Barnet legges i åpen kuvøse (fortrinnsvis Giraffe-kuvøse som kan lukkes) og vanlig monitorering etableres. Behold plastpose rundt barnet inntil kuvøsen er lukket og det er oppnådd tilstrekklig varme og luftfuktighet (> 85 %) inne i kuvøsen. Deretter skal posen tas bort.

Tilstreb SpO₂ 90–94 % (86–95 %) når ekstra oksygen gies.

Spontant pustende barn på CPAP: Hvis surfactant ennå ikke er gitt kan CPAP-trykk opp til 8 cm H₂O benyttes. Etter at surfactant er gitt starter en rutinemessig med CPAP-trykk på 6 cm H₂O. Dette kan reduseres til 5 cm H₂O hvis røntgen thoraks viser klare lunger (ikke uttalt RDS) og FiO2 0.21–0.25 for å holde SpO₂ 90–94 %. Caffein gis slik at total ladningsdose er 20 mg/kg.

Barn som er intubert: Kobles raskt til respirator. Initialt brukes PC-AC + VG med følgende innstillinger som et utgangspunkt:

• Ti 0.25–0.30 s
• Backup-frekvens: 60/min, trappes ned første levedøgn til 50–40/min
• VG: 4–5 ml/kg (5 ml/kg ved FV < 750 g)
• PEEP: 5–6 cm H₂O (avhengig av O₂-behov og funn på rtg thorax)
• PIP 20–25 cm H₂O (Pmax settes 15–20 % over trykkbehovet ved adekvat TV).

Ved lungehypoplasi/langvarig vannavgang vurderes rask overgang til HFV og ev bruk av NO. Se kapittel 4.1 Neonatal sepsis og 4.2 Meningitt.

Kateter og parenteral ernæring: Når barnet er stabilisert respiratorisk anlegges navlevenekateter-NVK (se 3.4 Navlevenekateter) og navlearteriekateter-NAK (se 3.2 Navlearteriekateter) og det startes med parenteral ernæring (se 14.10). Dersom en har problemer med å anlegge NAK avslutter en i rimelig tid. Anlegg alternativt en perifer radialiskanyle, sjekk alltid sirkulasjon i arm/hånd/fot og verifiser kollateralsirkulasjon først. En må ikke infundere hypertone væsker/dopamin i NVK før korrekt posisjon er verifisert med røntgen eller ekkokardiografisk. Hvis man ikke får anlagt arteriekateter (verken NAK eller perifert) gis samme dose vaminolac (som det var planlag gitt på arteriekateter) på NVK.

Blodprøver: Etter innlegging av katetre tas blodprøver (Hb, trc, hvite, SBS inkl. blodsukker og blodkultur 0.5–1.0 ml). Der er vanligvis ikke grunn til å ta CRP da det ikke har betydning for behandlingen, og man reduserer blodtap ved å droppe CRP. Hvis man ikke får anlagt NAK kan man ev ta prøver fra NVK, hvis god backflow.

Røntgen: Røntgen thoraks/oversikt abdomen for kontroll av tube-og kateterposisjon samt bedømming av lungene.

Barnet legges så i lukket kuvøse. Ovenstående prosedyre bør ta maks 1 time fra fødselen. Barnet skal nå ha mest mulig RO.

Videre forløp de første levedøgn

Respiratorbehandling (Se også kapittel 4.1 Neonatal sepsis og 4.2 Meningitt.) PC-AC + VG er standard modus. Tidalvolum 4–6 ml/kg. Tilstreb PaCO₂ 5–7 kPa med pH >7.25. PaCO₂ < 4.5 kPa bør unngås (økt risiko for PVL). Noter minuttvolum som gir adekvat utlufting og juster volumgaranti og backup-frekvens etter dette. Backup-frekvens trappes ned til 50 og evt 40 hvis barnet har god egenrespirasjon. PEEP på 5 cm H₂O. Hold PaO₂ i området 6.0–9 kPa, SpO₂ 90–94 %. Unngå høyere SpO₂. Ved økende oksygenbehov økes PEEP til 6–7 8 cm H₂O. Tidlig HFV brukes ved vedvarende FiO₂ > 0.4–0.5 etter surfaktant, betydelig nedsatt luftholdighet (tette/"hvite" lunger) eller behov for høy PIP (>25–30 cm H₂O) og/eller PEEP > 7–8 cm H₂O.

