Bakgrunn

• De fleste barn med hiv-infeksjon har blitt smittet under siste del av svangerskapet, i forbindelse med fødsel eller ved amming.
• Den viktigste risikofaktoren for perinatal smitte er høy maternell serum hiv-konsentrasjon (hiv-RNA >1000 kopier/ml).
• Risikoen for smitte fra mor til barn synker jo lavere virusnivåer kvinnen har under svangerskapet. Ved full virussuppresjon (hiv-RNA <50 kopier/ml) er smitterisiko svært lav. Med forebyggende behandling er smitteraten nå redusert til under 1 %.
• Perinatal hiv-smitte i Norge er svært sjeldent, det er registrert 5 tilfeller siden år 2000.

Symptomer og funn

Barn født av mødre med velbehandlet hiv-infeksjon er vanligvis friske ved fødsel.
Ved alvorlig maternell hiv-sykdom/AIDS er det imidlertid risiko for at barnet er veksthemmet. Vær oppmerksom på at antiretrovirale medikamenter kan gi benmargsdepresjon både hos mor og barn.

Diagnostikk og utredning

• Biokjemiske prøver: Hos barn av mødre med hiv-infeksjon tas samtidig med nyfødtscreeningen rundt 48 timers alder:
  • Hb, hvite m/diff., trombocytter, ALAT, GT (for å utelukke bivirkninger av maternell behandling)
  • Ved høy risiko for smitte (se tabell under): hiv-PCR før hjemreise barsel.
  • Ved lav eller svært lav risiko (se tabell under): hiv-PCR tas etter seponering av behandling (se nedenfor).

Forebygging og behandling

Antiretroviral behandling av mor

For nærmere informasjon henvises det til Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv i Norge, 2024 utarbeidet av Norsk forening for Infeksjonsmedisin.

Følgende hovedprinsipper er sentrale:

• God hiv-behandling i svangerskap og under fødsel forebygger i høy grad perinatal smitte. Alle med hiv-infeksjon skal i dag ha antiretroviral behandling og behandlingen bør starte tidligst mulig i svangerskapet ved nydiagnostisert hiv-infeksjon. Den gravide følges opp med jevnlige kontroller hos infeksjonslege. Mål for behandlingen er full virussuppresjon senest i uke 36, dvs. i god tid før forløsningstidspunkt. Dersom kvinnen først starter antiretroviral behandling i siste trimester kan det ta uker til måneder før hun oppnår full virussuppresjon. 
• Ved dårlig etterlevelse av behandling og/eller kjent resistensproblematikk kan det oppstå en svært utfordrende situasjon da det er få medikamenter tilgjengelige til premature og nyfødte barn. I slike situasjoner må man vurdere å gi DOT til mor, senest i siste trimester og barnelege må kontaktes for planlegging og ev. bestilling av aktuelle medikamenter.
• Forløsningsmetode bør planlegges i god tid og senest ved konsultasjon hos fødselslege rundt uke 36. Både risiko for virusoverføring til barnet og obstetriske faktorer er avgjørende for valget. Se Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv i Norge, 2024 for nærmere informasjon.
• Rådgivning om amming bør skje tidlig i graviditeten.

Håndtering av barnet etter fødsel

Vitamin K
Vitamin K gis først etter noen timer eller i andre levedøgn. Før vitamin K gis skal innstikksstedet vaskes godt med klorheksidin. Peroralt vitamin K er da ikke nødvendig.

Medikamentell posteksposisjonsprofylakse til barnet
Behandlingen startes så raskt som mulig etter fødselen og senest innen 4 timer.

Videre oppfølging av barnet

Maternelle hiv-antistoffer passerer morkaken og kan påvises hos barnet inntil 18–20 måneders alder. Antistoff-målinger er derfor ikke egnet til å utelukke vertikal smitte.

Det finnes to tilgjengelige HIV-PCR-tester

• Hiv-provirus-DNA-PCR: Måler integrerte hiv-sekvenser i pasientens egne mononukleære celler. Analyseres kun ved Mikrobiologisk avdeling, OUS-Ullevål. Analysen krever minimum 300–500 mikroliter usentrifugert EDTA fullblod. Den lavere mengden blod er en fordel, ulempen er at prøven må sendes til OUS.
• Hiv-RNA-PCR: Måler ekstracellulært hiv-RNA. Analysen gjøres på mange laboratorier i Norge. Det kreves 650 mikroliter EDTA-plasma, dvs. 1,5–2 ml fullblod.

Begge testmetodene er svært sensitive og spesifikke fra 2 ukers alder og kan likestilles.
For å utelukke smitte må barnet ha 2 negative hiv-PCR tester tatt etter seponering av behandling med zidovudin.

Blodprøvekontroller hos barn som ikke ammes

• Ved høy risiko for smitte:
  • Hiv-PCR før hjemreise fra barsel
  • Hiv-PCR, hematologi, ASAT, ALAT, GT og kreatinin ved 14 dagers alder
  • Hiv-PCR hhv. 1–2 og 3–4 uker etter seponering av behandling
• Ved lav risiko for smitte: 
  • Hiv-PCR, hematologi, ASAT, ALAT, GT og kreatinin ved 14 dagers alder
  • Hiv-PCR hhv. 1–2 og 3–4 uker etter seponering av behandling
• Ved svært lav risiko:
  • Hiv-PCR hhv. 1–2 og 3–4 uker etter seponering av behandling

Testene kan tas enten på sykehus/hos barnelege eller hos fastlege, forutsatt at det er barnelege som er ansvarlig for oppfølging av prøvesvar.

