Bakgrunn

• Intubering er smertefullt for barnet
• Et urolig barn som gjør motstand er vanskelig å intubere

Førstevalg: Atropin, fentanyl og suxametonium (administrert i denne rekkefølgen)

Mulige alternativer

• Fentanyl og thiopental: Ved større barn + stabilt blodtrykk
• Propofol 1–2 mg/kg (kan være aktuelt ved MIST)

Antikolinergikum

• Atropin 1 mg/ml = 1000 mikrogram/ml. Fortynnes med 0.9 % NaCl til 100 mikrogram/ml. Dosering: 10 mikrogram/kg = 0.1 ml/kg gis som bolus. Forebygger bradykardi ved samtidig bruk av suxametonium. Gis ikke ved bruk av annen muskelrelaksans. Kan gjentas ved bradykardi.

Smertestillende/sedasjon:

• Fentanyl 50 mikrogram/ml. Fortynnes med NaCl 9 mg/ml til styrke 5 mikrogram/ml. Dosering: 3–5 mikrogram/kg = 0,6–1,0 ml/kg. Gis langsomt over minst 3–5 minutter.

Muskelrelaksans

• Suksametonium (Curacit^®) 10 mg/ml. Dosering: 1,5–2 mg/kg = 0,15–0,2 ml/kg gis som bolus. Laveste dose til premature < 28 uker, ellers 2 mg/kg. Dosen kan gjentas
• Cisatrakurium (Nimbex^®) 1 mg/ml Dosering: 150 mikrogram/kg gis ila 10 sekunder. Anslagstid 2 minutter. Barnet vil være relaksert i ca 55 minutter. Kan også gis som infusjon 100 mikrogram/kg/t som justeres avhengig av effekt.

Sedasjon

Thiopental (Penthotal). Fortynnes med 0.9 % NaCl til 10 mg/ml
Dosering: Start med 2 mg/kg = 0,2 ml/kg. Hvis ikke tilstrekkelig effekt suppleres sakte med ytterligere 1 mg/kg av gangen inntil barnet sovner (maks 6 mg/kg).

Anmerkning til aktuelle medikamenter

Fentanyl: Doser på 3–5 mikrogram/kg gir adekvat analgesi ved intubasjon. Gir også en viss sedasjon. Gir lite blodtrykkspåvirkning. Ved for rask infusjon kan barnet få en ”stiv” thorax og bli vanskelig å ventilere. Fentanyl skal derfor alltid gis langsomt over minst 3–5 minutter og må derfor også fortynnes for at det skal kunne gis langsomt. Vi gir vanligvis 5 mikrogram/kg, men kan gi noe lavere dose (3 mikrogram/kg) hvis vi f.eks kombinerer med et sedativum som thiopental eller midazolam.

Suksametonium: Depolariserende hurtigvirkende muskelrelaksans. Paralyse inntrer etter 10–60 sek og varer i ca 3–5 min. Kan gi alvorlig bradykardi hvis man ikke gir atropin først. Hvis pasienten blir bradykard på tross av at atropin er gitt kan atropin dosen gjentas. Kan også gi hyperkalemi; forsiktighet hos pasienter med hyperkalemi. Den muskelrelakserende effekten kan potenseres av aminoglykosider. Hos pasienter med lav serumkonsentrasjon av pseudokolinesterase kan virkningen bli betydelig forlenget.

Atropin: Gis som profylakse mot ev, intubasjonsutløst bradykardi, spesielt viktig ved bruk av suxametonium som kan gi bradykardi. Atropin kan gi seigt sekret i luftveiene og takykardi. Gis ikke rutinemessig ved bruk av Nimbex.

Thiopental: Rent sedativum. Kan gi hypotensjon. Vi foretrekker derfor kombinasjon med fentanyl (og ikke morfin), da fentanyl ikke gir blodtrykkfall. Brukes ikke til «hjertebarn» pga fare for BT-fall.

Propofol – ønske om beskrivelse

Intubasjon av «hjertebarn»

Disse barna er svært følsomme for sirkulatorisk kollaps og man må være forberedt deretter.
Ha flere sprøyter med opptrukket volum (10 ml/kg med NaCl) klart samt adrenalin 0.1 mg/ml fortynnet til 0.01 mg/ml.
Svært viktig med ro under innledning og prosedyre.
Medikamenter: Fentanyl (4 mikrogram/kg – gis langsomt) + suxametonium eller cisatrakurium. Midazolam har kardiodepressiv effekt og bør begrenses.
Ev. Ketamin 1–2 mg/kg i trenede hender (anestesi)
Dersom barnet viser kliniske tegn til sviktende systemsirkulasjon og/eller blir bradykard – gi volum samt små doser adrenalin.

Referanser for 3.11–3.12

• Wylie JP. Neonatal endotracheal intubation. Arch Dis Child EducPract Ed 2008; 93: 44–9.
• Kempley S. Neonatal endotracheal intubation: the 7-8-9 rule. Arch Dis ChildEd Pract. 2009;94;29. Stiller spørsmåltegn med ”7-8-9 reglen” hos de minste premature
• Lemyre B et al. Atropine, fentanyl and succinylcholine for non-urgent intubations in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; 94: F439-42. Omandler et regime som tilsvarer vårt første valg.
• Kamlin O, et al. A randomized trial of stylets for intubating newborn infants. Pediatrics 2013; 11: e198-205.
• Ozawa Y, et al. Premedication with neuromuscular blockade and sedation during neonatal intubation is associated with fewer adverse events. J Perinatol 2019; 39:848-56 Sterke holdepunkter for at bruk av muskelrelaksans gir større suksessrate ved intubasjon