Bakgrunn

Smerte: Ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert til en reell eller potensiell vevsskade.

• Ved 24. ukers svangerskapsalder er alle de nødvendige strukturer for smerteopplevelse (nocisepsjon) utviklet. Det premature barnet har cerebral respons på stressende og smertefulle hendelser (målt med spektroskopi).
• Premature har et bredere nociceptor felt, en lavere smerteterskel og smerte varer lengre grunnet umodenhet av inhibitorisk systemer.
• Premature og syke nyfødt barn som er innlagt på sykehus blir daglig eksponert for stress og smerte ved prosedyrer. I tillegg opplever de pågående stress/smerte grunnet CPAP, infusjoner, sondeernæring osv. Repetert stress og smerte fører til dårligere vekst, forsinket kognitiv og motorisk utvikling, og endret hormonell respons. På bakgrunn av dette bør antall smertefulle prosedyrer på syke nyfødte og premature barn holdes så lavt som mulig og barna må systematisk observeres, og behandles for prosedyrerelatert og pågående smerte.

Klinikk og symptomer

Atferds- og stressreaksjoner som tegn på smerte hos premature og syke nyfødte:

 

 

• Karakteristiske ansiktsuttrykk som reaksjon på smertestimuli sees fra 25. ukers alder, men blir lettere å tolke/tydeligere hos mer modne barn: øyebrynene er senket, øyne er knepet igjen, dyp nasolabial fure, åpen munn og stram, ikke protruderende tunge.
• Gråt: Umodne premature barn kan lage gråteansikt og gråte med sped stemme fra uke 24. De minste barnas evne til hørbar gråt er imidlertid begrenset; fravær av gråt betyr således ikke fravær av smerte.
• Ansikts- og kroppstonus regnes som et valid tegn på stress og smerte. Barnet kan for eksempel reagere med anstrengt eller uttrykksløst ansikt og lav eller høy kroppstonus
• Fysiologiske parameter: O₂-forbruk, puls og BT øker, økt tendens til pulmonal hypertensjon. I blodet stiger nivå av «stresshormoner» - kan gi økt frisetting av glukose/laktat.

Diagnostikk og utredning

Det er vanskelig å objektivt måle smerte hos nyfødte, samt å skille smerte fra stress. Internasjonalt omtales smerte som det femte vitale parameteret, og man anbefaler at smerte evalueres og dokumenteres systematisk på lik linje som puls, SpO2, blodtrykk og kroppstemperatur.

Bruk av validerte scoringsverktøy, oppdaterte smerteprosedyrer og et godt samarbeid mellom sykepleier og lege er viktig for å få riktig tiltak ved smerte og stress. Det finnes en rekke smertescoringsverktøy som er utviklet for premature og syke nyfødte og som er i bruk i Norge (se tabell). Det er vesentlig at man bruker et scoringsskjema som reflekterer den type smerte man vil avdekke: 1) akutt smerte eller 2) pågående ubehag/smerte.

Fysiologiske parameter er primært nyttig i vurdering av akutt eller prosedyrerelatert smerte

Tabell. Forskjellige smertescoringsverktøy brukt i Norge i dag

Forebygging, behandling og oppfølging

Redusere pågående smerte og stress

• Foreldre tilstede, kengaroo care og foreldre kontakt.
• Redusere lyd, lys og alle negative stimuli.
• Seponere eller redusere all unødvendige støtte: respirasjonstøtte, venøs tilgang, sonde etc.
• Stell, undersøkelse og supplerende undersøkelse når barnet har behov og er våken, hvis mulig.

Redusere prosedyrerelatert smerte og stress
Helt sentralt er å prøve og redusere antall prosedyrer:

• Samle opp blodprøver; tenk over om de er nødvendige!
• Velg venøs fremfor kapillær prøvetaking hvis mulig. Ev. prøvetaking via neoflon.
• Ved behov for hyppig prøvetaking: vurder anleggelse av arteriekran/navlearteriekateter

Ikke farmakologiske behandlingstiltak mot smerte

Planlegg alle intervensjoner (NIDCAP) – optimaliser omsorgsituasjonen

• Tilrettelegge for beskyttet søvn, unngå og forstyrre barnet mens det er i dyp søvn.
• Barnet bør om mulig være mett og ha hvilt minimum 30 min i forkant av prosedyren.
• Støtt barnet under smertefulle prosedyrer. Bruk foreldrene som aktive deltagere om mulig.
  • Hjelp barnet til å samle seg og være i balanse ved god støtte av tøybleie/rede.
  • Ev kangaroo care (holdes tett inntil foreldre)
  • Suging på smokk. Non-nutritiv suging virker smertelindrende spesielt i kombinasjon med morsmelk, men mindre enn med sukkervann.
  • Amming er like effektivt som glukose + smokk.
• Reduser annen negativ sensorisk stimulering under prosedyren: lyd, lys i ansiktet etc.