For barn med GA ≥ 27 uker som ligger på CPAP og etter hvert trenger FiO₂ > 0.4–0.5: Vurder intubasjon for surfactant-instillasjon med umiddelbar ekstubering (se INSURE prosedyre). Mindre barn har vanligvis da behov for respiratorbehandling noe lengre.

Surfaktant gjentas etter 8–12 timer. Ved oksygeneringsproblemer kan ev. dosen gies før. Hos de minste gis som hovedregel minimum 2 doser. Ellers kan oksygen-behov >30 % kan være veiledende for indikasjon for ytterligere doser surfactant. Sjelden effekt/nytte av mer enn 4 doser initialt.

Sepsisbehandling med gentamicin og penicillin G startes. Hos barn av mødre uten infeksjonstegn (PPROM, feber mv) kan antibiotika seponeres etter 2–3 døgn ved negativ blodkultur og normale infeksjonsparametre til tross for fortsatt inneliggende katetre. Langvarig (>5 dager) empirisk antibiotika behandling hos premature er i noen studier assosiert med økt dødelighet, sepsis og NEC. Ved GA ≤ 28 uker og/eller FV <1000 gram startes Mycostatin® per ventrikkelsonde 0.5 ml x 3 fra dag 1 som sopp-profylakse. Seponeres vanligvis når lange katetre er fjernet, gies til sammen i 3–4 uker ved GA < 26 uker. Hos de minste (23–25 uker som ikke fordøyer de første dagene) vurderer man Diflucan® 3 mg/kg hver annen dag som sopp-profylakse initialt med ev senere overgang til Mycostatin®.

Blodtrykk (BT)/sirkulasjon. Dette er et område med stor variasjon i praksis fra senter til senter og det foreligger ingen studier som viser at noen form for intervensjon bedrer langtidsresultatene (selv om flere studier har vist at det går dårligere med de som er behandlet for hypotensjon). I neonatologien har fokus vært rettet mot BT, selv om det er uavklart hva som representerer normale eller tilfredsstillende BT. En tommelfinger-regel har vært å holde middeltrykket lik eller høyere enn GA i antall uker. Andre har funnet lavere ”normative” BT, spesielt hos de minste i starten, se vedlagt tabell. Noen studier viser imidlertid at man kan godta mean BT under GA i uker forutsatt en god perifer sirkulasjon. BT stiger i løpet av de første dagene og vil som regel selv hos de minste være over 30 mm Hg i middeltrykk etter 3 døgn, se figur.

Fig. Fra Clin Perinatol 1999; 26: 981-96. Linjene representerer 10 percentilen

Sjekk alltid at sensor er kalibrert skikkelig før man godtar at blodtrykket er lavt og før man starter behandling. Særlig hvis andre forhold tilsier god perfusjon.

I løpet av de siste årene er det rettet økende oppmerksomhet mot den systemiske sirkulasjonen og det er vist en dårlig korrelasjon mellom systemisk sirkulasjon og BT (BT = flow x systemvaskulær motstand). Opptil 35 % av premature < 30 uker har en redusert systemisk flow (vanligvis lavest mellom 6 og 12 timer) ila første levedøgn som så bedrer seg spontant. Lav systemisk blod flow er assossiert med hjerneblødninger, hyperkalemi og dårligere nevrologisk status ved 3 års alder. Imidlertid er det ikke vist at noen intervensjon mot lav systemisk flow bedrer langtidsresultatene.

Inntil flere studier foreligger, anbefales det generelt å være tilbakeholden med BT-behandling så lenge barnet virker adekvat sirkulert. Man tilstreber å bruke en kombinasjon av BT og systemisk flow-målinger, samt laktat (og etter noen dager diurese) for vurdering av sirkulasjon.

