Indikasjoner

• Behov for langvarig parenteral ernæring 
• Langvarig intravenøs antibiotikabehandling
• Behov for sentralvenøs tilgang ved bruk av vasopressor/hyperosmolar væske

Alternative «long line» produkter

Hos nyfødte brukes ofte tykkelse på 28G (1Fr) eller 24G (2Fr). Det finnes ulike kateter fra ulike produsenter, et eller to lumen og i ulike lengder. Her nevnes eksempler på noen tilgjengelige og mye brukte kateter.

• Premicath^® polyuretan kateter (28 G = 1Fr) med (eller uten) tynn guidewire. Tres gjennom gul 24G venflon vedlagt i pakken eller en splittnål. Tåler høyere trykk enn silikonkateter.
• Nutriline^® polyuretan kateter (24G = 2Fr). Tres gjennom venflon vedlagt i pakke eller en splittnål.
• Epicutaneo-Cava^® silikon kateter (24G = 2 Fr). Tres gjennom medfølgende butterfly-nål.

Per 2023 er det ingen klar evidens som tilsier at det er mindre infeksjoner ved bruk av «antibiotika coated» kateter

Forberedelse

Ved usikkerhet på prosedyren -se denne videoen: PICC Placement in the Neonate | NEJM
Lokaliser en egnet vene å stikke på. Følgende vener er mest aktuelle:

• Vena basilica (ulnart i albuen eller lenger ned på underarmen). Denne venen kan ofte være noe mindre enn V. cephalica, og dermed vanskeligere å komme inn i. Den har imidlertid et gunstig forløp i armen. Innstikk fra høyre side gjør at kateter går direkte mot sentrale vener og kan være en fordel.
• Vena cephalica (radialt i albuen). Denne venen er ofte større enn V. basilica ved innstikkstedet, men det kan være vanskeligere å føre kateteret helt opp, fordi venen vanligvis kommer i en vinkel inn på V. axillaris. Hvis man opplever at kateteret møter motstand i nivå med skulderen anbefales det å vri pasientens hode mot samme side og bøye haken ned.
• Vena saphena magna (ankel, legg, lår). Studier tilsier at suksessraten (= kateterspiss i ønsket posisjon) er høyere ved innleggelse fra underekstremitet.
• Vena temporalis. Noen ganger kan dette være den eneste/beste tilgangen for en long line, men det kan være vanskeligere å fiksere kateteret ved denne lokalisasjon.

Planlegg hvor langt inn kateteret skal legges 

• Mål avstand fra planlagt innstikkssted til jugulum/øverst på sternum (ved stikk fra armer/ hodet) eller processus xiphoideus/diafragma (ved stikk fra underekstremitet)
• Optimalt skal kateterspissen ligge i V. cava superior/inferior (ikke i høyre atrium), men kan også brukes hvis den ligger i en stor vene inn mot V. cava superior/inferior.

Les bruksanvisning nøye før du starter!

• Steril oppdekking. Alle katetre inklusive koblinger og treveiskraner må behandles sterilt.
• Nødvendig utstyr:
  • Munnbind, hette (til alle i «feltet»)
  • Steril frakk, sterile hansker (til den som legger inn kateteret) og ev. medhjelper
  • Kateter og tilhørende nål
  • Tilbakeslagsventil og/eller treveiskran, samt ev. filtre (avtal med sykepleier)
  • Desinfeksjon av hud og ev. ferdig vaskesett 
  • 9 mg/ml NaCl til å fylle kateter og koblinger
  • Staseslange: Gummistrikk (klippes og legges i klorheksidin) eller stor steril kompress som snurres i diagonal retning
  • Steril duk
  • Sterile kompresser (2 pakker 5x5cm og 1 pakke 10x10cm)
  • Sprøyter til saltvann
  • Steril saks 
  • Krum irispinsett
  • SteriStrips^®, venflonplaster («bamseplaster») eller annet fikseringsplaster

Fremgangsmåte ved innlegging av long-line

• Grundig huddesinfeksjon! (se egen prosedyre)
• Treveiskran etc etter ønske (avtal med sykepleier) kobles til kateteret og alt fylles med NaCl 9 mg/ml.
• Varm opp ekstremiteten før du starter (blir ofte veldig kald etter spritvask)
• Sørg for god stase, så venen har optimal kaliber
• Når nålen ligger inni venen siver det vanligvis blod ut av butterfly-nålen (Epicutaneo^®) eller venflonen (Premicath^®) og du kan føre kateteret gjennom denne.
• Bruk pinsett til å føre kateteret gradvis inn. Hvis det stopper opp, kan en medhjelper massere på ekstremiteten omkring der kateterspissen antas å ligge, i retning mot hjertet.
• Når kateteret er ført opp antall planlagte cm (jfr. måling før prosedyren). Fikser kateter med SteriStrips^® ved innstikksted, men slik at innstikksted fortsatt er synlig. Posisjonen kan bekreftes med ultralyd eller rtg thorax og/eller abdomen før endelig fiksering.
• Trekk ut mandrengen 
• Aspirering fra kateteret er omdiskutert.
  • Noen fraråder aspirering fordi kateteret kan tilstoppes (gjelder tynne katetre)
  • Andre hevder man bør få bekreftet backflow for å akseptere posisjonen
  • Dersom man velger å aspirere er det viktig å skylle godt med 9 mg/ml NaCl etterpå
• Skyll kateter med 10 ml sprøyte 0,2 ml (oftest litt tungt pga mostand i tynt kateter)
• Fikser kateteret med SteriStrips^® ved innstikkstedet, men la selve innstikkstedet være synlig. Dersom mye av kateteret ligger ute, kveiles det opp i en spiral (uten å krysse seg selv) og festes til huden med SteriStrips^®. Kateter dekkes deretter med steril transparent plaster.
• Koblingspunktet (blått eller rosa) mellom kateteret og slangen er sårbart for perforasjon, og må fikseres stabilt mot kroppen, med en kompressbit mellom for å unngå trykksår.
• Koblingspunkt (rosa) på Premicath må også fikseres godt med SteriStrips^® eller lignende for å unngå dislosering og at kateteret sklir ut.