Farmakologiske behandlingstiltak

Sukkervann/sukrose
25-30 % sukrose er hos nyfødte vist å redusere skriking, dempe smerteuttrykk og fysiologiske smerteresponser ved prosedyrer. Sukkeret påvirker smaksreseptorer og gir en følelse av velbehag samtidig som kroppens opioidreceptorer påvirkes (effekten av sukkervann kan reverseres ved å gi Naloxon!).

Praktisk gjennomføring: Drypp sukrose, dråpe etter dråpe, på tungespissen og la deretter barnet suge på smokk. Sukrose har best effekt hvis det gis ca. 2 minutter før prosedyren, og effekten varer ca 5-7 min. Dosen kan gjentas ved lengre prosedyrer til maks dose (se tabell). Sukrose er en medisin og bør brukes til å redusere prosedyrerelatert smerte, ikke til å roe barnet.

Lokalanestesi

EMLA-krem Inneholder lidokain og prilokain. Ikke dokumentert trygt for premature < 30 uker. Kan brukes x 1 per døgn, helst ikke repetert bruk første leveuke.
Indikasjoner: Anleggelse av arteriekran, elektiv spinalpunksjon, hudbiopsi, vaksine etc.
NB Har ikke dokumentert effekt ved hælstikk.

Dosering:

• Fullbårne 0-3 mnd. max 1 g, applikasjonstid max. 1 time
• Premature > 30 uker max 0,5 g, applikasjonstid max. 1 time

Infiltrasjonsanestesi (Lidokain 5 mg/ml uten adrenalintilsetning)

Indikasjon: Anleggelse av thoraxdren, mindre kirugiske inngrep (biopsier) etc.

NB Maksimal dose: 4 mg/kg (dvs. 0,8 ml/kg)

Paracetamol

Brukes til behandling av mild-moderat pågående smerte. Ved postoperativ smerte skal paracetamol (PO/IV) brukes som basis-smertebehandling sammen med opioider (reduserer behovet for opioider). Paracetamol er ikke indisert for behandling av akutt og prosedyrerelatert smerte.
Den nyfødtes lever er pga. umodne enzymsystemer relativt beskyttet mot paracetamoltoksisitet. Halveringstiden av paracetamol i plasma er lengre hos nyfødte enn hos eldre barn.
Rektal absorpsjon har stor inter-individuell variabilitet hos nyfødte, og derfor bør PO administrasjon foretrekkes, men rektal administrasjon kan brukes på barselavd. og ved ventrikkelretensjon.

Doser tatt fra Kinderformularium og BNF-C. Doseringsanbefalinger for paracet varierer i litteraturen.
OBS: behandling av pågående smerte betyr fast smertelindring, ikke ved behov (gjelder for paracetamol og opioider) 

Opioider

De to vanligste opioider brukt hos nyfødte er morfin og fentanyl:

Morfin er godt egnet for behandling av pågående smerte. Morfin har lengre halveringstid og er mer sedativt enn Fentanyl – noe som ofte er hensiktsmessig. Morfin har for langsom anslagstid til at den er godt egnet som smertebehandling ved prosedyrer.

Fentanyl er et syntetisk opioid som er 50-100x mer potent enn morfin. Det har raskere anslagstid (5-10 min), kortere halveringstid og gir mindre sirkulasjonsdepresjon enn morfin og er derfor meget godt egnet hos syke, sirkulatorisk ustabile nyfødte (f.eks med PPHN) og forut for smertefulle prosedyrer slik som intubasjon (se kap 3), thoraksdren, spinalpunksjon og som analgesi ved operasjoner.

*Når morfin gis som kontinuerlig infusjon kan det være nødvendig å starte med en eller flere bolus doser («loading dose») for å komme opp i adekvat analgetisk serumkonsentrasjon. F.eks 50 -100 mikrogram/kg iv over 30 - 60 minutter.

