga aspirasjon, atypisk astma (mikroaspirasjon, vagal refleks?), apne.
• Sjelden: Sandifer-Sutcliffe syndrom, barnet ligger i opistoton stilling og vrir hodet frem og tilbake. Kan være ledsaget av ruminasjon. DD: Kramper/nevrologisk lidelse.

Diagnostikk og utredning

Anamnese:

• Utelukk andre årsaker til gulping/oppkast som anatomiske avvik i tarm, ekstraintestinal sykdom som infeksjon eller nevrologisk sykdom. Målrettede supplerende undersøkelser kan gjøres ut ifra mistanke, se under.
• Allergi/intoleranse: Obs risikobarn med allergi i familien. Andre allergimanifestasjoner? En mindre andel av barna med GØR-symptomer har matvareallergi. Melkeprotein er det hyppigste allergen og en kumelkfri diett i 2–3 uker vil i de fleste tilfeller være diagnostisk (hydrolysat og ammende mødre strikt kumelkfri diett). 
• Tegn til syrerefluks plager, som smerter, ubehag ved måltider? 

Hos premature barn er det en stor mangel på valide diagnostiske tester som kan besvare om et barn har GØR. De fleste tester er i tillegg invasive og tar tid.

Hos eldre spedbarn kan undersøkelsene under bidra med nyttig informasjon i noen utvalgte tilfeller.

• Rtg. ØVD: Anatomisk kartlegging. Ventrikkelens og duodenums leie og tømningsforhold? Malformasjoner og malrotasjoner? Obstruksjon? Indikasjon: Tidlig debut, økende plager, oppkast/brekninger og utspent buk. Rtg ØVD er ikke en god undersøkelse mtp GØR, men nyttig for anatomisk kartlegging og for å utelukke anomalier.
• 24 (48)-timer pH-måling: Aldersavhengige normalverdier. Påviser kun sur refluks. Ikke-sure reflukser gir lite risiko for øsofagitt, men kan gi ekstraintestinale symptomer. Hos spedbarn kan såkalt ”melkebufring” maskere en volumrefluks som ikke gir nedsatt pH. Indikasjon: Dersom barnet viser tegn til syrerelaterte plager; smerter ved måltider, dårlig tilvekst og ekstraintestinale symptomer.
• Øsofagogastroskopi: Strukturelle avvik? Øsofagittforandringer? Bør også ta biopsi for å påvise mikroskopisk øsofagitt og eventuell eosinofil øsofagitt. Indikasjon: Mistanke om GØR (makro-/mikroskopisk øsofagitt/strikturer). Preoperativt.

Behandling og oppfølging

Ved milde symptomer kan man initialt forsøke følgende:

• Informasjon om forventet forløp (fysiologisk refluks som vil avta første leveår). Informasjon om faresignaler som ved refluksrelaterte plager og komplikasjoner.
• Posisjonering. Fortrinnsvis i mageleie etter mating med 30 grader hevet seng.
• Hyppige små måltider og mat over tid
• Unngå for mye mat: Dersom tilvekst er god, er refluksvolumet «overskuddsmat».

Medikamentell behandling:

VOLUMREFLUKS
Ikke påvist sur refluks eller øsofagitt:
Alginater reduserer hyppighet av gulping/oppkast.
Galieve^® og Gaviscon Infant^® (registeringsfritak) inneholder ikke aluminium.

Dosering Gaviscon Infant^® hos barn med vekt < 4,5 kg: 1 dosepose etter måltid, inntil 6 ganger i døgnet. 

SYREHEMMING
Brukes kun dersom påvist sur refluks eller øsofagitt.

Førstevalg: Protonpumpehemmer.
Husk å angi på resept at alternativt generisk preparat ikke er aktuelt (mups/enterogranulat)

• Omeprazol (Losec MUPS^®) 0,5–1,5 (inntil 2,5) mg/kg/døgn p.o fordelt på 1–2 doser. Når medisinen skal gis løses mups tabletten i vann.
• Esomeprazol (Nexium^® enterogranulat til oral suspensjon, 10 mg/pose): < 1 år: 1 mg/kg. Doseøkning kan vurderes avhengig av respons. 10 mg = en pose/løses i 15 ml vann og gis per os.

Andrevalg: H2-blokker
Dersom bivirkninger av PPI eller behov for rask syrehemming.

• Famotidin mikstur kan lages av apotek. Tilgjengelig på registreringsfritak er også Famotidine powder, men ikke anbefalt < 4 uker pga innhold av natriumbenzoat. Dosering 0,5 mg/kg x 1, kan økes til 1,0 mg/kg x 1.
• Ranitidin er ikke lenger tilgjengelig.

OBS: Lengre behandling med H2 blokker hos barn med FV < 1500 gram har vært assosiert med økt forekomst av late-onset sepsis, NEC og død.

Anmerkning:
Utgifter til medikamentell behandling refunderes på blå resept §2 ICD kode K21.

BEHANDLING AV DYSMOTILITET
Erytromycin:
Kan forsøksvis brukes som motilitetsstimulerende medikament.
Doseres lavere enn ved infeksjoner, anbefalt dose varierer i litteraturen, man kan f.eks. starte med 3–5 mg/kg x 4.

KIRURGISK BEHANDLING
Avhengig av prognose. Ikke aktuelt i nyfødtperioden. Langvarig medikamentell behandling aktuelt og trygt dersom god behandlingsrespons. Obs. risikobarn med CNS skade eller sykdom, neuromuskulære sykdommer, og medfødte misdannelser i mage-tarm trakt/diafragma; har ofte mer alvorlig refluks og dårligere utsikter for bedring uten kirurgisk behandling.

Indikasjoner for kirurgi = fundoplicatio.

• Alvorlig GØR uten utsikter for bedring (risikobarn)
• Ikke tilstrekkelig symptomkontroll med medikamentell behandling

Preoperativt er det viktig å kartlegge mulighetene for dysmotilitet og/eller anatomiske avvik i spiserøret (som kan forverres postoperativt). Langsom ventrikkeltømming er i utgangspunktet ikke kontraindikasjon. Vurder om det er behov for samtidig gastrostomi.

Alternativet til fundoplikasjon kan være gastrojejunal sonde eller jejunostomi.

Referanser

• Simon M, et al. Safety considerations when managing gastro-esophageal reflux disease in infants. Expert Opin Drug Saf 2021; 20: 37-49
• Eichenwald E, et al. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux in Preterm Infants. Pediatrics 2018; 142: e20181061
• Birch JL, et al. Gastrooesophageal reflux disease in preterm infants: current management and diagnostic dilemmas. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94: F379–83.
• Terrin G et al. Ranitidine is associated with infections, necrotizing enterocolitis, and fatal outcome in newborns. Pediatrics 2012; 129: e40-5.

Tidligere versjoner

2021: Claus Klingenberg og Niklas Stabell