Bakgrunn og klinikk

Varicella zoster virus kan gi alvorlig sykdom hos foster og nyfødte.

Behandling og oppfølging; aktuelle situasjoner

Vannkoppeutbrudd i svangerskapet og inntil siste svangerskapsmåned

De aller fleste (> 90–95 %) kvinner som blir gravide har hatt vannkopper, selv om de ikke alltid husker det selv. Kvinner fra tropiske/subtropiske områder er oftere seronegative. Ved vannkoppeutbrudd i svangerskapet er det av noen angitt lett økt abortrisiko, andre hevder at det ikke er økt risiko.

Hvis en seronegativ gravid kvinne blir smittet med vannkopper før 28. svangerskapsuke angis det at ca 0.4 (0.1–2.4) % av fostrene utvikler kongenitt varicella syndrom kjennetegnet av i) ekstremitets-atrofi, ii) hudsymptomer (aplasia cutis, Z-formede arr, etc) og iii) CNS-skade inkl. medulla og øyeskader/mikroftalmi, mental retardasjon etc. Dette kan være svært alvorlig, se referanser for utfyllende informasjon. Det er ingen data som kan si sikkert om antiviral behandling av kongenitt varicella syndrom har noen nytte etter fødsel med tanke på å unngå ytterligere forverrelse.  Hvis man har inntrykk av kliniske tegn på en pågående infeksjon (f.eks oppbluss av nye vesikler etc.) kan det være aktuelt å gi aciklovir iv ved kongenitt varicella syndrom etter fødsel (på tross av smitte for mange måneder siden). Varighet av slik behandling må individualiseres ut i fra klinikk og ev. prøver fra utslett/vesikler som skulle vise tegn på pågående infeksjon.

Hvis en kvinne vet at hun er seronegativ/ikke har hatt vannkopper og hun blir eksponert for vannkoppesmitte i svangerskapet må man vurdere VZIG behandling, som i så fall bør gis så snart som mulig, men kan gis inntil 10 dager etter eksponering.

En gravid kvinne som utvikler klinisk symptomer på vannkopper etter uke 12–20 bør behandles i 7 dager med med aciklovir 800 mg x 4–5 eller valaciklovir 1000 mg x 3 for å redusere risiko for alvorlig sykdom hos kvinnen i svangerskapet. Ved alvorlig vannkoppesykdom hos gravid kvinne må man vurdere innleggelse og intravenøs aciklovir. Antiviral behandling før uke 20 må vurderes opp mot mulighet for føtal toksisitet av aciklovir, men slik antiviral behandling anbefales i INFPREG (se 4.10 Medfødte ervervede infeksjoner generelt). Det er videre lite data som tyder på at aciklovir er teratogent, se referanse fra RCOG.

Vannkoppeutbrudd hos mor 7–28 dager før fødsel

Kvinnen bør behandles med aciklovir/valaciklovir, men det eliminerer ikke risiko for smitte til barnet. Ved vannkopper er en person smittsom fra ca 2 dager før og til 5–7 dager etter utbrudd av vesikler/utslett. Hvis vesiklene er tørket inn, noe som vanligvis skjer innen 5–7 dager, er mor ikke lenger smittsom. Ved utbrudd hos mor 1–4 uker før fødsel vil barnet motta antistoffer fra mor og det er derfor liten risiko for alvorlig vannkoppesykdom hos barnet etter fødsel. Dog vil kanskje inntil 25 % av barna bli født med vesikler eller utvikle vesikler de første 5 dager etter fødsel.

• Til tross for at det er god prognose for barnet hvis det utvikler vannkopper før 5 dagers alder anbefales det at man starter med aciklovir IV hvis barnet har tegn på vannkopper (synlige vesikler) med ev. overgang til peroral behandling etter noen dager. Se under.

Siden det nyfødte barnet kan være smittsom etter fødsel bør mor og barn overføres direkte fra Fødeavdelingen til Infeksjonsavdeling (luftsmitteisolat) noen timer etter forløsning, og isoleres videre der frem til hjemreise. Mor kan amme. Årsak til isolasjon er at man vil unngå ev. smitte fra barnet til andre nyfødte på Barselavdelingen.

Seronegativ mor eksponert for vannkoppesmitte 7–21 dager før innleggelse fødeavdeling, men uten tegn på aktivt vannkoppeutbrudd ved innleggelse fødeavdeling

Mor og barn bør isoleres på enerom på føde-barselavdelingen da hun ev. kan utvikle en smittsom vannkoppeinfeksjon mens hun er innlagt (basert på inkubasjonsstid fra 7–21 dager). Hvis hun utvikler vannkopper første uke etter fødsel håndteres det i forhold til mor-barn som beskrevet under.

Grundig informasjon til foreldrene om at de skal ta kontakt hvis barnet får tegn på vannkopper før 14 dagers alder.

Vannkoppeutbrudd hos mor fra 7 dager før fødsel til 7 dager etter fødsel

Dette er det farligste tidspunkt for perinatal varicellainfeksjon, spesielt ved utbrudd hos mor mindre enn 5 døgn før fødsel og første 2 dager etter fødsel. Barnet kan da ha fått viremi via placenta, men ikke antistoffer mot viruset.