NB tabellen over opiatdoser er veiledende, hos selvpustende barn der man er redd for respirasjonsdepresjon er det lurt å starte forsiktig og heller gi repeterte doser til effekt. Hos alle barn vil det være en visst toleranseutvikling over tid, noe som gjør at dosen opioid må økes for adekvat effekt. Hjerneblodstrøm og hjernens metabolisme påvirkes i liten grad av opioider.
Ved behandling med opioider over 5 dager er det fare for abstinenser ved seponering og behandlingen skal trappes ned gradvis (se kapittel 18.4).

Lavdose naloxon (Narcanti®) kan gis for å forhindre enterale bivirkning til opioidbehandling (obstipasjon). Anbefalt dose for fullbårne og premature er Naloxone hydroklorid mikstur 10 mikrogram/ml (spesiallaget fra Apotek); 2-4 mikrogram/kg x 2- 4 p.o. Dosen økes ved behov.

Klonidin (Catapresan®)

Klonidin er en sentral alfa-2 agonist. Virker mildt sederende og kan øke effekten av andre analgetika. Indikasjoner for Klonidin:

• Smerte / uro: Som tillegg til annen smertebehandling/sedasjon. Opioidsparende. Dosering:
  • Kontinuerlig iv infusjon: 0,5 - 2,0 mikrogram/kg/t i.v.
  • Per os: 2 - 4 mikrogram/k. x 4-6
• Abstinenser hos fullbårne (unntaksvis eldre premature). Se kapittel 18.4.

Ketamin

Ketamin er en NMDA-reseptor antagonist som har rask anslagstid (1 min) og kort virketid ved iv injeksjon (5-15 min). Ketamin gir sedasjon, amnesi og har god analgetisk effekt uten å virke respirasjonsdempende. Det er særlig nyttig hos hemodynamisk ustabile pasienter, spesielt der man ønsker å unngå og måtte gi respirasjonsstøtte/intubasjon. Ketamin gir lett økning av både hjertefrekvens og blodtrykk. Gitt alene vil Ketamin ofte gi CNS bivirkninger (forvirring, hallusinasjoner), derfor kombineres ketamin ofte med en liten dose midazolam.

Det er liten tradisjon for å bruke ketamin på nyfødtavdelinger i Norge, men legemiddelet brukes mye av anestesileger i forbindelse med smertefulle prosedyrer og operasjoner. Ketamin er i dyreforsøk vist å være nevrotoksisk og må derfor brukes med forsiktighet. I spesielle tilfeller kan man likevel velge ketamin som kontinuerlig iv infusjon til postoperativ smertebehandling.

Anbefalte doser:

• Før prosedyrer 0,5-2 mg/kg iv. Må gis langsomt IV over minst 1 min, kan ellers forårsake kortvarig apne.
• Smertebehandling: 0,1 – 0,2 mg/kg/t iv infusjon (Ref Kinderformularium)

Referanser

• Anand KJS. Prevention and treatment of neonatal pain. UpToDate 2019
• Harris et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critcally ill infants and children: an ESPNIC position statement. Intensive Care Med. 2016;42:972-86.
• Lundqvist P, et al. Development and psychometric properties of the Swedish ALPS-Neo pain and stress assessment scale for newborn infants. Acta Paediatr 2014;103:833-9
• Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update. COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN and SECTION ON ANESTHESIOLOGY AND PAIN MEDICINE . Pediatrics. 2016;137:e20154271.
• Allegaert K. The pharmacokinetics of intravenous paracetamol in neonates: size matters most. Arch Dis Child 2011;96:575–580
• Harma A, et al. Intravenous Paracetamol decreases requirements of Morphine in Very Preterm Infants. J Pediatr 2016; 168:36-40.
• https://www.kinderformularium.nl/ Nederlandsk nettsted som omhandler medikamenter til barn, inkl. paracetamol, morfin etc.
• https://www.uptodate.com/contents/sucrose-pediatric-drug-information
• Hünseler C, et al. Continuous Infusion of Clonidine in Ventilated Newborns and Infants: A Randomized Controlled Trial. Pediatr Crit Care Med 2014; 15: 511–22
• Yan J, Jiang H. Dual Effects of Ketamine: Neurotoxicity Versus Neuroprotection in Anesthesia for the Developing Brain. Jia Yan and Hong Jiang. J Neurosurg Anesthesiol 2014; 26:155–60.