Personalet ved anestesiavdelingen, kirurgiske avdelinger og operasjonsavdelingen har et relativt lite volum av små nyfødte. Nyfødt Intensiv (NI) sitt personale må derfor i noe større grad enn det som ellers er vanlig engasjere seg både pre-, per- og postoperativt. Vurdering av operasjonsindikasjon og preoperativ vurdering gjøres i fellesskap av barnelege, anestesilege og kirurg.

Hvor skal barnet opereres?

Hvis barmet er transportabel vil det bli overflyttet til Trondheim/Oslo for nyfødtkirurgiske inngrep.
Hos barn som ikke er transportable har vi etablert gode rutiner for at operasjoner kan gjennomføres på NI. Det har fungert godt samarbeidsmessig/teknisk. Før slike operasjoner skal barnelege og kirurg/anestesilege alltid diskutere valg av sted for operasjon og komme til enighet om dette. Det er klare fordeler ved å unngå transport av kritisk syke nyfødte og dette taler ofte i favør av å operere barnet på NI. Se eller prosedyre i kursiv under.

Laserbehandling for ROP gjøres rutinemessig på NI, uten behov for assistanse av anestesiavdelingen.
Vi bruker da på rom 556 pga behov for mørklegging.

Operative inngrep på høyrisikopasienter ved nyfødt intensiv – perioperativ prosedyre

Denne prosedyren gjelder for planlagte og øhj operasjoner på høyrisikopasienter som for eksempel ekstremt premature, pasienter med alvorlig BPD. Indikasjonen for det operative inngrepet, risikovurdering og informasjon til pårørende skal alltid dokumenteres i journal. Overlege på NI har ansvar for dette.

I den grad det er mulig utfra kirurgiske vurderinger utføres inngrepet på NI, se over.
Dette er etablert praksis i dag for duktus-lukkinger og laparatomier.

Ved planlagte inngrep innkaller ansvarlig overlege på NI til et møte mellom anestesilege, kirurg, nyfødtmedisiner og neonatalsykepleier for å gjennomgå pasienten og planlegge inngrepet og narkosen. Dette skal skje senest dagen før ved planlagte inngrep eller så raskt som mulig i øhj situasjoner. Det må være kontinuitet av personell i forhold til planlegging og gjennomføring av inngrepet og narkosen. Ved bruk av Dräger respirator skal alltid kompetent neonatolog være tilstede under hele operasjonen og har ansvar for ventilasjonen. Ellers avtales dette konkret i hvert enkelt tilfelle. 

Foreldrene informeres fortrinnsvis av neonatolog, anestesilege og operatør i fellesskap.

Ved inngrep som utføres på operasjonsstuen har NI ansvaret for transport av pasienten til og fra operasjonsavdelingen. Pasienten transporteres av neonatalsykepleier(e) og neonatolog. Neonatalsykepleier skal være tilstede under hele operasjonen. Dersom neonatolog ikke er tilstede under hele inngrepet skal han tilkalles (telefon 98103) ved uforutsette problemer. Neonatolog tilkalles alltid minimum 15 minutter før planlagt avslutning av inngrepet og har sammen med neonatalsykepleier ansvaret for transport av pasienten tilbake til NI.

NI har i samarbeid med kirurg ansvaret for den postoperative behandlingen av pasienten på NI.
Gjeldende fra Mars 2011.

Preoperative blodprøver (vurder noe etter behov)
Hb, hvite, tr.cyt, Na, K, SBS, glukose, albumin, blodgruppe og forlik. Forlik er gyldig i 3 mnd.

Faste før narkose (Jfr. UpToDate)

• Klare væsker (vann): 2 timer
• Morsmelk og morsmelkerstatning: 4 timer

Når barnet har startet faste skal det i forkant være lagt inn venflon og det startes et vedlikeholdsdrypp med glukoseinfusjon med elektrolytter.

Preoperative undersøkelser og forberedelser

• Rtg. thorax, BT, temperatur, pulsoxymetri, blodgasser etc.. I denne pasientgruppen vil ofte de fleste adekvate u.s. være gjort som ledd i overvåkning og behandling av sykdom før operativt inngrep er aktuelt.
• Pasienten må være i rimelig væskebalanse og ikke være hypoterm.
• Ventrikkelsonde legges ned.
• Det sikres gode (2) intravenøse veier. En av disse bør ikke ha filter slik at den kan brukes akutt til blodprodukter ved behov.
• Hvis mulig også arteriekran.
• Kateter til urinblæren overveies.
• Det bestilles blod og forlik. (ved blødningsfare: SAGM + evt. ferskt frosset plasma)

Ved operasjoner som gjøres på NI er det viktig at følgende klargjøres

• Vurder hensiktsmessig flytting/plassering av andre barn.
• Rydd bort overflødig utstyr og ring inn vask av gulv.
• Sjekk overvåkningsutstyr og fyll opp forbruksmateriell.
• Bytt til ny kuvøse med varmemadrass (oppstart ca 38 grader). Bruk minst mulig tøy mellom barnet og madrassen.
• Følg temp til barnet kontinuerlig med rektalmåler.
• Avklar roller for å sikre godt tverrfaglig samarbeid.
• Husk plakat på døren som viser at det er stengt.