Det bør gjøres ekkokardiografi hos alle premature < 27 uker ila de første 6–24 timer etter fødsel eller før oppstart av BT-behandling. Hastighet målt med Doppler i høyre utløpstraktus brukes som en screening på systemisk flow. Ved maksimal hastighet > 0.45 m/s er systemisk flow vanligvis normal eller høy og hvis maksimal hastighet er < 0.35 m/s er det vanligvis lav systemisk flow. I grenseområdet bør man forsøke å måle SVC-flow, men dette er teknisk vanskeligere. Samtidig vurderes størrelse på ductus (se egen prosedyre, kapittel 6.9 Bilyd oppdaget på barsel). Ved sirkulasjonsproblemer og stor ductus forsøker man å lukke denne medikamentelt.

Blodtrykk/sirkulasjon – tiltak første 24 timer:

• Ved redusert systemisk flow gir man NaCl 10 ml/kg og starter dobutamin 10 mikrogram/kg/min som kan økes til 20 mikrogram/kg/min uavhengig av BT.
• Ved redusert systemisk flow og/eller tegn til påvirket perifer sirkulasjon (klinikk, laktat) og BT < GA i uker som ikke responderer på volum og dobutamin, legger man til dopamin 5 mikrogram/kg/min som økes opptil 10 mikrogram/kg/min til man når minimum akseptabelt BT. Ved manglende respons (BT < GA i uker) gies adrenalin (0.1–0.5 mikrogram/kg/min) og evt steroider, jfr prosedyre kap 6.2 Hypotensjon og hypoperfusjon. Vurder å lukke en åpenstående duktus, jfr kapittel 6.9 Bilyd oppdaget på barsel.
• Ved normal systemisk flow og god perifer sirkulasjon gies ingen behandling ved BT omkring/ i underkant av GA i uker, men barnet følges tett. En absolutt nedre grense for når man likevel skal starte behandling er ikke etablert, men verdiene i tabellen kan være veiledende. Man gir da først volum som over og starter med dopamin 5 mikrogram/kg/min som titreres opp til minimum akseptabelt BT (følg med flow). Ved manglende effekt vurderes steroider, adrenalin og evt. noradrenalin, jfr kapittel 6.2 Hypotensjon og hypoperfusjon.

Blodtrykk/sirkulasjon – etter 24 timer:
Vanligvis skyldes hypotensjon nå en perifer dilatasjon med normal eller økt flow. Start med NaCl 10–20 ml/kg og deretter dopamin 5–10 mikrogram/kg/min. Ved manglende effekt vurderer man adrenalin, steroider og noradrenalin, se kap 6.2 Hypotensjon og hypoperfusjon. Følg med systemisk flow særlig ved bruk av høye doser.

Væskebehandling. Hos premature, særlig < 26 uker/750 gram er det stort insensibelt væsketap, spesielt første døgnene (se kap. 14.1). Dette kan reduseres ved høy relativ fuktighet i kuvøse. De første 3 dagene (e. lengre) brukes 80–90 % luftfuktighet. Hos disse starter man også med væskemengde på 80–90 ml/kg første døgn. Se for øvrig egen prosedyre for ernæring/væske i kap. 14. Vekt er trolig det beste parameteret på adekvat hydrering: bør tape 1–2 % daglig. Na-verdiene er også et godt mål på hydreringen de første dagene (før Na-tap gjennom nyrene kommer i gang og forutsatt at det ikke gies Na-tilførsel): akseptabelt 132–144 mmol/L, høyere verdier tilsier økt væskebehov, lavere tegn til overhydrering. Diuresen bør ligge >2–3 ml/kg/time etter første levedøgn (veie bleier).

