Forberedelse:

I den grad det er tid og mulighet skal alle i ”mottaksteamet” gjøre en felles grundig planlegging av mottaket i forkant; gjennomgå nødvendig utstyr og fordele arbeidsoppgaver (luftveier, intubasjonsforsøk, innleggelse av NVK, brystkomprimering, oppkopling av SpO₂ etc.).

Mål:

• Tillate at barn som puster spontant får non-invasiv pustestøtte (CPAP)
• Starte respiratorbehandling hos barn som ikke puster tilstrekkelig
• Hos alle premature < 27 uker med behov for > 30 % O₂ for å holde SpO₂ på > 90 % etter 15–20 minutter bør det gis surfactant innen 30–60 min etter fødsel. Surfactant vurderes individuelt ved GA uke 27 og gis spesielt liberalt hvis mor ikke har fått prenatale steroider

Hvor skal vi være?

• Etter sectio stabiliseres barnet på operasjonsstua før transport til Nyfødt Intensiv (NI)
• Etter vaginal fødsel på Fødeavdelingen; barnet bæres raskt bort til NI for videre stabilisering

Hvem skal/må være tilstede?

• Nyfødtbakvakt/overlege nyfødt
• Spesialsykepleiere (evt. 1 spesialsykepleier og 1 spl.)
• Lege i spesialisering

Utstyr/medikamenter på operasjonsstue/NI

Asfyksibord (operasjonsstua) eller Giraffkuvøse NI; begge med Neopuff
Spesialsykepleiers ansvar å ta med/koble opp

• Tilsette vann og starte F&P fukter på operasjonsstua
• Ha med utstyr til intubasjon inkl. laryngoskop, mandreng, Pedicap og myke/stive tuber
• Ha med prematur mottakspakke inkl.egnet kateter for å kunne gi surfactant uten intubasjon
• Surfactant (Curosurf), 1.5 ml ampulle
• Lilla og gul neoflon (2 +2 stk) + propper
• Caffein 20 mg/ml, trukket opp sprøyte med 10 mg = 0.5 ml
• Sukkervann 300 mg/ml (30 %)
• Termometer

Jordmor ansvar:

• Transportenhet tas med til operasjonsstua/ hentes inn til fødestuen.

Avnavling (avtal alltid med obstetriker/jordmor)

• Ved sectio og vaginal forløsning: Tilstreb sen avnavling (> 60 s). Barnet stimuleres til å starte å puste, mens man venter på å avnavle. Melking av navlesnoren frarådes til ekstremt premature da det er assosiert med økt forekomst av hjerneblødninger i en stor RCT.

Varme/temperatur

• Barna legges umiddelbart i plastpose for å unngå varmetap
• Bruk overvarme på asfyksibord
• Varmehette (sølvfarget) på hodet.
• Første temperatur måles aksillært senest 10 min etter fødsel, deretter omtrent hvert 10 min inntil hudprobe for kontinuerlig temperaturmåling er lagt på.

Respirasjon

• Når barnet kommer på asfyksibordet legges det først på rygg med tøybleie under skuldre. Viktig å etablere fri luftvei. Stimuler forsiktig.
• Pulsoksymetri (SpO₂)-sensor plasseres rundt høyre håndledd. .
• Start maske-CPAP (Neopuff) med trykk 8 cm H₂O (flow 10 L/min og FiO₂ 0.30). Hos veldig små premature der det er vanskelig å holde tett maske kan man gi CPAP og/eller ventilere med myk 2.5 tube (klippet til ca 5 cm) som anlegges nasofaryngealt.
• Tilstreb: Puls > 100/min og juster FiO₂ til SpO₂ på 25–75 percentilen, se tabell 1.

Tabell 1:

Hvis barnet ikke puster spontant etter første 60 s stabilisering

• Ventiler med frekvens 40–60/min og trykk 20/8.
• Hvis barnet ikke starter å puste tilfredsstillende spontant på CPAP innen 4–5 min, på tross av fri luftvei og ingen lekkasje; intuber. Tubeposisjon verifiseres med CO₂ detektor. Gi deretter surfactant (Curosurf 1.5 ml).