Hvis barnet skal opereres på operasjonsstua tas følgende utstyr med

NB! UTSTYRET MÅ TESTES PÅ FORHÅND.

1. Spebarnstetoskop
2. Laryngoskop
3. Trakealtuber i riktig str.
4. Bag med maske som passer barnet. Prøves på forhånd.
5. Temperaturmåler for rectaltemperatur.
6. BT-apparat med mansjett i riktig str. (invasiv eller non-invasivt utstyr)
7. Transcutanmåler for tcpO2 og tcpCO2 .
8. Pulsoksymeter.
9. Respirator (innstilles på forhånd)

Overflytning til operasjonsavd.

Barnet fraktes i mottaksbord/Giraffekuvøse med transportmodul. Husk at transportmodulen må også settes i strøm. Bruk overvåkning under overflytting.
Dersom barnet ikke er respiratoravhengig før overflyttingen, er det best å vente med intuberingen til man er på operasjonsavd. NB! Ta med tube fra Nyfødt Intensiv.

Før oppstart operasjon: Kontroller alle i.v. tilganger og ventrikkelsonden

Overvåkningsappatur kobles til pas.
(elektrode, BT-mansjett, pulsoxymeter, rektal tempmålere, tc-måler, timediuresemåler)

Viktige forhold under operasjonen

1. Premature blir fort hypoterme i for lav omgivelsestemperatur.
2. Det tilstrebes: Rektaltemperatur 36,5-37 0 C
3. Varmekilde med varm luft i madrass på operasjonsbordet
4. Barnet tildekkes snarest!
5. Væskebalansen ivaretas i samarbeid med anestesilege: 15-20 % av kroppsvekt/døgn tilsvarer 6-8 ml/kg/time. Beregn ca 20 ml/kg/time i tredjeromstap (isotone løsninger/plasma/blod), kan være behov for mer.

Barneavdelingens rolle peroperativt:

1. Vi stiller med lege og erfaren sykepleier.
2. De passer apparaturen, observerer pasienten og assisterer anestesipersonalet. Avklar roller!
3. Dette er et tverrfaglig samarbeid!
4. Om det ikke føres anestesiskjema under operasjone skal nyfødtspl. føre eget akuttskjema.

Postoperativ oppfølging; viktige momenter:

1. Legg barnet tilbake i varm kuvøse
2. Tilbakeflytting til Nyfødt Intensiv. etter samme prinsipp som til operasjonstua.
3. Fortsett intensiv overvåkning og behandling, trapp denne ned så fort som mulig.
4. Vær spesielt oppmerksom på væskebalansen og smertebehandling.

Generelle betraktninger

Respirasjon:
Små respirasjonsreserver (bløt thorax, svak muskulatur). Ofte postoperativt reversering til mer primitivt pustemønster med periodisk respirasjon og apnetendens opp til 3-4 dager. Fare for snikende respirasjonssvikt første døgn. Vanligvis elektiv respiratorbehandling i minst 12-24 timer etter thorakotomier og store abdominaloperasjoner.

Sirkulasjon:
Hypoperfusjon (blodtap, væsketap, lav cardiac output):

• Perifer vasokonstr. (blekhet, kjølig perifert, takycardi).
• Hypotensjon (sent funn; da gjerne deficit på 30 ml/kg)

Tiltak: Blod, plasma og/eller albumin fortynnet til (40 mg/ml): 10 + evt. 10 ml/kg (eventuelt mer).
Obs. resp.svikt, hypoksi, hypoglykemi!

Termoregulering:
Obs normal rektaltemperatur og varm perifert. Kalde ekstremiteter betyr hypoperfusjon eller utilstrekkelig varmetilskudd selv om rektaltemperatur er tilnærmet normal.

Smerte:
Paracetamol alltid som grunnbehandling, gi ladningsdose preoperativt.

Morfin, fortrinnsvis som kontinuerlig infusjon, ved behov. Se egen prosedyre, kap. 18.1.

Væske:

• Basisbehov som tidligere. Tap i fistler, aspirat og evt. abnorme tap urin/avføring.
  Evt. økt tap/behov etter abdominal kirurgi (ofte 2 ggr basisbehov + proteinbehov).
• Vurdering: Klinisk hydreringsstatus.
• Postoperativt og senere daglig vekt om mulig.
• Urin volum: >= 1 ml/kg/t (0,5 ml/kg/t akseptabelt første par dagene hvis godt sirkulert). Hb, (Hct) - gjerne flere ganger 1. døgn.
• Na, K, SBS, (urinstoff), (albumin), (Ca), (glukose) 1-2 ganger pr 24 timer.
• Rtg thorax postop. og 4-6 timer etter thorakotomier (luft, væske, blod, atelektase).