• Hvis det er behov for innleggelse av mor før hun går i fødsel skal hun ligge på Infeksjonsavdeling (luftsmitteisolat) inntil hun går i fødsel. Deretter overflytting til Fødeavdeling.
• Mor bør behandles med valaciklovir/aciklovir, som kan redusere noe grad av smittsomhet.
• Barnet gis Varizella-Zoster hyperimmunglobulin-VZIG (Varizig^®) etter fødsel. Dosering: 125 E ved vekt ≥ 2 kg og 62.5 E ved vekt < 2 kg. Varizig^® skaffes fra Folkehelseintituttet. VZIG gis IM snarest mulig etter fødsel. Hvis man ikke har VZIG gis IVIG (Kiovig^®) 0.5 g/kg IV.
• Mor og barn overføres direkte fra Fødeavdelingen til Infeksjonsavdeling (luftsmitteisolat) noen timer etter forløsning, og isoleres videre der frem til hjemreise.
• Følg nøye med om barnet utvikler vannkopper (undersøkes daglig av barnelege), dog relativt liten risiko hvis VZIG er gitt.
• Hvis barnet utvikler vannkopper gis aciklovir IV. Man kan også vurdere profylaktisk behandling med aciklovir IV der det er ekstra høy risiko (utbrudd ≤ 4 dager før fødsel), svært syk mor (med antagelig høy viremi), dersom mor ikke har fått valaciklovir/aciklovir etc. Det er imildertid ikke dokumentert nytte av en profylaktisk tilnærming med aciklovir i tillegg til VZIG/IVIG.
• Mor kan amme og barnet kan være hos mor. NB: I UpToDate (USA) anbefales det at mor og barn skal isoleres fra hverandre. Dette anbefales ikke i UK eller Australia, og siden det er overføring av viremi (og ikke postnatal smitte) man er mest bekymret for synes det ikke logisk å anbefale at mor-barn skilles. Hvis mor har utbrudd av vesikler ved brystet bør barnet ikke amme direkte fra der det er vesikler.

Behandling av vannkopper hos et nyfødt barn med vesikler/utbrudd først 2 leveuker

Vannkopper hos nyfødte kan ha alt fra et mildt forløp med et fåtall vesikler til et alvorlig forløp med affeksjon av lunge, lever og CNS.
Start behandling med aciklovir (Zovirax^®) 10 mg/kg x 3 (IV over 1 time) og gi dette i 10 dager ved symptomer på alvorlig vannkoppeinfeksjon hos nyfødte. Som nevnt er det potensielt mer alvorlig hvis barnet utvikler vannkopper fra 5–14 dagers alder, da barnet ikke har fått antistoffer fra mor.

Hvis barnet er lite påvirket og i god allmenntilstand kan man vurdere å korte ned total behandlingstid til 7 dager. Det kan også være aktuelt å gå over til peroral behandling med aciklovir 20 mg/kg x 4 hvis det er et mildt forløp.

Det kan også være aktuelt å gi aciklovir hvis barnet får utbrudd av vannkopper mellom 2 og 4 ukers alder, dette vurderes ut fra helhetsbildet. Generelt er det raskt avtagende risiko for alvorlige komplikasjoner av vannkopper de første ukene etter fødsel. NB hvis det er gitt VZIG eller IVIG kan inkubasjonstiden på vannkopper øke til 28 dager. Foreldrene informeres om dette

Vannkoppeutbrudd på Nyfødt Intensiv.

• Ved smitte på avdelingen: Gi VZIG til alle de nyfødte i avdelingen der barnets mor ikke har hatt vannkopper (seronegativ). Ved tvil: ta serumprøve for VZV-antistoffer hos mor og be om hurtiganalyse fra laboratoriet.
• Alle premature < 28 uker: Gi VZIG uavhengig av mors antistoffnivå.

Vannkopper i hjemmemiljø (søsken) i smittsom periode når et nyfødt barn skal reise hjem fra barsel/Nyfødt Intensiv

1. Mor har hatt vannkopper: Ingen tiltak – reise hjem.
2. Mor vet ikke om vannkopper: Hurtiganalyse for varicella serologi av mor.
3. Mor har ikke hatt vannkopper/seronegativ: Gi VZIG til barnet.
4. Barnet er født prematurt før uke 28, og dermed ikke mottatt antistoffer fra mor: Gi VZIG til barnet uansett.

Herpes zoster hos mor

Ingen fare for barnet som har antistoffer fra mor. Ikke VZIG, men samme isolasjonsrutiner.

Referanser

• The congenital varicella syndrome. J Perinatol 2000; 20: 548-54
• Smith CK et al. Varicella in the fetus and newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2009; 14: 209–217
• Varicella-Zoster infection in the newborn. UpToDate, last updated juni 2015
• Varicella-Zoster infection in pregnancy, UpToDate , last updated oktober 2015
• Ernest JM, et al. Frequency of congenital varicella syndrome in a prospective cohort of 347 pregnant women. Obstetrics and Gyencology 2002; 100: 260-4.
• Chickenpox in pregnancy, RCOG Green-top Guideline No. 13, January 2015.
• Heuchman, Isaacs D. The management of varicella-zoster virus exposure and infection in pregnancy and the newborn period. Australasian Subgroup in Paediatric Infectious Diseases of the Australasian Society for Infectious Diseases. Med J Aust. 2001;174:288-92
• INFPREG- Varicella Zoster (Vattkoppor). http://www.medscinet.se/infpreg/healthcareinfoMore.aspx?topic=32#10
  
• https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/varicella-vannkopper-og-herpes-zost/