Ernæring: Se egen prosedyre for parenteral ernæring med standard lipid og aminosyreløsninger (14.10). Ved hyperglykemi må man vurdere insulin-drypp (kapittel 10.2 Neonatal hyperglykemi transient diabetes mellitus), men generelt tilbakeholden med dette. Enteral ernæring med morsmelk startes fra første dag, se kap 14.10

Hyperkalemi: De minste premature kan utvikle hyperkalemi i løpet av de første døgnene. Dette forekommer sjeldnere i dag pga tidlig parenteral ernæring inkl. aminosyrer. Kalium når ofte maks verdi ved 24 timers alder for så å normaliseres frem mot 72 timers alder. Kalium bør derfor følges minimum 2 ganger i døgnet (se K-verdier fra blodgass) fra 12–48 timers alder – se kapittel 10.5 Neonatal hyperkalemi.

Ductus. Se egen prosedyre, kap 6.9 Bilyd oppdaget på barsel. Obs. PDA kan være årsak til en vanskelig behandlingskrevende hypotensjon.

Hb holdes over 14 g/dl hos respiratorbehandlete de første døgnene, senere 12–14 g/dl avhengig av oksygen-behov, alder m.v. Tap (10 %) erstattes de første døgnene. Se kapittel 7.1 Tidlig anemi fødselsanemi 0–1 døgn og 7.2 sen anemi fra 2. levedøgn og utover.

Blodprøver. Blodgasser inkl. glukose og ionisert kalsium tas ved behov, oftest 4 ganger i døgnet første 1–3 døgn. Elektrolytter kontrolleres etter 12 timer. Sjekk bilirubin (fra blodgass) – ofte behov for lysbehandling etter 1–2 døgn. De første dagene tas hematologi, Na, K, P, Mg, kreatinin og CRP hver 24. time som et utgangspunkt hvis man har arteriekateter (hvis ikke arteriekateter begrenses prøvtaking!).

Ultralyd caput tas i løpet av første 1–2 døgn ved GA < 28 uker og gjentas etter 3–5 døgn. Ved GA ≥ 28 uker som regel tilstrekkelig med første undersøkelse etter ca 3 døgn. Se egen prosedyre for videre ktr. Ved bilateral grad 4 blødning og vanskelig situasjon, bør man i samråd med foreldre grundig diskutere videre intensivbehandling.

Navlevenekateter seponeres så snart situasjonen er stabilisert. Hos de aller minste kan det ligge noe lengre (7–10 dager), særlig ved behov for parenteral ernæring eller vansker med venetilgang. Ved behov for fortsatt sentral tilgang vurderes å legge PICC-line fra perifer vene, gjerne tidlig.

Navlearteriekateteret kan ligge noe lenger (så lenge det er behov for hyppige blodgasser), evt. erstattes av radialis kanyle.

Referanser

• Schmölzer GM, Te Pas AB, Davis PG, Morley CJ. Reducing lung injury during neonatal resuscitation of preterm infants. J Pediatr. 2008; 153: 741-5. Review. Gir en oppdatert oversikt over mulige lungeskader ved resuscitering av ekstremt premature.
• Finer N, Leone T. Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the evidence basis for current practice. Pediatr Res 2009; 65: 375-80. Oppsummerer dagens kunnskap på bruk av oksygen hos premature utfra tilgjengelige kliniske studier,
• Evans N. Which inotrope for which baby? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006; 91: F213-20. Review. God oversikt over sirkulasjonsproblemer og behandling
• Vento M, Moro M, Escrig R, Arruza L, Villar G, Izquierdo I, Roberts LJ 2nd, Arduini A, Escobar JJ, Sastre J, Asensi MA. Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease. Pediatrics. 2009 Aug 10. [Epub ahead of print]
• Dempsey EM, Al Hazzani F, Barrington KJ. Permissive hypotension in the extremely low birthweight infant with signs of good perfusion. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94: F241-4.
• Cotten CM et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009; 123: 58–66.
• Kuppala VS et al. Prolonged Initial Empirical Antibiotic Treatment is Associated with Adverse Outcomes in Premature Infants. J Pediatrics 2011;159: 720–725
• Sweet DG et al. European guidelines on the management of respiratory distress syndrome -2019 Update. Neonatology 2019 Jun; 115(4): 432–450.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022347611005117 - item1#item1

Vedlegg: Blodtrykk hos premature første levedøgn

Table 2

Table 1