Kontroller kateterposisjon med røntgen (hvis ikke allerede utført under den sterile prosedyren).

• Kateteret er røntgentett, men hvis man ikke ser spissen kan man sette ca 0,2 ml Omnipaque (240 mg/ml) rett før bildet tas.
• Anbefalt avstand fra høyre atrium til kateterspissen er omtrent 2 cm for fullbårne og omtrent 1 cm for premature (mer perifer posisjon kan aksepteres, så lenge spissen er i en stor vene). Veiledende kan følgende benyttes for god kateterplassering 
  • V. cava superior: Helst over Th4
  • V. cava inferior: Helst under Th9 og skal ligge til høyre for columna 
• Kateterspiss på skallebasis (mulig ved innstikk fra V. temporalis) er uakseptabelt, den kan da befinne seg intraspinalt.
• Ved anleggelse fra underekstremitet kan kateteret, spesielt fra venstre side, ved en feil gå inn i en lumbalvene. Ved tvil om plassering f.eks ved lavtliggende plassering, eller tegn på at den krøller seg, bør man også ta sidebilde for å sjekke posisjon.

Bruk

• Skru opp trykkgrensen på sprøytepumpene til 100 mm Hg. Det er normalt med stor motstand i så tynne katetre. Trykkgrensen kan økes ytterligere opp til 300–500 mm Hg ved bruk av polyuretan kateter. Ved høye trykk må man være obs på risiko for ekstravasering, spesielt ved bruk av silikonkateter eller ved suboptimal posisjon (spiss ikke sentralt).
• Long line har ”ubegrenset” varighet hvis det ikke oppstår komplikasjoner som infeksjon eller sirkulasjonsforstyrrelser.
• Kan brukes til alle typer væsker, men ikke blodtransfusjon (SAG) og helst ikke trombocytt transfusjoner. Hvis vanskelig å anlegge venflon kan dog trombocytt-transfusjon over 30–45 min gis i long line og det skylles godt etterpå (Moore 2023).
• Alle long line skal ha kontinuerlig infusjon for å unngå at de går tett. Minimum infusjonsrate er litt ulik på norske nyfødtavdelinger, med rater fra 0,2 ml/kg/t til 0,5–1 ml/t. Ved lav infusjonsrate bør man tilsette heparin i infusjonen. Maksimum infusjonsrate er avhengig lumen og oftest 30 ml/t på 1Fr kateter. Det er imidlertid ofte vanskelig å øke raten til over (10–) 15 ml/t, og man må da ev. heve trykkgrensen på infusjonspumpen.

Mulige komplikasjoner

• Kateterinfeksjon
• Blødning ved innstikkstedet (hvis vanskelig å stoppe – vurder bruk av hemostatisk produkt, f.eks. Surgicel^® eller tilsvarende)
• Trombose (obs hevelse av ekstremitet)
• Ekstravasal infusjon
  • Hjertetamponade 
  • Pneumothorax
  • Intraspinal infusjon
  • Subcutant
• Endokarditt eller annen infeksjon
• Luftemboli

Referanser

• National Health Service, Greater Glasgow and Clyde Guidelines.
  https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/peripherally-inserted-central-catheters-picc-lines-neonatology-guideline/
• NHS FORTH VALLEY-Peripherally inserted central catheters (PICC Lines). 22.03.12.
  (http://www.nhsforthvalley.com/__documents/qi/ce_guideline_wcdneonatal/picc-line.pdf)
• Central Line Care - PICC insertion in the neonate 
  (https://starship.org.nz/guidelines/central-line-care-picc-insertion-in-the-neonate/)
• Peripherally Inserted Central Catheters. Royal Prince Alfred Hospital 2009.
  (https://www.slhd.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/docs/cvl.pdf)
• Chin L, et al. Parenteral nutrition solution in cerebrospinal fluid of a neonate: complication from a malpositioned central venous catheter. BMJ Case Reports 2021;14: e246970.
• Gavelli V, et al. Peripherally inserted central catheters in extremely preterm infants: Placement success rates and complications. Acta Paediatr. 2022; 111: 554-6. 
• Gilbert R, et al. Antimicrobial-impregnated central venous catheters for prevention of neonatal bloodstream infection (PREVAIL): an open-label, parallel-group, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet Child Adolesc Health 2019; 3: 381-90.
• Moore CM, et al.   Safety and feasibility of platelet transfusion through long catheters in the neonatal intensive care unit: an in vitro study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2023; 0: F1–F4.

Info om kateter fra Vygon:
https://vygon.co.uk/wp-content/uploads/2019/01/NeonatalPaediatric-V1.pdf

Tidligere versjoner:

Publisert 2021: Claus Klingenberg og Solveig Marianne Nordhov