Hvis barnet puster spontant

• Barnet stabiliseres på maske-CPAP med Neopuff første 5–10 min. Hvis barnet puster bra forsøker man i denne perioden å legge barnet i sideleie. Obs fri luftvei!
• FiO₂ justeres til SpO₂ på 25–75 percentilen, se tabell 1.
• Man legger deretter en myk nasal 2.5 tube nasofaryngealt (ca 4–5 cm i nesevingen) og fortsetter med Neopuff-CPAP, trykk 8 cm H₂O
• Respirasjonsarbeidet observeres videre
• Hvis barnet er stabil på CPAP anlegges lilla/gul venflon og det gis 10 mg (1 ml) caffein som støt. Vi bruker lik dose til alle, forventet vekt er < 1000 g. Neste ladningsdose på avdelingen tilpasses slik at vi gir en total ladning på 20 mg/kg.

Less invasive surfactant administration (LISA)/Minimal invasiv surfactant terapi (MIST)

Hos spontant pustende barn (GA < 27 uker) på CPAP tilstrebes å gi surfactant intratrakealt til alle barn med behov for > 30 % O₂ for å holde SpO₂ på > 90 % innen 20–60 minutter. Dette er en forebyggende tilnærming og vil medføre at enkelte barn får surfactant som kanskje ikke ”trenger” det. Tilnærmingen har imidlertid, for denne gruppen barn, medført redusert behov for respirator og brukes i mange land. Barn i uke 27 vurderes individuelt avhengig av pustemønster, oksygenbehov og om de har fått antenatale steroider eller ikke.

Prosedyre:
Barnet skal være godt lagret/reivet og ha fått 0.2–0.3 ml sukkervann 1–2 min i forkant. Barnet holdes på nasofaryngeal- eller nasal CPAP. Laryngoskopi for å identifisere glottis. LISAcath (Chiesi^®) eller SurfCath (Vygon), utviklet for denne type behandling benyttes hvis tilgjengelig. Surfactant settes langsomt over 1–3 minutt mens barnet puster spontant. Hvis første forsøk på laryngoskopi mislykkes stabiliseres barnet, og hvis det anses mulig gjøres et nytt forsøk på laryngoskopi (se over).

Hvis ikke vellykket MIST etter 2 forsøk og barnet fortsatt puster spontant med FiO₂ < 0.40 transporteres barnet til NI og man vurderer INSURE de første 12 levetimer ved vedvarende FiO2 > 0.30–0.35 for å holde SpO₂ > 90 %. Alternativt vurderes intubasjon med vanlig endotrakelatube av behandlingsteamet.

NB. Vi starter med CPAP trykk på 8 cm H₂O i stabiliseringsfasen. CPAP-trykket trappes raskt ned til 6 cm H2O hvis barnet puster fint og har SpO₂ > 90 % i romluft etter å ha fått surfactant.

Referanser

• Kribs A, et al. Surfactant without intubation in preterm infants with respiratory distress: first multi-center data. Klin Padiatr 2010; 222: 13–7.
• Sweet DG, Halliday HL, Speer CP. Surfactant therapy for neonatal respiratory distress syndrome in 2013. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26 Suppl 2:27-9.
• Aguar M, Nuñez A, Cubells E, et al. Administration of surfactant using less invasive techniques as a part of a non aggressive paradigm towards preterm infants. Early Hum Dev. 2014; 90 Suppl 2:S57-9.
• Kapadia VS, Chalak LF, Sparks JE, et al. Resuscitation of preterm neonates with limited versus high oxygen strategy. Pediatrics 2013; 132:e1488-96.
• Göpel W et al. Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2011; 378:1627-34.
• Katheria AC, et al. Premature Infants Receiving Milking or Delayed Cord Clamping: PREMOD2. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03019367. (Studien stoppet rekruttering av barn med GA < 30 uker pga økt forkomst av hjerneblødning hos de < 28 uker.)
• Vento M, et al. Surfactant Administration via Thin Catheter: A Practical Guide. Neonatology 2019; 116:211–26