Kontroll hos lege

I ukompliserte tilfeller er det kun nødvendig med kontroll hos barnelege ved 2 ukers alder. Ved denne kontrollen kan man ta stilling til om barnet oppfyller kriteriene for svært lav risiko for smitte og eventuelt seponere behandlingen.
Foresatte må få grundig informasjon om rutiner for oppfølging før hjemreise fra barselavdelingen.
Ved 2 negative hiv-PCR tester etter seponering av behandling vil de foresatte få skriftlig beskjed om prøvesvar, kontrollene kan avsluttes og helsestasjonen må få beskjed om at barnet eventuelt kan BCG vaksineres.

Amming

I tråd med internasjonale retningslinjer anbefaler vi at kvinner med hiv i Norge ikke ammer. Dersom mor er fullt virussupprimert er imidlertid risikoen for smitte ved amming svært liten, men den er ikke helt utvisket. Det foreligger heller ikke studier om langtidseffektene hos barn ved eksponering for hiv medikamenter via brystmelk. Dette er hovedårsakene til at en fortsatt anbefaler å unngå amming i land der morsmelkerstatning er trygt og tilgjengelig. Tiltak for å hemme melkeproduksjon planlegges før fødsel hos fødselslege.
Helse og omsorgsdepartementet har vedtatt at gravide hiv-positive har rett til gratis morsmelkerstatning og nødvendig utstyr (10 flasker og smokker) i barnets første leveår (smittevernloven § 6–1). Iverksetting av tiltaket er kommunens ansvar og den gravide må informeres om denne rettigheten av jordmor og/eller fastlege. Det er opp til hver enkelt kommune å bestemme hvordan de vil håndtere dette. Det er viktig å planlegge i god tid, slik at erstatning og utstyr er tilgjengelig ved fødsel.

Kvinner kan av ulike personlige, sosiale og kulturelle årsaker likevel ønske å amme. I tråd med de samme internasjonale retningslinjer anbefaler vi at hun støttes i det valget dersom hun har vært fullt virussupprimert over tid og har vist god etterlevelse av egen behandling. En bør tidlig i graviditeten ha samtale med kvinnen der en kartlegger hennes ønsker, informerer om risiko for smitte og behov for tettere oppfølging av mor og barn i ammeperioden, som beskrevet under. Dersom barnet fødes prematurt frarådes amming.

Varigheten av behandling med zidovudin avhenger av risiko for smitte og er uavhengig av om barnet ammes eller ikke. Ved svært lav risiko for smitte anbefales behandling i 2 uker, som anført i tabell ovenfor, også i tilfeller der mor velger å amme.

Risikoen for smitte ved amming øker ved

• Ikke supprimert hiv-RNA hos mor
• Varigheten av ammingen
• Brystinfeksjoner
• Mage-tarm infeksjoner hos barnet
• Delamming (dvs. morsmelk og morsmelkerstatning), spesielt hos barn <2 md.

Oppfølging av mor og barn som ammes

1. Månedlig hiv-PCR test av mor og barn. Oppfølgingen av mor må avtales spesifikt med infeksjonsmedisiner/fastlege, og barnelege må be om å få svar på prøver fra mor.
2. Fullamming så kort som mulig, maksimalt 6 måneder, deretter relativt rask overgang til morsmelkerstatning før oppstart av fast føde.
3. Blandet ernæring bør unngås, spesielt hos barn <2 måneder. Ved etablering av amming kan morsmelkerstatning ev. gis som kortvarig tillegg.
4. Amming bør avsluttes dersom barnet har symptomer på gastroenteritt.
5. Amming pauses dersom mor har gastroenteritt eller mastitt, det vurderes i hvert enkelt tilfelle om ammingen kan gjenopptas ved full symptomfrihet. Man kan gi morsmelkerstatning eller nedfrosset brystmelk fra før symptomsymptomdebut i mellomtiden.
6. Barnet bør testes (hiv-PCR test) henholdsvis 4 og 8 uker etter at ammingen er avsluttet.

Referanser og litteratur

• European AIDS Clinical society Guidelines. https://eacs.sanfordguide.com/paediatric-hiv-treatment/eacs-general-principles-of-postnatal-prophylaxis-and-infant-feeding
• British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018 (2020 third interim update). https://www.bhiva.org/file/5f1aab1ab9aba/BHIVA-Pregnancy-guidelines-2020-3rd-interim-update.pdf
• Infant Feeding for Individuals with HIV in the United States. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/infant-feeding-individuals-hiv-united-states?view=full
• Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av HIV i Norge 2024. https://www.legeforeningen.no/contentassets/8a16db47c34548098b9e31289cb1a822/hiv-retningslinjer-2024.pdf
• Recommendations for the use of antiretroviral drugs during pregnancy and interventions to reduce perinatal HIV/Management of Infants Born to People with HIV Infection/ Antiretroviral Management of Newborns with Perinatal HIV Exposure or HIV Infection. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/management-infants-arv-hiv-exposure-infection
• HIV. InfPreg. Svenske retningslinjer. https://www.medscinet.se/infpreg/healthcareinfoMore.aspx?topic=20

Tidligere versjoner

2006: Henrik Døllner
Revidert versjon 2009: Henrik Døllner, Astrid Rojahn, Claus Klingenberg
Revidert versjon 2017: Astrid Rojahn, Henrik Døllner, Claus Klingenberg
Revidert versjon 2020: Astrid Rojahn, Henrik Døllner, Claus Klingenberg